姜妤 劉燕菊 丁紅

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科（廣州510515）

體溫恒定是保證機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件，而體溫異常可引起代謝功能紊亂甚至危及生命［1］。近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）在外科中的應(yīng)用與推行［2-4］，ERAS 中的一項(xiàng)重要內(nèi)容—圍術(shù)期低體溫的防治也越來(lái)越受到重視［5］。麻醉恢復(fù)室，又稱(chēng)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（post-anesthesiacareunit，PACU），是圍術(shù)期重要的一環(huán)，是對(duì)手術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)、促進(jìn)麻醉后蘇醒與早期恢復(fù)、對(duì)麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行觀察、發(fā)現(xiàn)和治療的場(chǎng)所，是從手術(shù)室到病房的重要過(guò)渡環(huán)節(jié)［6］。在此環(huán)節(jié)，盡早地改善低體溫狀況，可減少術(shù)后出血與感染、蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生，并能提升患者舒適感。目前，關(guān)于手術(shù)過(guò)程中的體溫保護(hù)措施研究已很多［7-10］，但如何正確落實(shí)措施于多個(gè)環(huán)節(jié)以及在PACU 有效提高圍術(shù)期體溫尚缺乏關(guān)注。我科在2019年6-9月應(yīng)用魚(yú)骨圖分析低體溫發(fā)生的原因，經(jīng)過(guò)兩輪PDCA 循環(huán)管理，有效降低了PACU 入室、出室低體溫的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2019年4-5月PACU 收治患者的體溫記錄，將2 656 例未經(jīng)PDCA 循環(huán)干預(yù)的PACU收治患者作為對(duì)照組；2019年6月開(kāi)始實(shí)施干預(yù)措施，第一輪為6-7月PACU 收治患者2 372 例，第二輪為8-9月PACU 收治患者2 663 例，作為改造組。

1.2 計(jì)劃階段（P）

1.2.1 回顧調(diào)查調(diào)取我科2019年4-5月PACU收治患者的麻醉記錄單，調(diào)取入室、出室的低體溫記錄，發(fā)現(xiàn)入室低體溫發(fā)生率為12.88%，出室低體溫發(fā)生率分別為4.67%。

1.2.2 確定目標(biāo)（1）將PACU 入室低體溫率降低至國(guó)家三級(jí)公立綜合醫(yī)院PACU 入室平均水平，即≤2.47%［11］。（2）PACU 出室體溫盡可能達(dá)到專(zhuān)家共識(shí)中圍術(shù)期目標(biāo)體溫（36 ℃）［1］。

1.2.3 根因分析（1）對(duì)入室、出室低體溫發(fā)生有影響的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，對(duì)各環(huán)節(jié)人員（麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、麻醉科護(hù)士）進(jìn)行調(diào)查，采用魚(yú)骨圖的方法對(duì)圍術(shù)期低體溫發(fā)生影響因素進(jìn)行根因分析。（2）運(yùn)用80/20 規(guī)則［12-13］確立要因，經(jīng)調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)人員的原因有：對(duì)低體溫危害了解得不足夠、培訓(xùn)不到位、對(duì)患者體溫關(guān)注度不足、消毒和擺體位時(shí)皮膚暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等；設(shè)備環(huán)境方面的原因有：設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有偏差、體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備與保溫設(shè)備不足或不會(huì)使用等；制度與流程方面的原因有：低體溫指引過(guò)舊、未及時(shí)更新并執(zhí)行不到位、PACU 復(fù)溫護(hù)理措施不夠細(xì)致等。（3）應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)主要原因制定改善對(duì)策，預(yù)備下一步實(shí)施。見(jiàn)圖1。

圖1 患者PACU 低體溫魚(yú)骨圖分析Fig.1 Analysis the cause of hypothermia of patients in PACU by fishbone diagram

1.3 實(shí)施階段（D）

1.3.1 補(bǔ)充科室體溫保護(hù)的設(shè)備和物資（1）確保每個(gè)手術(shù)間均具備適于腔內(nèi)體溫監(jiān)測(cè)模塊與導(dǎo)線，且功能正常。（2）增加術(shù)間及PACU 的充氣式加溫毯、恒溫毯、輸血輸液加溫儀和溫液、溫毯的恒溫箱等保溫、復(fù)溫設(shè)備。（3）增加用于患者肩頸、四肢部輕軟服帖的小蓋被。

