徐耀銘 董鑫 高峰

通遼市醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2神經(jīng)外科（內(nèi)蒙古通遼028000）；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心（北京100053）

慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（chronic intracranial arterytotal occlusion，CIATO），是缺血性卒中的主要原因之一，約占全部缺血性腦卒中的10%，據(jù)報(bào)道卒中的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3.6%～22.0%，尤其在存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高［1-2］。大動(dòng)脈粥樣硬化是主要病因，發(fā)生卒中的可能機(jī)制包括動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞和斑塊破潰后形成的急性血栓或低灌注。因此對(duì)于癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞應(yīng)給予積極治療。目前認(rèn)為超過24 h 的癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，其首選的治療方法是藥物治療［3］，其他的治療方法還包括顱內(nèi)外搭橋術(shù)（extracranialintracranial bypass surgery，EC-IC）和血管內(nèi)治療（endovasculartherapy，ET）等。顱內(nèi)外搭橋術(shù)存在圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)及有創(chuàng)性操作的特點(diǎn)不易被患者接受。近年來隨著神經(jīng)介入技術(shù)和介入材料的發(fā)展，血管內(nèi)治療是顱內(nèi)動(dòng)脈慢閉再通治療的研究熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年10月至2019年10月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心行血管內(nèi)再通術(shù)的癥狀性慢性顱內(nèi)血管閉塞患者10 例，病因均為大動(dòng)脈粥樣硬化。其中男9例，女1例，年齡46～72歲，平均（53.1±9.4）歲。所有患者有不同程度的頭暈或肢體無力，發(fā)病超過24 h。既往有高血壓病史11 例，有糖尿病病史4 例，腦卒中病史8 例，冠心病2 例。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段6 例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段2 例，基底動(dòng)脈2 例。NIHSS 評(píng)分3.0（IQR：2.0～4.5），mRS評(píng)分3.0（IQR：2.5～4.0），ASPECT評(píng)分7.0（IQR：6.0～8.0）。發(fā)病到再通術(shù)時(shí)間17.0 d（IQR：7.5～33.0），見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞經(jīng)影像學(xué)檢查TCD/CTA/MRA所證實(shí)；（3）閉塞動(dòng)脈為椎動(dòng)脈V4 段、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和大腦中動(dòng)脈M1 段；（4）閉塞時(shí)間：從出現(xiàn)腦血管事件的癥狀到開始血管內(nèi)治療超過4 周，腦血管事件包括TIA、腦梗死。（5）病因：顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化；（6）通過頭CT/MRI-DWI 確定為小灶梗死且ASPECTS 評(píng)分6～10 分；（7）經(jīng)血管影像學(xué)檢查顱內(nèi)血管無前向血流信號(hào)（TIMI 分級(jí)為0）；（8）癥狀性：經(jīng)規(guī)范內(nèi)科藥物治療仍出現(xiàn)癥狀的波動(dòng)或進(jìn)展；（9）至少有1 種腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無癥狀性閉塞；（2）病因?yàn)榉莿?dòng)脈粥樣硬化性閉塞；（3）閉塞動(dòng)脈伴有動(dòng)脈瘤；（4）患者嚴(yán)重血液疾病及心肝腎功能不全；（5）對(duì)造影劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥過敏或不耐受；（6）預(yù)期壽命＜1年；（7）資料不全。

1.3 手術(shù)管理術(shù)前服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板聚集治療3～5 d。所有患者均全麻下實(shí)施血管內(nèi)再通手術(shù)。置鞘后靜脈團(tuán)注肝素使活化凝血時(shí)間維持在250～300 s。將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動(dòng)脈V2 段或頸內(nèi)動(dòng)脈C1 遠(yuǎn)端，采用雙路途技術(shù)觀察閉塞血管代償情況，評(píng)估介入治療路徑難易及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)以安全為首要原則，將微導(dǎo)絲塑形在閉塞近段反復(fù)嘗試探索血管真腔，如發(fā)生以下情況考慮終止手術(shù)：（1）微導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下并出現(xiàn)夾層；（2）超過30 min，仍無法通過閉塞段。當(dāng)微導(dǎo)絲成功通過閉塞段后對(duì)側(cè)微導(dǎo)管再次確認(rèn)閉塞遠(yuǎn)端，球囊擴(kuò)張后（ultrosoft或gateway），支架選擇首先考慮自膨式支架（enterprise 或wingspan），其次考慮球擴(kuò)式（Apollo）。根據(jù)TIMI 評(píng)分，TIMI≥2b 被確定為成功再通［4］。術(shù)后血壓維持在基線水平的80%；氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林服用6 個(gè)月，根據(jù)復(fù)查隨訪結(jié)果可以調(diào)整為單抗長(zhǎng)期治療。

