摘要：當前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍結構不合理，綜合服務能力不高;工作負荷普遍較重;收入與保障水平不高，生存狀況遠低預期;本土化人才培養(yǎng)培訓工作有待強化，需針對鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化、總量匱乏短板，擴大來源，做大增量;針對鄉(xiāng)村醫(yī)生質(zhì)量不高短板，提高質(zhì)量，盤活存量;針對鄉(xiāng)村醫(yī)生退出加速瓶頸，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力，增強現(xiàn)任村醫(yī)留任意愿，減緩或杜絕村醫(yī)隊伍人才流失。

關鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生;隊伍建設;人才培養(yǎng);留任

黨的十九大報告指出，要實施“健康中國”戰(zhàn)略，力爭實現(xiàn)包括幾億農(nóng)民在內(nèi)的全民健康，同時提出，要全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。2019年政府工作報告提出，“加強基層醫(yī)護人員培養(yǎng)，提升分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量”。同時，“三農(nóng)問題”一直在新時期黨和政府工作中處于重要地位。據(jù)統(tǒng)計，截至2018年末，我國內(nèi)地總人口約13.95億，其中鄉(xiāng)村常住人口5.64億，約占全國總人口的40.43%。鄉(xiāng)村的振興離不開幾億農(nóng)民生活質(zhì)量的提高，農(nóng)民的身體素質(zhì)恰是其生活質(zhì)量的體現(xiàn)和保障，良好的衛(wèi)生人才隊伍是保障農(nóng)村居民衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要因素。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務的需求不斷增長，鄉(xiāng)村醫(yī)生處在農(nóng)村衛(wèi)生工作的最前線，直接負責基本公共衛(wèi)生服務與常見病、多發(fā)病的一般診治和重大疾病轉(zhuǎn)診，可及性、便利性使其成為數(shù)億農(nóng)村居民的健康衛(wèi)士。如果鄉(xiāng)村醫(yī)生不能跟上時代發(fā)展，農(nóng)村的現(xiàn)代化將很難全面實現(xiàn)，這必將阻礙我國鄉(xiāng)村振興的發(fā)展進程。由此可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生在健康中國與鄉(xiāng)村振興中扮演著重要角色。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分（本報告中的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，指在村醫(yī)療衛(wèi)生機構中從業(yè)的、取得當?shù)匦l(wèi)生行政部門頒發(fā)的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書人員及具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格人員），是開展初級衛(wèi)生保健的重要技術力量，是老百姓求醫(yī)問藥、家庭醫(yī)生簽約服務、分級診療、智慧醫(yī)療的前哨陣地，在實施健康安徽與健康中國戰(zhàn)略中起著不可替代的基礎和支撐作用。安徽作為農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口占比較大，截至2018年底，我省農(nóng)村常住人口2865.2萬人，占我省總人口6324萬的45.3%，而另一方面，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員（村衛(wèi)生室內(nèi)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員未取得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書的稱衛(wèi)生員）數(shù)量卻呈下滑趨勢。據(jù)統(tǒng)計，全省衛(wèi)生人員總數(shù)2018年末42.7萬人，比2016年末39.1萬人增加3.6萬人，數(shù)量不斷攀升，而與此同時，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量卻從2016年末的4.3萬人減至2018年末的3.8萬人。如何保障鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的數(shù)量、素質(zhì)及隊伍穩(wěn)定性，適應新時代我省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求，關系我省新醫(yī)改既定目標的實現(xiàn)與農(nóng)村基本醫(yī)療保健需求的滿足程度，對廣大農(nóng)村民眾的健康水平和我省農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著重大影響，是保障和改善民生的一項重要任務，事關當前，惠及長遠。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設存在的問題

