厲夫香

摘要：國家醫(yī)保制度變革，從試點探究到全面建立，由制度框架的確定至政策的廣泛實行，獲得了比較明顯的成效。目前，我國醫(yī)療建設尚處在提質增效的重要階段，完全處理異地就醫(yī)事項是深化醫(yī)保體系的關鍵議題。在這一背景下，文章希望經過對國家異地就醫(yī)機制的演變分析，找到目前政策常見的不足，由此提出相應的優(yōu)化路徑，以促進國家醫(yī)療行業(yè)的繁榮發(fā)展。

關鍵詞：基本醫(yī)保;異地就醫(yī);演變分析;優(yōu)化路徑

城鎮(zhèn)化環(huán)境下，人口流動促使城鄉(xiāng)居民異地看病行為增多，異地醫(yī)保結算慢慢變成深化醫(yī)療衛(wèi)生體系變革的一項關鍵內容。需要加速完善全民醫(yī)保政策，全面實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內與省內的異地看病即時結算。由此得知，健康規(guī)范的異地就醫(yī)業(yè)務是符合人民逐漸增長的美好生活及健康福祉的要求，是推動醫(yī)保行業(yè)長效穩(wěn)定發(fā)展的核心保障。

一、異地就醫(yī)概念介紹

（一）異地就醫(yī)背景與含義

城市時經濟繁榮發(fā)展的載體，也引起了人口流動和遷移。據(jù)調查，改革開放至今，國內城鎮(zhèn)化率已經增大到57.4%，流動人口數(shù)量多達2.45億，城鄉(xiāng)人口出現(xiàn)的常態(tài)化遷移和基本醫(yī)保屬地化運營的不相適應性引起了異地就醫(yī)行為。人口流動過程出現(xiàn)的異地就醫(yī)行為，是時代發(fā)展到特定階段的重要產物，在醫(yī)保行業(yè)，異地就醫(yī)現(xiàn)象就主要表現(xiàn)為醫(yī)保的轉移接續(xù)與異地醫(yī)療費報銷事項。從長期角度來說，優(yōu)化當下醫(yī)保異地就醫(yī)體制，需要著重處理城鎮(zhèn)化時期城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化與怎樣完成醫(yī)療資源的逐漸均等化等情況。

（二）異地就醫(yī)的類型

城鎮(zhèn)化時期，地區(qū)經濟的差別性、醫(yī)療資源配置的不均等許多社會化因素是異地就醫(yī)需求形成催化劑，加上國家醫(yī)保都實施屬地化管理，逐步深化了當下異地就醫(yī)的繁瑣性。根據(jù)異地就醫(yī)主體的人群社會特點，能夠把異地就醫(yī)主體分成如下幾類：1.異地安置退休員工，是指城鎮(zhèn)員工醫(yī)保的離退休員工在離退休后離開原來的工作地而返回原籍養(yǎng)老或是跟著子女到其他地方養(yǎng)老的這類人員;2.異地長時間居住人口，這類人員是指在統(tǒng)籌區(qū)域外長時間居住生活且滿足參保地要求的人員;3.常駐異地從業(yè)者，這類人員是指在醫(yī)保統(tǒng)籌地外長時間勞動，在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域辦理異地就醫(yī)備案流程而在工作地形成就醫(yī)行為的人員;4.滿足醫(yī)保政策的異地轉診人群，是指因為病情醫(yī)治需要，在參保地不能確診醫(yī)治要轉向外地深入治療的人員;5.外出農民工與外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)主體等其余人員。

二、醫(yī)保異地就醫(yī)機制的演變歷程分析

（一）醫(yī)保異地就醫(yī)機制的初步探究時期：1998—2008年

1949至1978年計劃經濟背景下的勞保醫(yī)療體系與公費醫(yī)療階段就已經有異地就醫(yī)現(xiàn)象，但那時的經濟建設、城市化進度緩慢，人群地區(qū)之間流動受限，促使這個問題并沒有上升成社會問題[1]。