1.4 臨床隨訪分別于術(shù)后30 和90 d 進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪。以后的隨訪采取電話或門診隨訪，臨床隨訪經(jīng)使用NIHSS 評(píng)分、mRS（modified Rankin Score）評(píng)分評(píng)估癥狀改善情況。影像學(xué)隨訪采用頸部血管超聲聯(lián)合TCD/CT 血管成像，DSA、CT 灌注成像等檢查評(píng)估患者腦部供血情況。支架內(nèi)再狹窄：經(jīng)血管造影證實(shí)腔內(nèi)狹窄＞50%和較術(shù)后原始管腔或支架近段3 mm 內(nèi)的狹窄＞20%。臨床再狹窄：發(fā)生與再狹窄相關(guān)責(zé)任血管的缺血事件。

1.5 結(jié)局指標(biāo)主要安全結(jié)局：血管內(nèi)再通術(shù)后30 d 內(nèi)的任何腦血管缺血事件或死亡。主要療效結(jié)局：90 h 時(shí)的功能獨(dú)立（mRS：0～2 分）。缺血事件：持續(xù)超過24 h 的局灶性神經(jīng)功能缺損。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，所有連續(xù)變量正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；分類變量以例數(shù)和百分比表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果10 例患者全部采用了雙路途血管內(nèi)介入技術(shù)，9 例患者成功開通（90%），1 例患者因?yàn)閷?dǎo)絲未通過閉塞段，結(jié)束手術(shù)（10%），術(shù)中出現(xiàn)無癥狀?yuàn)A層（10%），臨床表現(xiàn)與術(shù)前無變化。其中6 例為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，2 例為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，2 例為基底動(dòng)脈；本組椎動(dòng)脈V4 段閉塞中2 例閉塞位置位于PICA 開口以遠(yuǎn)，4 例位于PICA 開口以近；2 例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，閉塞位置均位于眼動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈之間。再通后造影7 例正向血流恢復(fù)至TICI 3 級(jí)，2 例TICI 2b 級(jí)。平均殘余狹窄率（37.5±10.5）%。9 例患者都有術(shù)后癥狀改善，術(shù)后3 d 時(shí)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作1 例（推測(cè)與血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，隨訪中無發(fā)作）。1 例介入失敗患者病變?yōu)轭i內(nèi)動(dòng)脈LV4 段，術(shù)中導(dǎo)絲反復(fù)嘗試，難以通過閉塞段并出現(xiàn)無癥狀小夾層而終止手術(shù)，術(shù)后患者未見癥狀加重出院，見表1。

2.2 并發(fā)癥所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，再通失敗患者術(shù)中出現(xiàn)無癥狀性?shī)A層，經(jīng)復(fù)查自愈。

2.3 隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間86～99 d，平均92 d；30 d 內(nèi)無腦血管缺血事件及死亡事件發(fā)生。90 d時(shí)mRS 評(píng)分中位數(shù)1.0（IQR：1～2），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。90 d 功能獨(dú)立比率100%，患者中位造影隨訪11個(gè)月（IQR：7.0～12.5），再發(fā)狹窄1 例，考慮與抗血小板藥物抵抗有關(guān)。

表1 10 例慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通患者臨床資料Tab.1 Clinical data of 10 patients with recanalization of chronicintracranial artery occlusion

典型病例1：男性，52 歲。主訴“頭暈、飲水嗆咳1 個(gè)月，進(jìn)行性加重伴左肢活動(dòng)欠靈活2 天”入院。既往高血壓病史9年，2年前患腦梗死經(jīng)住院常規(guī)抗栓治療好轉(zhuǎn)，遺留左側(cè)肢體麻木無力，可自行行走；吸煙史20 余年。1 個(gè)月前患者出現(xiàn)頭暈及飲水嗆咳，未在意，逐漸加重并伴有左側(cè)肢體無力，走路拖拽。NIHSS 評(píng)分5 分。服用阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀等藥物無效來診，完善檢查確定LV4 慢性閉塞。于2018年12月6日入院。全麻下，雙路途指導(dǎo)，ultrosoft 2.0 × 20 mm 球囊擴(kuò)張后植入Enterprise 4.0×39 mm支架，手術(shù)順利，患者術(shù)后癥狀明顯改善，NIHSS 評(píng)分2 分。90 d 復(fù)查病情穩(wěn)定，血管通暢，腦灌注恢復(fù)正常。mRS 評(píng)分1 分。影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例有關(guān)影像學(xué)資料Fig.1 Medical imaging data of a typical case

