馮素素

[摘要] 總結(jié)了一例毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者的護(hù)理。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（piloeyticastrocytoma，PA）是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其歸類(lèi)為：Ⅰ級(jí)。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤邊界較清，生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好的星形細(xì)胞瘤，好發(fā)于兒童和青少年，通常在20歲以前發(fā)生，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，而以小腦及中線結(jié)構(gòu)（如視神經(jīng)及視交叉、腦干等常見(jiàn)）。占所有腫瘤的6%，膠質(zhì)瘤的8%，兒童膠質(zhì)瘤的30%。丘腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最大的感覺(jué)整合中樞，由于其位置深在、毗連內(nèi)囊、下丘腦等重要中樞結(jié)構(gòu)，并且該部位腫瘤病理類(lèi)型以膠質(zhì)細(xì)胞瘤為主，占全部顱內(nèi)腫瘤的1%～5%，較常見(jiàn)的有顱內(nèi)壓增高、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)缺失、不自主運(yùn)動(dòng)和癲癇五類(lèi)。

[關(guān)鍵詞] 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤;氣管息肉;吞咽障礙

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47;R739.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（a）-0148-03

Nursing of a Thalamic Hair Cell Astrocytoma with Dysphagia

FENG Su-su

Department of Neurology， People's Hospital of Yangchun City， Yangchun， Guangdong Province， 529600 China

[Abstract] Summarize the nursing of a patient with hair cell astrocytoma complicated by dysphagia. Hair cell astrocytoma （piloeyticastrocytoma， PA） is a rare glioma， which is classified by the World Health Organization （WHO） as： Grade I. Hairy cell astrocytoma has a clear border， slow growth and good prognosis. Astrocytoma occurs in children and adolescents. It usually occurs before the age of 20 and can occur in any part of the central nervous system. The cerebellum and midline structure （such as optic nerve and optic cross， brain stem， etc.）. It accounted for 6% of all tumors， 8% of gliomas， and 30% of gliomas in children. The thalamus was the largest sensory integration center of the central nervous system. Due to its location deep， adjacent to the inner capsule， the hypothalamus and other important central structures， and the tumor pathological type in this part was mainly glioblastoma， accounting for 1%-5% of all intracranial tumors， the more common are five types of intracranial pressure increase， dyskinesia， sensory loss， involuntary movement and epilepsy.

[Key words] Hair cell astrocytoma; Tracheal polyps; Dysphagia

作為一種良性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤具有生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好等特點(diǎn)，WTO已將其列為I級(jí)星形細(xì)胞瘤[1]。外科手術(shù)療法，是治療該病的首選方法，數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)完全切除后5年生存率為95%～100%、10年及20年生存率分別為83%、85%～95%，但是術(shù)后患者常常伴有吞咽障礙，影響患者正常進(jìn)食，乃至機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不利于患者整體康復(fù)效果的提升。所以，需要對(duì)丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者護(hù)理工作予以高度重視[2]。目前，無(wú)論是國(guó)外，還是國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展關(guān)于丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者的護(hù)理研究報(bào)道，因此，認(rèn)為確定“丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者的護(hù)理”為題，展開(kāi)研究，不僅能夠提升我國(guó)丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者護(hù)理水平，而且有助于為其他研究提供重要的理論支持。為此，該文現(xiàn)選擇2017年1月2日接診的1例丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者為例，對(duì)其臨床護(hù)理工作進(jìn)行全面分析，報(bào)道如下。

