魯付榮

摘要：吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，約有37～74%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙。正常的吞咽過程受到大腦皮層、腦干神經(jīng)核、皮質(zhì)延髓束、吞咽中樞等影響，其需要口、咽部、食管等協(xié)調(diào)完成。而吞咽障礙主要特征是不能安全的將食物由口送到胃，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，誤吸、誤咽，輕者導(dǎo)致營養(yǎng)不良，重者導(dǎo)致吸入性肺炎甚至死亡。大量腦卒中患者如不及時(shí)采取有效的康復(fù)訓(xùn)練，則會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加病死率，致使腦卒中預(yù)后不良。因此，早期全面的康復(fù)干預(yù)，做好腦卒中吞咽護(hù)理管理工作具有重要意義。本文就腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理管理近況作以下概述。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；護(hù)理

1腦卒中吞咽障礙的評估

吞咽障礙是腦卒中后非常重要的并發(fā)癥，臨床評估包括患者完整的疾病史、臨床癥狀，與吞咽有關(guān)的運(yùn)動(dòng)、感官神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，體溫情況，既往有無吸入性肺炎病史[1]。并選用相關(guān)評估方法進(jìn)行評估。①標(biāo)準(zhǔn)床邊吞咽評估法包括反復(fù)唾液吞咽評估和飲水試驗(yàn)評估：此方法通常被一些非專業(yè)人員用來進(jìn)行簡單的吞咽障礙篩查試驗(yàn)。②吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)，是日本學(xué)者才藤結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練法制定的七級評價(jià)法[2]級別越高，吞咽障礙越輕。該量表將癥狀和康復(fù)治療相結(jié)合對臨床指導(dǎo)價(jià)值很大。③洼田飲水試驗(yàn)，是日本學(xué)者洼田提出，評估分為五級，包括：①可一口喝完，無噎嗆；②分兩次以上喝完，無噎嗆；③能一次喝完，但有噎嗆；④分兩次以上喝完，且有噎嗆；⑤常常嗆住，難以全部喝完。級別越高嗆咳越嚴(yán)重。該試驗(yàn)分級明確清楚，操作簡單。

2康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間窗

腦卒中神經(jīng)受損導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙，其康復(fù)效果主要取決于治療開始的時(shí)間，干預(yù)越早越好[3]。可使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，對患者今后生活質(zhì)量的提高和降低遠(yuǎn)期肺部感染發(fā)生率起到重要作用[4]。

3基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)康復(fù)

3.1發(fā)音及肌肉運(yùn)動(dòng)練習(xí) 組織患者進(jìn)行簡單地發(fā)聲練習(xí)及肌肉運(yùn)動(dòng)，發(fā)音運(yùn)動(dòng)可在每日基礎(chǔ)護(hù)理后進(jìn)行。訓(xùn)練患者上下伸舌、左右伸舌、斜下伸舌、輔助伸舌等[5]。舌不能動(dòng)者，可用壓舌板進(jìn)行按摩，舌肌訓(xùn)練器對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行舌肌訓(xùn)練，效果顯著[6]。

3.2 吞咽訓(xùn)練 對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，可有效恢復(fù)患者吞咽功能，大大降低患者的死亡率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量[11]。方法：患者食指帶上膠套，把手指置于治療師的甲狀軟骨上緣，模仿吸吮動(dòng)作，以達(dá)到練習(xí)吞咽動(dòng)作。另外，可采用冰制棉球刺激軟腭、咽后壁及按壓舌根部的改良式口腔護(hù)理結(jié)合時(shí)間護(hù)理，在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用，效果確切，方法簡便，值得推廣[7]。

4鼻飼飲食的護(hù)理

腦卒中吞咽困難患者往往不能經(jīng)口進(jìn)食，為維持患者機(jī)體所需的營養(yǎng)劑水分，早期鼻飼可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。鼻飼后護(hù)理要點(diǎn)：①妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位、脫出。②鼻飼時(shí)給予合適的體位，床頭30°的半臥位是減少反流的最佳體位。鼻飼前、后均用溫開水沖洗胃管，防止堵塞。③預(yù)防胃管放置時(shí)間較長導(dǎo)致鼻咽部黏膜充血、糜爛，損傷鼻咽部黏膜。必要時(shí)可適當(dāng)使用黏膜保護(hù)劑。④長期鼻飼者每天在鼻腔內(nèi)滴入少量液狀石蠟，防止鼻腔黏膜干燥損傷，保持胃管外端清潔，2w～1個(gè)月更換1次胃管。⑤觀察胃液顏色，胃液成咖啡色或暗紅色，提示胃出血，應(yīng)暫停喂食。

