吳詠梅 鄧霞 吳珮毓

[摘要] 目的 研究腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合個性化護理模式用于降低老年臥床患者壓瘡發(fā)生率的效果。 方法 選取重慶市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2018年5月～2019年7月收治的160例有壓瘡風險的老年患者作為研究對象。按住院編號順序將患者隨機分為對照組和試驗組，各80例。對照組接受常規(guī)壓瘡干預模式，試驗組在對照組的基礎上接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合個性化護理模式，兩組干預時間均為4周。觀察兩組患者干預前后血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）與血清前白蛋白（PA）指標，微型營養(yǎng)評價量表（MNA）評分，Barden評分、腸胃不良反應發(fā)生率以及住院各項指標并進行比較分析。 結果 干預前，兩組血清相關指標ALB、TP、PA、MNA評分及Barden評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）;干預4周后，兩組血清相關指標ALB、TP、PA、MNA評分及Barden評分均高于干預前，且試驗組ALB、TP、PA、MNA評分、Barden評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;試驗組胃腸道不良反應總發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）;試驗組營養(yǎng)改善率及住院滿意率高于對照組，壓瘡發(fā)生率及出院后1個月內(nèi)再次住院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。 結論 營養(yǎng)支持聯(lián)合個性化護理模式對于降低老年臥床患者的壓瘡發(fā)生率和改善生活質量有著積極意義，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腸內(nèi)營養(yǎng)支持;個性化護理;老年患者;壓瘡發(fā)生率

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0189-05

Effect of enteral nutrition support combined with personalized nursing mode in reducing the incidence of pressure sore in elderly bedridden patients

WU Yongmei? ?DENG Xia? ?WU Peiyu

Department of Geriatrics， Chongqing People′s Hospital， Chongqing? ?400014， China

[Abstract] Objective To study the effect of enteral nutrition support combined with personalized nursing mode on reducing the incidence of pressure sore in elderly bedridden patients. Methods From May 2018 to July 2019， a total of 160 elderly patients with pressure ulcer risk who were admitted to Chongqing People′s Hospital（“our hospital for short”） were selected as subjects. According to the order of treatment， patients were randomly divided into control group and experimental group， with 80 cases in each group. The control group received conventional pressure ulcer intervention mode. The experimental group received an enteral nutrition support combined with personalized nursing model based on the control group. The intervention time of both groups was 4 weeks. The indexes of serum albumin （ALB）， total serum protein （TP） and serum pre-albumin （PA）， mini-nutritional assessment （MNA） score， Barden score， gastrointestinal adverse reaction rate and hospitalization were observed and compared. Results There were no significant differences in serum related indicators ALB， TP， PA， MNA scores and Barden scores between the two groups before intervention （all P > 0.05）. After 4 weeks of intervention， the serum-related indicators ALB， TP， PA， MNA scores， and Barden scores of the two groups were all higher than those before the intervention， while ALB， TP， PA， MNA and Barden scores in the experimental group were all higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of gastrointestinal adverse reactions in the experimental group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The nutritional improvement rate and hospitalization satisfaction rate of the experimental group were higher than those of the control group， and the incidence of pressure ulcers and the rate of re-hospitalization within one month after discharge were lower than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The model of enteral nutrition support combined with personalized nursing has a positive effect on reducing the incidence of pressure ulcers and improving the quality of life in elderly bedridden patients. It is worth promoting and applying.

[Key words] Enteral nutrition support; Personalized nursing; Elderly patients; Pressure ulcer incidence

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是一種老年、脊髓損傷、骨折、久病重癥等長期臥床患者的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于患者的肩胛、骶尾、足跟等部位骨隆突處[1]。目前，防治老年臥床患者發(fā)生的壓瘡常規(guī)模式是病房護士在護理部的指導下進行單一的防治。壓瘡是由各種因素綜合所致[2-3]，多數(shù)老年患者自身又存在各疾病的交互影響，極易出現(xiàn)功能下降甚至失能，加上其護理意識和機能恢復能力都較弱，壓瘡發(fā)生率極高，生活質量受到嚴重影響[4]。因此，老年臥床患者的護治工作有著極其復雜性和挑戰(zhàn)性，常規(guī)壓瘡防治模式已無法滿足現(xiàn)實要求。