3 討論

慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞可以導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)和預(yù)后不良，在伴有顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者中更為常見［5］。慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞使腦組織長(zhǎng)期灌注不良，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙［6］。除原位血栓性斑塊破裂致顱內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞外，其他機(jī)制包括栓塞、動(dòng)脈夾層及腦血管炎等也會(huì)導(dǎo)致慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞［7］。腦組織供血的不同代償、動(dòng)脈閉塞的不同部位，慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞可能無癥狀或癥狀輕微，使很多患者難以準(zhǔn)確判定血管的具體閉塞時(shí)間，將超過4 周的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞定為慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞。研究發(fā)現(xiàn)，好發(fā)部位為前循環(huán)，以大腦中動(dòng)脈最常見［8］，后循環(huán)以基底動(dòng)脈多見。COSS 研究指出顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)聯(lián)合內(nèi)科藥物治療與單純藥物治療比較，2年卒中發(fā)生率未見降低［9］。隨著介入技術(shù)和介入材料進(jìn)步，血管內(nèi)再通治療對(duì)癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，尤其是存在低血流動(dòng)力學(xué)以及單純藥物治療無效的患者是一個(gè)可行的選擇。

多個(gè)研究表明，對(duì)經(jīng)評(píng)估后選擇的癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者給予血管內(nèi)再通治療，可以預(yù)防缺血性腦卒中，減輕患者肢體殘疾。但鑒于血管內(nèi)再通技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高［10-15］，未得到很好的推廣。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有技術(shù)條件下不能強(qiáng)制進(jìn)行血管再通，如果發(fā)生動(dòng)脈穿孔和嚴(yán)重血管夾層，可能會(huì)導(dǎo)致殘疾或死亡。術(shù)前評(píng)估和術(shù)中謹(jǐn)慎操作至關(guān)重要。此外，評(píng)估側(cè)支循環(huán)對(duì)再通策略非常重要，側(cè)支循環(huán)也是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外腦血管領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)。研究已證實(shí)，腦側(cè)支循環(huán)越好，血管再通治療獲益率越高，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越低，梗死病灶的核心體積更小，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低［16］。在缺血早期Wills 環(huán)對(duì)改善腦供血至關(guān)重要，在慢性閉塞時(shí)前后交通及顱外側(cè)支開放比例較高可能是患者病情相對(duì)較輕和預(yù)后良好的主要原因，側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量與梗死面積及臨床嚴(yán)重程度成反比。本研究在綜合評(píng)估患者情況的基礎(chǔ)上嚴(yán)格患者納入標(biāo)準(zhǔn)，采用雙路途技術(shù)顯示遠(yuǎn)端血管的血液返流，證明為局限性閉塞，遠(yuǎn)端血管條件是與血管再通率有關(guān)。本組患者技術(shù)成功率90%，TICI 分級(jí)均≥2b，而且預(yù)后良好，隨訪中mRS 中位數(shù)1.0（IQR：1～2）與術(shù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組1 例患者未成功再通考慮與慢性閉塞后遠(yuǎn)端血管內(nèi)血栓機(jī)化有關(guān)。

本研究結(jié)果提示，雙路途技術(shù)在顱內(nèi)慢性閉塞血管內(nèi)再通治療中可在以下情況下應(yīng)用：（1）經(jīng)對(duì)側(cè)或前后循環(huán)血管造影可見wills 環(huán)遠(yuǎn)端側(cè)支代償，但前后交通動(dòng)脈代償不足，存在癥狀性低血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)；（2）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段局限性閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管可由對(duì)側(cè)前循環(huán)經(jīng)前后交通動(dòng)脈開放代償供血［17］；（3）頸內(nèi)動(dòng)脈C4 段閉塞，其遠(yuǎn)端血管可由同側(cè)眼動(dòng)脈逆向血流供血和/或來自Wills 環(huán)的逆向代償供血，但代償仍不充分；（4）經(jīng)對(duì)側(cè)或前（后）循環(huán)潛在側(cè)支吻合代償通路可使閉塞遠(yuǎn)端血管床顯影不充分。本組患者均符合以上條件。