1.3.2 完善低體溫指引與流程規(guī)范低體溫管理，對(duì)原有的低體溫指引與流程進(jìn)行修訂：參考《米勒麻醉學(xué)第八版》、《圍手術(shù)期患者低體溫防治專(zhuān)家共識(shí)（2017）》等相關(guān)資料［1，6，14］，增加及修訂部分措施，完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)期體溫的管理。（1）經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估對(duì)全身麻醉超過(guò)30 min 或手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h 的患者、可能大量失血/液或出入量較大的患者、手術(shù)創(chuàng)面大（大切口開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)和大面積燒傷手術(shù)）的患者、術(shù)中輸血的患者以及高齡、兒童或重癥患者、皮下脂肪少的患者在進(jìn)入手術(shù)間后即可進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)與主動(dòng)保溫。（2）手術(shù)間室溫在患者手術(shù)區(qū)域消毒鋪無(wú)菌單之前控制在25 ℃，之后控制在21 ℃。（3）在手術(shù)期間不影響無(wú)菌操作的原則下，用長(zhǎng)寬高約100 cm × 60 cm × 2 cm的小棉被覆蓋患者肩頸部，包裹好足部，避免體熱流失。（4）患者術(shù)中開(kāi)始輸血或自體血回輸時(shí)，啟用溫液儀+復(fù)溫毯主動(dòng)復(fù)溫。

1.3.3 提高醫(yī)護(hù)人員重視度（1）完善低體溫指引與流程后，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，并落實(shí)于日常工作中。（2）每日計(jì)算入PACU、出PACU 的低體溫患者數(shù)、百分比，并在次日早交班進(jìn)行匯報(bào)。（3）低體溫指引發(fā)至每位醫(yī)護(hù)人員，并打印張貼在科內(nèi)規(guī)章制度墻、PACU 墻等顯眼位置供查看。（4）在含規(guī)培生、研究生、進(jìn)修生、新入職等所有新入科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)中，將低體溫指引作為必培項(xiàng)目。

1.3.4 加強(qiáng)PACU體溫護(hù)理提高復(fù)溫效果（1）PACU室溫控制為≥23 ℃。（2）患者入室體溫在≤35.5 ℃的患者，給予主動(dòng)保溫措施：恒溫箱內(nèi)加溫至40～42 ℃的薄毯直接覆蓋于患者再疊加棉被，直接更換41 ℃恒溫毯保溫，液體加溫后再輸注，使用輸液加溫儀等。上述措施根據(jù)當(dāng)時(shí)體溫狀況及復(fù)溫情況進(jìn)行單項(xiàng)或多項(xiàng)疊加，以求盡快復(fù)溫。（3）由于PACU 在室時(shí)長(zhǎng)≥3 h 為轉(zhuǎn)出延遲，因此，生命體征平穩(wěn)但入室近3 h 仍未恢復(fù)體溫者，使用雙層棉被轉(zhuǎn)運(yùn)，并與病房護(hù)士做好交接，繼續(xù)進(jìn)行復(fù)溫措施，直至體溫恢復(fù)至36 ℃。

1.4 檢查反饋（C）

1.4.1 質(zhì)控檢查每日安排質(zhì)控護(hù)士檢查各手術(shù)間對(duì)體溫監(jiān)測(cè)流程的實(shí)施，每周醫(yī)療質(zhì)控員對(duì)體溫監(jiān)測(cè)流程進(jìn)行抽查，每月護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控組長(zhǎng)進(jìn)行3 次督導(dǎo)檢查，均做好檢查情況記錄與問(wèn)題記錄。

1.4.2 每月質(zhì)控總結(jié)每次檢查出的問(wèn)題均進(jìn)行匯總分析，在每月的質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)，確定改進(jìn)重點(diǎn)。

1.5 根據(jù)反饋持續(xù)改進(jìn)（A）針對(duì)每次督導(dǎo)檢查的情況進(jìn)行問(wèn)題匯總與分析，再次改進(jìn)，并觀察后續(xù)效果，循環(huán)實(shí)施過(guò)程中的新問(wèn)題納入下一輪PDCA改進(jìn)中。

1.6 評(píng)價(jià)方法了解患者入PACU及出PACU的體溫情況，主要統(tǒng)計(jì)運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理前（2019年4-5月）、運(yùn)用PDCA 管理后第一輪（2019年6-7月）以及第二輪（2019年8-9月）PACU 患者入PACU 及出PACU 時(shí)的低體溫人數(shù)和低體溫發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 出入PACU 患者低體溫人數(shù)與發(fā)生率經(jīng)過(guò)4 個(gè)月對(duì)低體溫的發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)督、數(shù)據(jù)收集、匯總分析，查找原因利用PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，在第二輪PDCA 循環(huán)后低體溫的發(fā)生率基本達(dá)到預(yù)期：患者入PACU 低體溫率為2.14%，低于國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院PACU 入室平均水平；99.36%的患者出室時(shí)體溫均在36 ℃以上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 出入PACU 患者低體溫人數(shù)及發(fā)生率Tab.1 Numbers and incidence of hypothermia of patients in PACU 例（%）