（二）醫(yī)保異地就醫(yī)機制的迅速發(fā)展時期：2009—2013年

新醫(yī)改時期，異地就醫(yī)是醫(yī)改熱議話題。為促進異地就醫(yī)政策迅速發(fā)展，2009年人社部發(fā)布《關于基本醫(yī)保異地就醫(yī)結算服務業(yè)務的意見》，第一次詳細強調異地就醫(yī)資金結算問題;新醫(yī)改計劃制定（2009年至2011年）的匹配方案就群眾最關注的異地就醫(yī)報銷事項指明方向;制定異地就醫(yī)結算制度，將探索異地安置的離退休人員本地就醫(yī)、本地結算方法作為第一步，然后，全國各省級部門開始聯(lián)手探究異地就醫(yī)的轉型之路。

（三）省內異地看病直接結算體制的制定階段：2014—2015年

2014年全國兩會中，醫(yī)保迅速完成異地看病即時結算報銷變成熱點。國務院、醫(yī)改辦針對醫(yī)保異地就醫(yī)結算于2015年全面實施省內異地看病直接結算，國家基本完成地十余省區(qū)市區(qū)域內異地看病住院資金的直接結算，而且選取一些省份展開試點工作，探究制定跨省異地看病直接結算體制，主要處理退休員工，農民工等群體的異地就醫(yī)結算方法。

（四）異地看病直接結算體制的普及時期：2016年至今

按照人社部、財政機關、衛(wèi)生計生委聯(lián)合資料，2016年全面完成異地安置退休員工住院醫(yī)療資金直接結算，至2017年基本完成滿足轉診標準的參保人群異地就醫(yī)住院資金的直接結算[2]。為更好地實行異地就醫(yī)直接結算，各大省市迅速優(yōu)化省內異地就醫(yī)報銷體制的腳步，建立異地就醫(yī)結報業(yè)務方案，創(chuàng)建以省級業(yè)務為核心的組織異地就醫(yī)聯(lián)網結報試點項目。

當前，全國大多數(shù)地方基本完成異地就醫(yī)資金核查，異地就醫(yī)結報業(yè)務持續(xù)推行，至2020年，全國大多數(shù)省市需在符合條件的定點醫(yī)院進行異地就醫(yī)直接結報。

因此，在國家對跨省就醫(yī)結算事項重視之下，國家醫(yī)保異地就醫(yī)機制逐漸優(yōu)化，為處理異地就醫(yī)的重要問題打上了政策框架，但在新時期，國家醫(yī)保跨省就醫(yī)依舊有很多突出問題，所以完善醫(yī)保異地就醫(yī)機制十分迫切。

三、優(yōu)化醫(yī)保跨省就醫(yī)機制的路徑

（一）不斷加大跨省就醫(yī)機制宣傳力度

在下一步醫(yī)保日常業(yè)務中，首先，從宏觀角度來說，各級各地醫(yī)保經辦單位要基于電視、網絡等多種媒體途徑，向廣大參保者大力宣傳政策制度，提高參保者的政策知曉度。其次，從微觀角度來說，各地跨省就醫(yī)定點醫(yī)院在持續(xù)全面貫徹執(zhí)行省市各級醫(yī)保各項政策文件精神的基礎上，要從點至面，從上至下，全面加大院內跨省就醫(yī)機制的宣傳力度。另外，醫(yī)療機構能經過院周會等方式向全院部門主任、護士長等人員組織政策宣傳解釋，然后由有關醫(yī)務工作者做好住院病人的醫(yī)保政策宣教活動。在跨省就醫(yī)機制開展早期，醫(yī)療機構醫(yī)保辦能把跨省就醫(yī)服務延續(xù)到一樓門診服務部門，通過醫(yī)保專業(yè)人士對病人家屬進行政策解釋，提高各種跨省就醫(yī)病人對方針制度的知曉度。