（一）結構不合理，綜合服務能力有待提高

總量不足，且呈下降趨勢。根據(jù)2018年安徽省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)計算，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生人員總數(shù)2017至2018年實際共減少2913人，皖南山區(qū)甚至出現(xiàn)了村醫(yī)“空白村”，并且無合格村醫(yī)村子數(shù)量逐年增多。年齡老化，新老交替銜接斷層。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結構基本呈倒金字塔型，年齡越小所占比例越少。城鄉(xiāng)發(fā)展差距使村醫(yī)定向培養(yǎng)招生生源數(shù)量不理想，訂單定向培養(yǎng)人員有些中途改行，另有部分村醫(yī)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后便辭職往上層醫(yī)院就業(yè)，村醫(yī)招聘又引進困難，多種原因并存導致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼人才補充不足，加劇了村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定。整體素質(zhì)與醫(yī)療服務能力有待提高。至2018年底，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質(zhì)人員所占比例不到村醫(yī)總數(shù)的20%，距離“2025年，確保全省鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍具備醫(yī)藥衛(wèi)生類中專以上學歷，50%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生以上資格”目標尚有較大差距。鄉(xiāng)村醫(yī)生存量的減少和增量的缺乏，技術水平與服務能力的局限，與健康安徽背景下必然增加的鄉(xiāng)村保健需求矛盾突出，亟需增強基層醫(yī)療供給側改革。

（二）工作負荷普遍較重，收入與保障水平低于預期

2018年，我省每個村衛(wèi)生室年均診療量4738人次，遠高于同期全國平均水平（2685人次），每個村衛(wèi)生室周均診療量90人次以上，工作量較大。我省鄉(xiāng)村醫(yī)生主要承擔的衛(wèi)生服務類型中，普遍從事臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務、護理服務等兩類或以上服務，幾乎無輪休及節(jié)假日。收入滿意度總體偏低。調(diào)研顯示，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生認為與過去相比收入并無提高，只是預期收入的40%-60%。社會保障水平低，保險缺失，導致村醫(yī)獲得感低，是影響隊伍穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展的重要因素。執(zhí)業(yè)風險防范化解機制不健全，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生工作活力激發(fā)。

（三）本土化人才培養(yǎng)培訓工作有待強化

培訓內(nèi)容的針對性、培訓方式的適宜性與鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行醫(yī)的需求尚有差距。訪談得知，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍愿意參加醫(yī)學培訓學習，傾向的培訓內(nèi)容主要有規(guī)范化的常見病診療、如何用藥與急救等。在培訓方式選擇上，傾向于面對面的培訓與集中時間進修。

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設存在諸多困境，部分村醫(yī)有離職意向，其中收入達不到預期、風險與工作量壓力下導致的職業(yè)倦怠感、保險情況不完善等是主要影響因素，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性面臨挑戰(zhàn)，需通過頂層設計與相關配套設施的逐步跟進落實，形成隊伍建設長效機制。

二、加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的政策建議

（一）擴大來源，做大增量——針對鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化、總量匱乏短板，創(chuàng)新村醫(yī)培養(yǎng)使用機制，探索后備人才培養(yǎng)模式，構建多種人才補充渠道

建立并落實全科醫(yī)師特崗計劃，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生向助理全科醫(yī)生轉(zhuǎn)化。做好頂層幫扶設計，鼓勵引導城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。采取千名醫(yī)學大學生下基層措施;自省級統(tǒng)籌實施駐村支醫(yī)計劃，繼省衛(wèi)健委與相關部門啟動“百醫(yī)駐村”專項行動后，接續(xù)實施千醫(yī)下百縣、百名首席專家下基層計劃;明確城市衛(wèi)生人員職稱晉升需具有若干年基層服務經(jīng)驗，以政策制度促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫。制定優(yōu)惠政策，吸引各地市上級醫(yī)院醫(yī)務人員下村衛(wèi)生室多點執(zhí)業(yè)，健全退休醫(yī)療衛(wèi)生人員返聘制度，招募志愿者到村衛(wèi)生室提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，參照“大學生村官”實施“大學生村醫(yī)”工程，落實村醫(yī)訂單定向免費培養(yǎng)制度。

（二）提高質(zhì)量，盤活存量——針對鄉(xiāng)村醫(yī)生質(zhì)量不高短板，多途徑提升本土鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務能力

健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓機制。開展鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學歷補償教育。針對人才培養(yǎng)與農(nóng)民健康需求脫節(jié)問題，由政府協(xié)調(diào)在醫(yī)學院校中開辦中、高等?？平逃?，設置專門針對農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的課程，構建鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)模式。緊扣需求，完善培訓內(nèi)容。每年定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓需求及時調(diào)研，增強培訓內(nèi)容實用性與針對性。加強對鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生團隊常見病、多發(fā)病診療服務能力技能培訓。確保培訓內(nèi)容與時俱進，幫助村醫(yī)及時更新臨床技能。建立培訓課考核制度，提升培訓效果。促進鄉(xiāng)村醫(yī)生教育均衡發(fā)展。高度重視貧困地區(qū)、村醫(yī)空白地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生建設與培訓工作，由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在制度、財政資金、人才等方面加大支持力度。鼓勵城市醫(yī)療衛(wèi)生機構退休人員及社會力量積極參與，支持薄弱地區(qū)村醫(yī)師資隊伍建設。