既往的研究中，閉塞遠(yuǎn)端累及部位是影響手術(shù)成功率和安全性的關(guān)鍵因素［18］，顱內(nèi)大動(dòng)脈慢性閉塞介入開通風(fēng)險(xiǎn)很高，主要是產(chǎn)生血管的穿孔和夾層，原因是開通閉塞段血管時(shí)難以辨識(shí)血管走向，在導(dǎo)絲探查中如偏離閉塞段血管軸向位置便容易發(fā)生血管損傷［19-20］。在本組病例中除未成功再通患者出現(xiàn)了無癥狀?yuàn)A層外，其余9 例再通患者沒有發(fā)生嚴(yán)重夾層或穿孔的情況，顯示了雙路途技術(shù)在慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

本研究應(yīng)用雙路途策略進(jìn)行血管內(nèi)再通治療癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞存在的優(yōu)勢(shì)：（1）雙路途指導(dǎo)可使閉塞段近、遠(yuǎn)端血管同時(shí)顯影，尤其是閉塞遠(yuǎn)端血管床著陸點(diǎn)顯影，可以在開通治療中不但提供近端路徑也為微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過閉塞段提供遠(yuǎn)端著陸點(diǎn)的路徑指向，便于微導(dǎo)絲閉塞段遠(yuǎn)端操作至能夠提供足夠支撐力的遠(yuǎn)端距離，減少導(dǎo)絲誤入穿支、分支、內(nèi)膜下、假腔或血管外風(fēng)險(xiǎn)；（2）便于結(jié)合微導(dǎo)管遠(yuǎn)近端標(biāo)記點(diǎn)從而明確閉塞段的長(zhǎng)度，為選擇合適的預(yù)擴(kuò)球囊（包括型號(hào)和定位）提供可靠的參考，也為球囊擴(kuò)張?zhí)峁┝溯^好的定位標(biāo)志，避免球囊盲目多次擴(kuò)張而不斷刺激附壁斑塊而導(dǎo)致缺血事件或分支血管損傷或夾層發(fā)生；（3）球囊擴(kuò)張后，可因血管彈性回縮或夾層形成使前向血流較差的情況下，便于預(yù)判選擇支架的型號(hào)、協(xié)助支架準(zhǔn)確定位，減少多支架重疊置入的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)閉塞段遠(yuǎn)端重要側(cè)支通路的影響或因支架偏移而影響閉塞段兩端重要血管通路［21］，同時(shí)可降低閉塞段內(nèi)隱性分支或穿支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)；（4）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血管情況，在血管內(nèi)開通治療過程中可以隨時(shí)經(jīng)對(duì)側(cè)或前（后）循環(huán)造影了解遠(yuǎn)端血管床栓塞及損傷、分支閉塞或出血等并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)終止血管內(nèi)開通治療，避免繼續(xù)開通治療發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）與其他顱內(nèi)血管影像融合技術(shù)相比，雙路途指導(dǎo)技術(shù)可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)使圖像參數(shù)真實(shí)可靠，為顱內(nèi)血管再通治療提供了更精準(zhǔn)的影像圖指導(dǎo)。

總之，術(shù)前充分評(píng)估、選擇患者，術(shù)中仔細(xì)操作以及嚴(yán)格術(shù)后管理可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率［22］。本研究新穎之處在于首次提出雙路途指導(dǎo)下行血管內(nèi)再通治療癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的手術(shù)方法，展示了雙路途的優(yōu)勢(shì)。目前，癥狀性慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通治療仍處于探索階段，技術(shù)操作尚無統(tǒng)一指導(dǎo)規(guī)范。本研究報(bào)道在顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通過程中使用雙路途技術(shù)更加安全可行，顯著提高手術(shù)成功率。不足在于未能對(duì)病變血管閉塞段形態(tài)和鈣化程度等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，且本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，可能會(huì)存在偏移，此外對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏長(zhǎng)期的隨訪。因此對(duì)本研究結(jié)果有待進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。