1? 臨床資料

患者男，15歲，因記憶力下降、反應(yīng)遲鈍3年余，頭暈伴四肢乏力7月余于2017年8月9收入該科，2017年1月2日頭顱MRI提示：①左側(cè)丘腦背側(cè)占位性病變，腫瘤性病變合并卒中II～Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤，廣州三九腦科醫(yī)院診斷為：左側(cè)丘腦背側(cè)占位性病變，腫瘤性病變合并卒中II～Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤患者于1月23日行左側(cè)丘腦一松果體區(qū)占位切除術(shù)+腦室外引流術(shù)，于2月21日出現(xiàn)顱內(nèi)感染、睜眼昏迷，于4月25日出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降，氣管插管后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，行氣管切開(kāi)，8月8日試堵管，呼吸困難，口唇發(fā)紺，8月10日纖支鏡下發(fā)現(xiàn)氣管息肉，入院后診斷：①丘腦毛細(xì)胞型星型細(xì)胞瘤術(shù)后康復(fù);②氣管造口狀態(tài);③氣管息肉;④經(jīng)支氣管息肉切除術(shù)后;⑤聲門(mén)上息肉。入院查體：生活需大部分幫助，神清，可遵囑執(zhí)行握手等簡(jiǎn)單言語(yǔ)指令。伸舌居中，咽反射弱。頸部留置塑料氣管套管，固定通暢。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。感覺(jué)檢查不能配合。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力5-級(jí)。四肢有不自主震顫。雙側(cè)輪替動(dòng)作不靈活。雙側(cè)Hoffmann征（±）。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白23.83 mmol/L，血紅蛋白測(cè)定112g/L，黃體生成素11.77? mIU/mL，雌二醇7.48 pg/mL，頸部CT提示：氣管插管術(shù)后，左側(cè)咽隱窩變淺，左側(cè)丘腦片狀低密度影，纖支鏡可見(jiàn)總氣管內(nèi)套管上方一肉芽形成，占總氣管內(nèi)徑約3/4，氣管黏膜充血改變。入院時(shí)患者留置頸部塑料氣管套管、鼻胃管、左上肢PICC管，MMSE（智能狀態(tài)檢查）評(píng)分為：16分，SAS評(píng)分為：40分，Morse跌倒評(píng)分為60分，Barthel指數(shù)評(píng)分為：19分，BMI指數(shù)=17.5，咽反射弱;鼓腮無(wú)力，經(jīng)鼻胃管注食，每日攝入量1 750 mL，8月14日、8月28日分別作染料測(cè)試，結(jié)果均為陰性。于8月15日行氣管上段切除處根部見(jiàn)肉芽組織突出管腔，行肉芽組織套扎術(shù)、冷凍術(shù)，術(shù)后肉芽反復(fù)生長(zhǎng)，于8月25日行支氣管病損破壞激光冷凍電凝電圈套APC治療，8月31日經(jīng)支氣管鏡鉗除聲門(mén)下息肉。于9月15日開(kāi)始治療性經(jīng)口進(jìn)食，9月21日成功拔除氣管套管，9月24日成功拔除胃管，2017年9月27日出院，囑患者繼續(xù)進(jìn)行家居康復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪。

2? 護(hù)理

2.1? 心理護(hù)理

丘腦是皮層下的高級(jí)感覺(jué)中樞。對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)有著重要的影響[3]，丘腦一松果體區(qū)占位切除后使患者出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)及感覺(jué)障礙，因留置胃管和氣管套管，患者無(wú)法正常經(jīng)口享受食物，對(duì)外貌有一定的影響，患者對(duì)疾病和治療產(chǎn)生了焦慮和恐懼的心理，很少主動(dòng)與他人交流，但是對(duì)回歸校園的期望很大，根據(jù)該患者的疾病特點(diǎn)，給予充分的尊重，鼓勵(lì)患者與家屬加強(qiáng)日常交流，表達(dá)自己的意愿，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理操作中主動(dòng)加強(qiáng)溝通和交流，醫(yī)生護(hù)士每周進(jìn)行床邊醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，講解康復(fù)的方法和注意事項(xiàng)，使其逐步恢復(fù)積極樂(lè)觀的心態(tài)。

2.2? 氣道的護(hù)理

為了減少氣管套管和氣道的摩擦，避免氣道內(nèi)肉芽的生長(zhǎng)，成功拔除氣管套管，于9月12日由塑料氣管套管更換為管徑較小，外形更光滑的金屬套管。予氨溴索Tid氧氣霧化吸入，減輕咳嗽引起的氣道黏膜充血改變，提高氣道廓清的能力，每天進(jìn)行吹哨子、唱歌、縮唇呼吸等訓(xùn)練，監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，定期跟蹤纖支鏡下氣道內(nèi)肉芽組織的情況。