近年來，營養(yǎng)支持尤其腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持用于輔助治療各類疾病的研究已成為熱點，如營養(yǎng)支持在改善癌癥腫瘤及各類疾病的患者生存質量等[5-7]報道中均有積極作用。對于臥床患者，尤其是老年患者其身體機能較弱，由于各方面原因多存在營養(yǎng)不良的情況，而營養(yǎng)的有效供給是保障其康復和減少壓瘡發(fā)生率的重要措施。因此，本研究收集了老年科住院的老年患者，旨在探究腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合個性化護理模式對降低老年臥床患者住院期間壓瘡發(fā)生率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月～2019年7月重慶市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的老年患者160例，按患者住院編號隨機分為試驗組和對照組，各80例。其中，對照組男57例，女23例;年齡60～92歲，平均（79.3±10.7）歲;心腦血管病6例，糖尿病5例，骨折3例，多病共存66例;試驗組男56例，女24例;年齡60～93歲，平均（78.8±9.8）歲;心腦血管病7例，糖尿病6例，骨折2例，多病共存65例。兩組患者性別、年齡、基礎病等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡≥60歲;②相關臨床資料完整;③Braden評分[8-9]≤18分;④患者或家屬對本研究知情且同意配合。排除標準：①存在嚴重上消化道疾病;②存在精神障礙或無法正常溝通者;③惡性腫瘤晚期者;④病情不穩(wěn)定不允許翻身者;⑤治療期間需服用嚴重影響腸胃功能藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者入院后均用Barden量表給予壓瘡風險評估并制訂預防壓瘡診療方案，療程均為4周。對照組接受常規(guī)壓瘡預防模式，主要包括健康宣教、日常護理與用藥指導等，患者每日三餐均由家屬自主提供。

試驗組在對照組的基礎上進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合個性化護理模式，該模式成員及主要分工為：①老年科醫(yī)生，負責患者?？圃\斷、評估及治療;②營養(yǎng)師，負責患者營養(yǎng)評估及支持;③傷口治療師，負責患者壓瘡風險評估及防護管理;④心理咨詢師，負責患者的心理護理;⑤責任護士，負責患者日常壓瘡護理。具體流程如下：（1）營養(yǎng)風險評估。利用微型營養(yǎng)評價量表（MNA）[10]評分對患者進行營養(yǎng)評估。（2）支持方案設計。依據(jù)MNA評估結果并結合患者原發(fā)疾病禁忌，參照營養(yǎng)平衡理論以及《中國居民膳食指南（2016版）》[11-12]等膳食理論進行支持方案設計，如：①蛋白質、脂肪、碳水化合物攝入比例的平衡計算;②膳食纖維、微量元素及維生素的合理攝入;③控制鈉鹽量攝入，減少或禁高脂、油炸、易產(chǎn)氣等類食物攝入;④食物種類及配比階段性調整;⑤飲食與作息規(guī)律調整;⑥食物禁過冷或過熱、辛辣刺激，盡量細嚼慢咽;⑦指導并監(jiān)督患者及家屬完成每日膳食并作記錄。（3）個性化護理。①問詢或檢查患者有無口腔問題并進行口腔衛(wèi)生指導;②協(xié)助或囑家屬幫助患者進行體位的調整及適當?shù)纳眢w按摩;③規(guī)律性戶外活動;④心理護理。對有負面心理患者及時進行心理干預，多與其交談聊其感興趣話題取得患者的信任，并囑家屬關愛患者并調動家屬積極性參與心理干預中;⑤潮濕管理。指導家屬或協(xié)助患者及時清理排泄物以保持身體干凈、干燥;⑥適當組織病友間的互動活動。（4）干預評估周期及效果觀察。每周對患者進行干預效果評價，觀察主要內(nèi)容為Barden評分、血清相關指標、MNA評分、腸胃不良反應及壓瘡發(fā)生率等?？偨Y分析當前病案臨床效果并對治療效果不佳病例進行分析，以吸取經(jīng)驗和優(yōu)化治療方案。（5）出院回訪。建立患者病歷檔案，患者出院后1周、半個月、1個月后進行回訪并予以家庭護理指導和評估是否需要再次入院。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者入院時和干預4周后的以下各項指標：①營養(yǎng)狀況：血清相關指標血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）與血清前白蛋白（PA）、MNA評分及營養(yǎng)改善情況，其中，MNA評分<17分為營養(yǎng)不良、17～<24分為存在營養(yǎng)不良風險、≥24分為營養(yǎng)良好，營養(yǎng)改善則指干預后血清相關指標ALB、TP、PA及MNA評分均較干預前有提高，營養(yǎng)改善率（%）=改善例數(shù)/被調查例數(shù)×100%;②腸胃不良反應發(fā)生情況：腹脹、腹瀉、厭食、惡心等;③壓瘡情況：Barden評分及壓瘡發(fā)生率，按Barden分可分為15～18分為有危險，13～14分為中度危險，10～12分為高度危險，≤9分為極高度危險。壓瘡發(fā)生率（%）=壓瘡發(fā)生例數(shù)/被調查例數(shù)×100%;④住院滿意度及出院后1個月內(nèi)再次入院率，通過問卷調查或電話隨訪等形式對患者就住院滿意度分析，包括不滿意、基本滿意、非常滿意3個評價等級，其中滿意率（%）=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/被調查例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前和干預4周后的營養(yǎng)指標比較

