鄧小彥 冼麗娜 林志星 鄭燕玲

[摘要] 目的 探討以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)師急診臨床思維培養(yǎng)方法的效果。 方法 選取2014年1月～2019年6月海南醫(yī)學(xué)院急診創(chuàng)傷學(xué)院急診科實(shí)習(xí)醫(yī)生160名，按時(shí)間順序分為觀察組（2017年1月～2019年6月，80名）和對(duì)照組（2014年1月～2016年12月，80名）。對(duì)照組使用傳統(tǒng)的演示教學(xué)法，觀察組使用以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的臨床思維培養(yǎng)方法。比較兩組理論成績(jī)、技能考核成績(jī)、帶教老師的評(píng)價(jià)以及問卷反饋情況等。 結(jié)果 觀察組理論知識(shí)、臨床思維、總成績(jī)?cè)u(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組電除顫、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復(fù)蘇成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）; 帶教老師對(duì)觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力、急診臨床思維、急診理論知識(shí)、急診急救技能、教學(xué)學(xué)習(xí)氛圍滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組問卷反饋中各問題結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的臨床思維培養(yǎng)方法效果較好，可引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師主動(dòng)去探索發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)其自主解決問題的能力，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合在一起，提高了實(shí)踐能力和急診科的思維能力，可在急診科臨床工作中廣泛使用。

[關(guān)鍵詞] 案例實(shí)訓(xùn);急診臨床思維;培養(yǎng)方法;實(shí)習(xí)醫(yī)師

[中圖分類號(hào)] R-4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（a）-0073-04

Study on the training method of clinical thinking in emergency for interns based on case training

DENG Xiaoyan? ?XIAN Li′na? ?LIN Zhixing? ?ZHENG Yanling

Department of Resuscitation， College of Emergency and Trauma， Hainan Medical College， Hainan Province， Haikou? ?571199， China

[Abstract] Objective To explore the effect of the training method of clinical thinking in emergency for interns based on case training. Methods A total of 160 emergency interns in Emergency Trauma College of Hainan Medical College from January 2014 to June 2019 were selected， they were divided into observation group （from January 2017 to June 2019，80 cases） and control group （from January 2014 to December 2016， 80 cases） by chronological order. The control group was given the traditional demonstration teaching method， while the observation group was given the clinical thinking training method based on case training. The results of theory， skill assessment， teacher evaluation and questionnaire feedback were compared between the two groups. Results The scores of theoretical knowledge， clinical thinking and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The results of defibrillation， tracheal intubation， thoracic puncture， abdominal puncture and cardiopulmonary resuscitation in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Teachers′ satisfaction with interns′ autonomous learning ability， analytical problem-solving ability， emergency clinical thinking， emergency theoretical knowledge， emergency first aid skills and teaching learning atmosphere in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The results of questionnaire feedback from interns in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The training method of clinical thinking based on case training has good effect. It can guide interns to explore and find problems on their own initiative， cultivate their ability to solve problems independently， combine theoretical knowledge with clinical practice， improve practical ability and thinking ability of emergency department， and it can be widely used in clinical work of emergency department.

[Key words] Case training; Emergency clinical thinking; Training methods; Interns

隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，分科越來越細(xì)，導(dǎo)致各?？漆t(yī)生的思維比較局限，而且急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式與專科醫(yī)學(xué)思維方式有較大不同，不僅要面臨內(nèi)外婦兒等各專科疾病，而且要通過有限的輔助檢查做出診斷，因此對(duì)于急診實(shí)習(xí)醫(yī)師來說較困難。同時(shí)由于?？频南鄬?duì)狹窄性，碰到其他專業(yè)的急診問題較束手無措，容易漏診和誤診，因此需要培養(yǎng)急診實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維。傳統(tǒng)的帶教方法是教學(xué)老師講解為主，學(xué)生接受填鴨式、灌注式的教育，實(shí)習(xí)醫(yī)生不能主動(dòng)參與，理論和實(shí)踐脫節(jié)[1-6]，因此本研究探討以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的急診臨床思維培養(yǎng)方法的效果，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是回顧性研究，選取2014年1月～2019年6月海南醫(yī)學(xué)院急診創(chuàng)傷學(xué)院急診科實(shí)習(xí)醫(yī)生160名，年齡20～28歲;學(xué)歷：本科68名，大專82名。按時(shí)間順序分為觀察組（2017年1月～2019年6月，80名）和對(duì)照組（2014年1月～2016年12月，80名），其中觀察組年齡20～27歲;男45名，女35名;學(xué)歷：本科40名，大專40名。對(duì)照組年齡21～27歲;男39名，女41名;學(xué)歷：本科38名，大專42名。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用傳統(tǒng)的演示教學(xué)法，具體操作為：帶教老師編寫兩個(gè)模擬案例，使用PPT形式培訓(xùn)6個(gè)急救操作，講解操作的注意事項(xiàng)、操作要點(diǎn)。帶教老師首先在模擬人身上演示操作，實(shí)習(xí)醫(yī)師逐個(gè)進(jìn)行練習(xí)操作，帶教老師在實(shí)習(xí)醫(yī)師操作過程中指出不正確的地方。觀察組使用以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，將SimMan3G模擬人和心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行連接，在監(jiān)控主屏上可顯示各項(xiàng)參數(shù)，使用監(jiān)控系統(tǒng)來進(jìn)行觀察、反饋以及評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)醫(yī)師的操作。具體過程為：帶教老師編寫模擬案例，將5項(xiàng)急救操作內(nèi)容與臨床真實(shí)案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)師急診臨床思維培養(yǎng)方法的研究案例結(jié)合在一起。確認(rèn)案例可運(yùn)行的試驗(yàn)條件：包括模擬人的各項(xiàng)功能均能夠正常運(yùn)行，按照編寫的案例在模擬人身上進(jìn)行試驗(yàn)，并進(jìn)行可行性分析，保證案例可正常運(yùn)行。實(shí)習(xí)醫(yī)師按照案例上的各項(xiàng)問題復(fù)習(xí)理論知識(shí)、急救操作技能，在教學(xué)活動(dòng)開始之前對(duì)問題進(jìn)行匯報(bào)和討論，帶教老師將實(shí)習(xí)醫(yī)師的討論情況和模擬案例結(jié)合在一起，以PPT的形式進(jìn)行講解，指出案例操作中的關(guān)鍵點(diǎn)、難點(diǎn)。同時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師分別互換角色根據(jù)案例情況練習(xí)各個(gè)急救操作，包括病史采集、評(píng)估病情變化、采取及時(shí)有效的急救措施，結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 教學(xué)評(píng)價(jià)? 所有實(shí)習(xí)醫(yī)師操作結(jié)束前進(jìn)行出科考試，包括理論考試、臨床思維能力考核、臨床技能操作考核。理論考試：使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）進(jìn)行評(píng)價(jià)，考試內(nèi)容為急診理論知識(shí)、臨床思維能力，總分為100分，理論知識(shí)以筆試考試的方式，50道選擇題，每題1分。臨床思維能力考核：使用臨床病例分析的形式，以急診常見病為考核內(nèi)容，考核實(shí)習(xí)醫(yī)師的診斷、鑒別診斷、依據(jù)、進(jìn)一步的檢查以及處理的能力，總分為50分。臨床技能操作考核：內(nèi)容有氣管插管、腹腔穿刺、胸腔穿刺、電除顫、心肺復(fù)蘇5項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目100分。

1.3.2 帶教老師的評(píng)價(jià)? 在結(jié)束實(shí)習(xí)之前對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，內(nèi)容有醫(yī)患溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力、急診理論知識(shí)、分析及解決問題的能力、臨床思維、急救技能掌握情況以及教學(xué)學(xué)習(xí)氛圍滿意度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)方面分為不滿意、滿意。

1.3.3 問卷反饋? 向所有實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)放以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的臨床思維培養(yǎng)方法問卷調(diào)查表，了解實(shí)習(xí)醫(yī)師的感受、意見以及建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考試成績(jī)比較

觀察組理論知識(shí)、臨床思維、總成績(jī)?cè)u(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能考核成績(jī)比較

觀察組電除顫、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復(fù)蘇成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3? 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教老師的評(píng)價(jià)滿意度比較

帶教老師對(duì)觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力、急診臨床思維、急診理論知識(shí)、急診急救技能、教學(xué)學(xué)習(xí)氛圍滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的問卷反饋情況比較

觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師問卷反饋各問題結(jié)果顯著好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

急診科在醫(yī)院中有搶救危急重癥患者的任務(wù)，是一個(gè)跨越多個(gè)專業(yè)、學(xué)科的綜合性科室，涉及多個(gè)學(xué)科，覆蓋多個(gè)系統(tǒng)、器官的病變，并且發(fā)病急，變化較快，病情較復(fù)雜，要求急診醫(yī)師反應(yīng)迅速、思維多元化、較高的專業(yè)素質(zhì)，但是急診科實(shí)習(xí)醫(yī)師可能會(huì)因?qū)蔽Ｖ匕Y的認(rèn)識(shí)不足延誤搶救時(shí)機(jī)，因此提高年輕醫(yī)師對(duì)危急重癥的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)急救水平和應(yīng)急反應(yīng)能力快速做出正確的判斷、識(shí)別病情的嚴(yán)重程度、及時(shí)給予有效的治療措施尤為重要[7-10]，本研究探討以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的效果。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心，應(yīng)用講課、聽課的形式，比較注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的知識(shí)灌輸，教學(xué)較被動(dòng)，內(nèi)容較枯燥，互動(dòng)較少，因此實(shí)習(xí)醫(yī)師的積極性較低。而且各個(gè)系統(tǒng)的常見病在各?？凭褜W(xué)習(xí)過，內(nèi)容重復(fù)，缺乏新鮮感，不能激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合在一起，不利于培養(yǎng)臨床急救思維[11-17]。以SimMan3G模擬人案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)的培養(yǎng)方法中模擬人不僅可模擬各種生理、病理學(xué)的特征，模擬臨床上的各種案例時(shí)可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀、體征，并可以對(duì)各種急救措施做出相應(yīng)的反應(yīng)。通過模擬教學(xué)不僅可以培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的單向操作能力，結(jié)合真實(shí)案例后還能培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的急救綜合能力。這種培訓(xùn)方法營(yíng)造了一種真實(shí)的急救氛圍，提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師的急救意識(shí)及敏感性。在急救之前實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)模擬人的各項(xiàng)癥狀、體征進(jìn)行初步判斷然后進(jìn)行施救，觀察病情變化，練習(xí)結(jié)束后可通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)判斷救治是否成功，并通過錄像加深了印象[18]。同時(shí)傳統(tǒng)的演示教學(xué)方法，實(shí)習(xí)醫(yī)師較單一，重復(fù)各操作的練習(xí)，缺乏創(chuàng)新性，對(duì)突發(fā)情況的適應(yīng)能力較弱，搶救的成功率較低。以SimMan3G模擬人的案例實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)理論、實(shí)際相結(jié)合，對(duì)各種情況作出相應(yīng)的措施，可培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的評(píng)判性思維能力。同時(shí)案例實(shí)訓(xùn)的方法有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)興趣、能動(dòng)性和積極性，有利于將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中[19-23]。本研究中觀察組理論知識(shí)、臨床思維、總成績(jī)?cè)u(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組電除顫、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復(fù)蘇成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的效果較好，主要是因?yàn)樵撃Ｊ奖苊饬伺c其他學(xué)科的重復(fù)，注重理論和實(shí)踐的結(jié)合，以急診科常見的急危重癥為出發(fā)點(diǎn)，鍛煉了實(shí)習(xí)醫(yī)師的急診思維，促進(jìn)了他們對(duì)?？浦R(shí)的深化。

本研究帶教老師對(duì)觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力、急診臨床思維、急診理論知識(shí)、急診急救技能、教學(xué)學(xué)習(xí)氛圍滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師的問卷反饋各問題結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示該模式提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力、主動(dòng)性，提高了自主解決問題的能力，使帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的滿意度較高。同時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師通過該模式認(rèn)識(shí)到自己在急救知識(shí)、急救技能等中的不足，從而針對(duì)性進(jìn)行學(xué)習(xí)。

綜上所述，以案例實(shí)訓(xùn)為基礎(chǔ)對(duì)急診實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)的效果較好，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師主動(dòng)去探索發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)他們自主解決問題的能力，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合在一起，提高了實(shí)踐能力和急診科的思維能力，在急診科臨床帶教工作中可廣泛使用。

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（收稿日期：2019-10-08? 本文編輯：劉永巧）