2.3? 防誤吸護(hù)理

受丘腦膠質(zhì)瘤影響，患者口腔感覺(jué)較差，吞咽反射較弱難以有效協(xié)調(diào)，同時(shí)受氣管內(nèi)肉芽組織及咳嗽乏力影響，患者極易出現(xiàn)誤吸情況，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此在護(hù)理干預(yù)中，對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入治療，以保持氣道濕化，緩解氣道干癢感受，并聯(lián)合化痰止咳藥物進(jìn)行霧化治療，以恢復(fù)氣道通氣效果，降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);指導(dǎo)進(jìn)行呼吸操運(yùn)動(dòng)以鍛煉肺部功能;在患者進(jìn)食期間留有專(zhuān)人看護(hù)，協(xié)助患者進(jìn)食，并且在患者進(jìn)食期間加強(qiáng)巡視以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常[4];合理安排進(jìn)食量，檢查其進(jìn)食記錄，避免發(fā)生食物反流;對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，包括選擇正確食物、進(jìn)食后保持30 min適宜體位、喂食技巧、保持環(huán)境安靜等;定期以支氣管鏡觀察氣道內(nèi)肉芽組織;對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為及口腔感覺(jué)訓(xùn)練，訓(xùn)練中以冰刺激及低電頻方式進(jìn)行刺激以助功能恢復(fù)。住院期間沒(méi)有發(fā)生誤吸、窒息情況，且體溫正常，家屬對(duì)患者進(jìn)食方式基本了解，并于9月21日成功拔除氣管套管，9月24日成功拔除胃管進(jìn)口進(jìn)食。

2.4? 防跌倒、墜床護(hù)理

患者四肢伴有不自主震顫，坐位平衡3級(jí)、站位平衡1級(jí)、右上肢肌力4級(jí)、右下肢肌力5-級(jí)，因此極易發(fā)生跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理中加強(qiáng)對(duì)患者平衡功能訓(xùn)練及自主步行訓(xùn)練，留陪人，并進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教;保持室內(nèi)光照充足，床邊裝有護(hù)欄，并在枕邊留有呼叫器，下床后穿有防滑紋路鞋子，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否有癲癇發(fā)作情況。住院期間，患者未發(fā)生跌倒及墜床事件[5-6]。

2.5? 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練

保持口腔清潔，使用冷熱口腔刷洗促進(jìn)口腔感覺(jué)恢復(fù)，進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練，給予蘋(píng)果醋+冰刺激、氣脈沖、吞咽電刺激、經(jīng)顱磁刺激，加強(qiáng)練習(xí)空吞咽及低頭吞咽，指導(dǎo)鼓腮吹氣以及舌運(yùn)動(dòng)，給予清淡易消化飲食，促進(jìn)排便，留置氣管套管期間每周進(jìn)行染料試驗(yàn)，兩次結(jié)果為陰性后行V-VST測(cè)試，糖漿樣、水樣、布丁樣5 mL、10 mL、20 mL容積粘度檢測(cè)均通過(guò)后封堵氣管套管，在言語(yǔ)治療師和康復(fù)護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)下開(kāi)始治療性經(jīng)口進(jìn)食，并在進(jìn)食時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，進(jìn)食后進(jìn)行體位管理，以促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

2.6? 自理能力訓(xùn)練

因患者具有嚴(yán)重的生活自理能力缺陷，因此需要為其開(kāi)展自理能力訓(xùn)練。在護(hù)理過(guò)程中，叮囑家屬協(xié)助患者洗澡、去廁所大小便，避免發(fā)生墜床、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)事件;指導(dǎo)患者自己穿衣，以少扣子上衣開(kāi)始，逐漸指導(dǎo)其穿褲子、襪子、鞋，以提升自理能力，促進(jìn)肌力恢復(fù);指導(dǎo)家屬將患者日常所需物品放在患者觸手可及位置上，同時(shí)鼓勵(lì)患者做自己想做的事，并了解患者內(nèi)心實(shí)際需求，開(kāi)展針對(duì)性心理干預(yù)，鼓勵(lì)其建立康復(fù)信心。護(hù)理過(guò)程中患者未發(fā)生皮膚受損、非計(jì)劃拔管事件。