干預前兩組患者的血清相關指標ALB、TP、PA，MNA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）;干預4周后，兩組患者的血清相關指標ALB、TP、PA，MNA評分均高于干預前（均P < 0.05），且試驗組血清相關指標ALB、TP、PA，MNA評分均明顯高于對照組（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前和干預4周后的Barden評分比較

干預前兩組Barden評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;干預4周后，兩組Barden評分均高于入院時（均P < 0.05），且干預后試驗組Barden評分明顯高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組腸胃不良反應發(fā)生情況比較

干預期間試驗組的胃腸道不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組住院各項指標比較

干預4周后，兩組營養(yǎng)狀況均有所改善，且試驗組在營養(yǎng)改善率、滿意率方面均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;試驗組壓瘡發(fā)生率及出院后1個月內(nèi)再次住院率明顯低于對照組（均P < 0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，老年臥床患者的護治問題也越來越嚴峻，患者的生活質量及其護治研究受到更多重視[13]。壓瘡作為臥床住院患者尤其老年患者的多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致死率高及治愈性差等特點[14]，加上老年人自身代謝緩慢，各種慢性病或者自理能力下降、大小便失禁、情緒不良、社會支持系統(tǒng)缺乏、營養(yǎng)不良等綜合因素導致其壓瘡發(fā)生率遠高于其他年齡段人群。對老年臥床患者護治發(fā)現(xiàn)，此類患者營養(yǎng)不良問題尤為突出，有文獻[15]顯示臥床老年患者營養(yǎng)不良率高達60%，潛在營養(yǎng)不良率達40%。營養(yǎng)不良使纖維細胞增殖減少進而阻礙膠原合成以致皮膚與肌肉彈性降低，增加感染風險，延長炎癥時間等加速壓瘡的形成[16]。因此，若能保障充分的營養(yǎng)供給在一定程度上有利于患者身體機能的調整恢復和增強自主活動能力，進而降低壓瘡發(fā)生率。故針對有壓瘡風險的老年患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合個性化護理對減少其壓瘡風險和預后極為重要。

目前，營養(yǎng)支持有腸外（PN）支持和EN支持兩種主要方式[17-18]。相對于PN支持的單一性，EN支持不僅具有經(jīng)濟實惠、取材方便等優(yōu)點，而且對患者更具有持久性、全面性，可發(fā)揮消化道正常功能，防止腸道細菌異位和腸黏膜萎縮，患者也更易于接受[19-21]。本研究中就有壓瘡風險的老年患者尤其是營養(yǎng)不良者給予EN支持，據(jù)患者不同基礎病癥進行膳食科學調配、循序漸進，不僅能滿足康復所需營養(yǎng)，也有利于營養(yǎng)吸收和腸胃功能逐步恢復，與胃腸道分階段恢復的臨床特點相印證[22]。由于患者臥床的體位限制和飲食搭配等問題，胃腸道極易出現(xiàn)各種不良反應，而胃腸問題又會導致睡眠、營養(yǎng)吸收、機體器官功能性衰退等問題。因此，對此類型患者進行EN支持的同時還需結合個性化護理，對患者的口腔、胃腸道、心理情緒、社會支持、壓瘡防護管理等方面進行全面分析評估后再進行有效地干預，使其在營養(yǎng)支持和個性護理的雙重保障下從根本上減少壓瘡的發(fā)生。

當前EN支持聯(lián)合個性化護理模式應用于降低臥床老年患者壓瘡發(fā)生率的相關報道并不多。我院老年科將其納入預防老年臥床患者壓瘡護理管理中，取得了較好的效果。本研究顯示，入院時兩組患者的血清相關指標ALB、TP、PA、MNA評分及Barden評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），出院時試驗組在血清相關指標ALB、TP、PA、MNA評分及Barden評分、營養(yǎng)改善率、住院滿意率等方面均明顯高于對照組（均P < 0.05），試驗組患者在胃腸道不良反應發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率及出院后1個月內(nèi)再次入院率等方面均顯著低于對照組（均P < 0.05）。相關結果也印證了其他研究小組關于EN支持應用于各類患者護理管理中有著重要作用[23-25]。值得注意的是，本研究結果顯示采用營養(yǎng)干預聯(lián)合個性化護理的模式可使患者的各項營養(yǎng)指標顯著性提高從而使壓瘡發(fā)生率由常規(guī)模式的8.8%降低到1.3%，極大程度地降低了壓瘡發(fā)生率。此外，該模式使入院時Barden評分等級為中高危度的臥床老年患者的風險等級降低到了中危度水平，明顯改善了患者的生活質量。

綜上所述，營養(yǎng)支持聯(lián)合個性化護理模式應用于有壓瘡風險的老年臥床患者，不僅有助于恢復患者身體機能，而且還減少了患者腸胃不良反應發(fā)生率，對降低老年臥床患者壓瘡發(fā)生率、改善生活質量和提高整體護理質量均有著顯著意義，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-11-20? 本文編輯：封? ?華）