健全支援幫扶機制，將城鄉(xiāng)對口支援與上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構對口幫扶相結合。有計劃推進醫(yī)共體建設。在醫(yī)共體模式下實現(xiàn)醫(yī)療設備、人員等醫(yī)療資源共享，落實二級醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄村衛(wèi)生室工作，增強基層醫(yī)療機構硬實力。對醫(yī)療衛(wèi)生條件薄弱及復雜環(huán)境農(nóng)村地區(qū)，發(fā)揮大型醫(yī)學中心醫(yī)療技術和設備優(yōu)勢，借助遠程醫(yī)療應用手段提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)?？紤]解決遠程醫(yī)療網(wǎng)絡服務的立法程序、技術、軟件和硬件設施等問題。

（三）增加鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力，增強現(xiàn)任村醫(yī)留任意愿一一針對鄉(xiāng)村醫(yī)生退出加速瓶頸，完善吸引人才到農(nóng)村的有關財政和衛(wèi)生管理配套政策，保障與穩(wěn)步改善村醫(yī)待遇，減緩或杜絕村醫(yī)隊伍人才流失

加強監(jiān)管，依法依規(guī)滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生正當權益。出臺地方性的公共衛(wèi)生專項資金管理辦法，通過綱領性文件的規(guī)約確保相關資金的管理使用，規(guī)范專項資金結算撥付方式和監(jiān)管。綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資本、時間成本、社會價值等要素，建立體現(xiàn)村醫(yī)勞動價值的薪酬體系，穩(wěn)步、持續(xù)改善村醫(yī)待遇。動態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生各渠道補助標準，對在復雜艱苦地區(qū)從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生提高補助標準。探索推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理。給予鄉(xiāng)村醫(yī)生正規(guī)的身份與權益保障，徹底解決鄉(xiāng)村醫(yī)生后顧之憂。放寬其職稱評定條件，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)愿景，助推鄉(xiāng)村醫(yī)生更新?lián)Q代。

完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策與生活保障機制。這是穩(wěn)定村醫(yī)隊伍的重中之重。因各地發(fā)展水平不一，考慮到政府財政支撐能力，不宜整齊劃一地推進村醫(yī)養(yǎng)老保障改革。進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制的鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)濟發(fā)展水平較好的地區(qū)，可自愿選擇參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，依法參加失業(yè)保險、醫(yī)療責任保險等，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為責任主體繳納的部分列入財政預算;發(fā)展水平居中的地區(qū)，可納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險;經(jīng)濟發(fā)展水平較差的地區(qū)，延續(xù)發(fā)放養(yǎng)老補助，但應保證不低于設定標準。未進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式編制的村醫(yī)，退職補助發(fā)放標準與其對衛(wèi)生事業(yè)的貢獻相結合，連續(xù)工作5年以上的發(fā)放工齡補助，隨著工作年限增加，養(yǎng)老金每年相應增加一定數(shù)額。各項保險與補助檔次應根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展實際確定標準并予以及時調(diào)整。

優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。重視村衛(wèi)生室標準化建設，引進必要的先進診療設施，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)場所環(huán)境與服務條件。減少硬性指標考核，適量減輕鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務量，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生休假制度。完善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險防范與化解機制?；诖逍l(wèi)生室的主辦主體，明確政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應承擔、分散一定的醫(yī)療責任風險;推行村衛(wèi)生室醫(yī)療責任保險工作，編制內(nèi)村醫(yī)醫(yī)療責任保險由財政出資通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購買，編外村醫(yī)可自籌資金，財政給予一定補助，個人出資部分依照以往醫(yī)療事故發(fā)生頻次制定不同繳費比例。制定《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參加醫(yī)療責任保險工作實施方案》，逐步在更大范圍內(nèi)推開。

作者簡介：岳珍（1981-），女，安徽碭山人，中共淮北市委黨校馬基教研室副教授，研究方向為農(nóng)村區(qū)域發(fā)展、政治學。

基金項目：2019年安徽省黨校（行政學院）系統(tǒng)重點課題《淮北市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的現(xiàn)狀、問題及對策研究》（項目編號：QS2019034）成果。