2.7? 言語(yǔ)功能訓(xùn)練

患者因氣管切開(kāi)治療致氣道壓力不足，并且因聲帶息肉、口腔感覺(jué)及咽反射弱，引起言語(yǔ)功能障礙，在發(fā)婆婆、伯伯、哥哥、奶奶等音時(shí)有明顯混淆，復(fù)述50字的文字需要4～5 min，因此為其開(kāi)展言語(yǔ)功能訓(xùn)練。訓(xùn)練方式主要為指導(dǎo)患者正確發(fā)音、吹哨子、鼓腮、唱歌等言語(yǔ)練習(xí);在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)與患者的交流及溝通，加強(qiáng)患者語(yǔ)言環(huán)境，增強(qiáng)訓(xùn)練效果;使患者復(fù)述文字，逐漸延長(zhǎng)文字長(zhǎng)度，并在訓(xùn)練中隨時(shí)糾正其發(fā)音;鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，增強(qiáng)自我語(yǔ)言恢復(fù)功能。出院前，雖然婆婆、伯伯的發(fā)音仍較難分清，但3 min內(nèi)可以復(fù)述50字句子。

2.8? 出院指導(dǎo)

因腫瘤生長(zhǎng)的特殊性，有復(fù)發(fā)或惡變的可能，因此，告知患者出院后注意休息，保證充足睡眠，防止跌倒和受傷，避免頭部受到撞擊，繼續(xù)進(jìn)行家居康復(fù)訓(xùn)練，遵囑服藥，注意防誤吸，出院后1個(gè)月按時(shí)復(fù)診，以進(jìn)一步觀察和治療。

3? 小結(jié)

丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，以兒童、青少年為好發(fā)群體，約為85%，不足14歲患兒占比約為76%～77.4%，呈囊性病變、邊界清，因其屬于良性病變，所以才去外科手術(shù)療法，可獲取良好的臨床效果，但是由于患兒預(yù)后時(shí)間較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，再加上術(shù)后易發(fā)生吞咽障礙。所以，加強(qiáng)做好患兒臨床護(hù)理工作成為當(dāng)前臨床醫(yī)生需要解決的重要問(wèn)題。

該次研究以該院1例丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床護(hù)理進(jìn)行深入探究，認(rèn)為需要患者及家屬有較高的依從性才能得以控制，要告知按時(shí)服藥和復(fù)查的重要性發(fā)生吞咽障礙，充分尊重患者，為其和家屬介紹疾病知識(shí)，加強(qiáng)日常安全防護(hù)，保持樂(lè)觀心態(tài)，通過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練，能有效地提高生活質(zhì)量，減輕家庭的照顧負(fù)擔(dān)[7-9]。該次研究的開(kāi)展，有助于提升丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。并且目前我國(guó)缺乏關(guān)于丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者的護(hù)理研究，沒(méi)有研究者對(duì)這一問(wèn)題展開(kāi)細(xì)致研究，相關(guān)理論處于空白階段，所以，該研究能夠進(jìn)一步豐富我國(guó)相關(guān)研究空白，為相關(guān)研究的開(kāi)展提供必要的理論支持。該個(gè)案的不足之處是對(duì)患者干預(yù)時(shí)間尚短，一方面患者存在睡眠形態(tài)紊亂以及活動(dòng)耐力不足，有心功能不全病史，在干預(yù)過(guò)程中容易出現(xiàn)疲勞，發(fā)生跌倒或誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥，另一方面患者有認(rèn)知障礙、胸椎體骨折，情緒以及配合度不穩(wěn)定，在加強(qiáng)鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)不愿意配合行為，擔(dān)心患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵觸，難以進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。為此，建議在今后工作中，繼續(xù)探究丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者的護(hù)理情況，以期豐富研究成果，以及提升我國(guó)丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤合并吞咽障礙患者護(hù)理發(fā)展水平。

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（收稿日期：2019-12-09）