2.2 無(wú)形成果此次研究，增加了科室人員的相互協(xié)調(diào)性，使麻醉醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士之間的關(guān)系更加緊密，各個(gè)崗位各司其職，又相互幫助，增加了科室的凝聚力，提高了本組人員解決問(wèn)題的能力，掌握了運(yùn)用質(zhì)量管理工具發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。采用自制調(diào)查表對(duì)參與人員進(jìn)行項(xiàng)目前后的感受調(diào)查，均有較大提升。見(jiàn)圖2。

圖2 無(wú)形成果雷達(dá)圖Fig.2 Radar chart of intangible achievements

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)有效減少患者出入PACU 低體溫發(fā)生率PDCA 循環(huán)有效改善了PACU 低體溫圍術(shù)期低體溫對(duì)手術(shù)患者造成的一系列不良影響，包括降低免疫力、延遲組織愈合、手術(shù)切口感染、心血管不良事件、麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)等［15-17］，積極的體溫保護(hù)措施可降低患者低體溫及后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。本研究通過(guò)魚(yú)骨圖分析法分析低體溫發(fā)生原因，再由項(xiàng)目管理達(dá)成多環(huán)節(jié)共同改進(jìn)，將PACU 入室低體溫、出室低體溫分別由干預(yù)前12.88%、4.67%下降至2.14%、0.64%；而且在改善了PACU 低體溫情況同時(shí)，也降低了低體溫帶給患者的并發(fā)癥及潛在危害。

3.2 PDCA 循環(huán)在低體溫改善項(xiàng)目中的重要性PDCA 循環(huán)又稱(chēng)質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，包括計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）四個(gè)過(guò)程［19］，是一種全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，可以促使任何一項(xiàng)活動(dòng)合乎邏輯的有效進(jìn)行。患者在術(shù)期的體溫變化，受到患者自身、手術(shù)、麻醉、藥物、環(huán)境等很多因素的影響［1］，為盡可能減少低體溫的發(fā)生，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)與人員，因此，低體溫改善是多人員參與的質(zhì)控項(xiàng)目。在共同協(xié)作時(shí)，某一個(gè)因素或環(huán)節(jié)的變化，極有可能造成下一個(gè)因素或環(huán)節(jié)的連動(dòng)或變化，所以必須使用PDCA 循環(huán)的方式，動(dòng)態(tài)觀察改善的狀況，及時(shí)修正偏離或新發(fā)的問(wèn)題，反復(fù)多次，方能保障質(zhì)控改善的良性導(dǎo)向和持續(xù)改進(jìn)后的良好結(jié)果。此項(xiàng)目通過(guò)兩輪PDCA 循環(huán)管理有效地降低了低體溫的發(fā)生率，合理地利用質(zhì)量管理工具可以改善工作中存在的問(wèn)題，優(yōu)化工作流程，制定個(gè)性化輔助程序，不僅提高了工作質(zhì)量，也使低體溫的管理更加規(guī)范化。

3.3 PACU 低體溫復(fù)溫的不足與展望PACU 入室低體溫率與PACU 轉(zhuǎn)出延遲率是麻醉過(guò)程中的質(zhì)控指標(biāo)［11］。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致圍手術(shù)期多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，這已是臨床醫(yī)護(hù)人員已知并廣泛重視的事項(xiàng)［20］。但在麻醉蘇醒期的復(fù)溫過(guò)程中，常受個(gè)體差異、麻醉、手術(shù)等因素影響，部分患者需要較長(zhǎng)時(shí)間方可恢復(fù)。這個(gè)時(shí)間有時(shí)會(huì)超過(guò)3 h（即達(dá)到質(zhì)控指標(biāo)中PACU 轉(zhuǎn)出延遲的時(shí)限），引起PACU 床位受占，影響后續(xù)患者進(jìn)入等問(wèn)題。這也是在本次項(xiàng)目中，患者PACU 出室低體溫率未能降至0 的原因。對(duì)于不能在PACU 在室3 h 內(nèi)恢復(fù)體溫的患者，本研究注重轉(zhuǎn)運(yùn)病房途中溫度保護(hù)，增加熱毛毯、加蓋棉被等措施，以確?；颊咴诜祷夭》客局腥杂袕?fù)溫。未來(lái)，如何在不造成患者不舒適感的同時(shí)快速升溫，或可成為下一研究方向。

綜上所述，運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理，能規(guī)范術(shù)期體溫保護(hù)流程，實(shí)施科學(xué)干預(yù)，并有效降低患者出入PACU 的低體溫發(fā)生率。