（二）完善溝通體系，簡化跨省就醫(yī)備案流程

根據(jù)跨省就醫(yī)病人就診流程，病人入院之前要在其參保區(qū)醫(yī)保經辦單位辦理跨省就醫(yī)備案手續(xù)后，才能拿卡前往外省看病。建議優(yōu)化參保地、病人、就醫(yī)地定點醫(yī)院三者之間的溝通體系與溝通途徑，簡化跨省就醫(yī)備案流程。而且，有些省市能夠按照跨省就醫(yī)不同人員的社會特點，具體情況具體分析，對不同種類的跨省就醫(yī)人群。修改備案流程，適當簡化跨省就醫(yī)病人的備案手續(xù)、擴展備案途徑，以削減異地就醫(yī)病人跑腿次數(shù)，完善跨省就醫(yī)管理業(yè)務流程。特別是針對重大疾病病人來說，較大限度上減少了病人由于無法在異地報銷而要墊付昂貴的醫(yī)療成本，適當緩解了病人的經濟壓力。

（三）拓展跨省就醫(yī)直接結算區(qū)域

跨省就醫(yī)門診費直接結算屬于跨省就醫(yī)直接結算業(yè)務的關鍵構成部分。當前，長三角區(qū)域已經有二十多個市級統(tǒng)籌完成醫(yī)?！耙豢ㄍā?，跨省就醫(yī)門診直接結算包含三省一市上千家醫(yī)院。對于目前跨省就醫(yī)墊付成本高、報銷時間長的情況，建議國家制定統(tǒng)一政策，把門診融入跨省醫(yī)保直接結算范疇，創(chuàng)建中央與省之間整體化結算方式，完成跨省就醫(yī)門診費聯(lián)網結算。為有序進行跨省就醫(yī)直接結算業(yè)務而努力，以醫(yī)?？ㄍ瓿山Y算，讓參保病人異地門診看病不用再“跑腿墊資”，真正體驗到便捷。

（四）完善資源科學分配，推動分級診療機制建立

制定健全的分級診療機制是做好醫(yī)保跨省就醫(yī)結報業(yè)務的前提，對于國家優(yōu)質醫(yī)療資源布局極不平衡的現(xiàn)狀，在推動跨省就醫(yī)直接結算業(yè)務的基礎上，要繼續(xù)實行分級診療機制，按照病情緩急狀況將部分病人置于基層醫(yī)療機構救治，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源科學分配并獲得充分使用。促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革，讓分級診療機制建立變成制定充滿中國特色的健康與醫(yī)療機制的核心內容;作為實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務均等化的關鍵舉措，針對促進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的長遠發(fā)展、保障與完善民生具有現(xiàn)實作用。

四、結語

創(chuàng)建和諧社會是當前我國現(xiàn)代化發(fā)展的關鍵任務之一，而醫(yī)保問題關乎社會群眾的切身利益，是創(chuàng)建和諧社會急需處理的重大問題。因為異地就醫(yī)現(xiàn)象的增加，醫(yī)保的跨省就醫(yī)管理遇到較大挑戰(zhàn)。由此，國家與相關部門必須增加投資，進一步改革與創(chuàng)新，為人民提供優(yōu)質服務。伴隨經濟發(fā)展與時代進步，政府、人民對醫(yī)療衛(wèi)生體系變革的關注度與需求日益高漲。但我國醫(yī)療衛(wèi)生體系具有很多深層次的問題，需要循序漸進地完善。

參考文獻：

[1]姜立文，劉晨紅，姜樺，李斌.跨省異地醫(yī)保聯(lián)網直接結算的發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析[J].中國社會醫(yī)學雜志，2020，37（2）：125-127.

[2]羅京京.我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策的演變及其優(yōu)化分析[J].勞動保障世界，2020（8）：52-54.