5神經(jīng)生理療法

全莉娟[9]通過探討Vitalstim吞咽障礙理療儀治療腦卒中真性球麻痹（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓麻痹）假性球麻痹（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓麻痹）的不同臨床效果及其機(jī)制，發(fā)現(xiàn)真性球麻痹對電刺激治療效果差，假性球麻痹的治療效果優(yōu)于真性球麻痹。不同頻率神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效不同，神經(jīng)肌肉電刺激（NSEM）對腦卒中后重度吞咽功能障礙的治療效果確切，80Hz的刺激強(qiáng)度效果最佳[17]。

6預(yù)防誤吸的護(hù)理

攝食需在患者清醒、心情放松的狀態(tài)下進(jìn)行，進(jìn)餐時(shí)注意力集中，避免干擾，以免誤吸?；颊呷?cè)臥位，選擇易吞咽、易消化食物。以3～4 ml/次為宜，進(jìn)食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定，避免發(fā)生誤咽。

7中醫(yī)康復(fù)治療

通過我國傳統(tǒng)的針灸療法觀察臨床綜合療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙效果顯著，可以明顯改善患者吞咽嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀[10]，用膠原川芎嗪緩釋劑在風(fēng)池、大椎穴位埋藥線結(jié)合綜合康復(fù)療法可顯著促進(jìn)腦卒中吞咽障礙的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[11]。

8心理治療

卒中所致吞咽障礙的患者大部分同時(shí)伴有失語、癡呆、肢體活動(dòng)障礙及感覺異常等，均有不同程度的心理障礙，心理康復(fù)對于防止患者認(rèn)知功能減退、加快吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量將有重要意義[12]。認(rèn)知訓(xùn)練：根據(jù)患者認(rèn)知障礙的不同，有針對性地選擇認(rèn)知活動(dòng)，對患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。心理治療：主要采用支持性心理治療、行為性心理治療、認(rèn)知治療、精神分析治療。必要時(shí)適當(dāng)藥物治療，給與抗抑郁、抗焦慮用藥。

9延伸護(hù)理

腦卒中吞咽困難患者出院時(shí)，一些患者還是具有不同程度的吞咽障礙，對患者的正常生活有所影響。研究顯示，患者出院前，責(zé)任護(hù)理人員對患者或其家屬實(shí)施分級吞咽功能訓(xùn)練培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行定期復(fù)診指導(dǎo)、電話回訪，主要是飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、心理咨詢以及吞咽功能訓(xùn)練等，能極大程度改善患者的吞咽能力[13]。由于腦卒中患者住院時(shí)間短，出院后的康復(fù)訓(xùn)練對患者的康復(fù)顯得至關(guān)重要，由院內(nèi)專業(yè)康復(fù)治療師對照料者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練方法培訓(xùn)，通過照料者綜合性的康復(fù)訓(xùn)練，腦卒中合并吞咽功能障礙的患者康復(fù)效果明顯，既緩解了醫(yī)療資源的短缺，同時(shí)又能使患者生活質(zhì)量得到改善，可以在臨床上加以推廣應(yīng)用，使其盡快地回歸家庭，回歸社會(huì)[14]。

10結(jié)論

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙涉及多學(xué)科領(lǐng)域，越來越受關(guān)注并取得了很大進(jìn)展。吞咽障礙的檢測手段逐步完善并在臨床上推廣運(yùn)用。護(hù)士除了要建立患者良好的心態(tài)外，還需要給予綜合的臨床護(hù)理干預(yù)，循序漸進(jìn)地為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練，可提高腦卒中吞咽障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和恢復(fù)能力，同時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行物理治療、中醫(yī)治療以及心理治療，以促進(jìn)患者的康復(fù)，提高生活質(zhì)量

參考文獻(xiàn)：

[1]沈鉞，張艷秋，孟慶艷.急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（9）：36-38.

[2]藤島一郎，大熊るほか.假性球麻痹によゐ咽下障害とととと[J].神經(jīng)內(nèi)科，1997，47（1）：32-39.

[3]姜敏.早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（6）：46-47.

[4]楊紅艷.早期護(hù)理干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者預(yù)后的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2014，6：25-28.

[5]祖艷紅，白麗，于春艷，等.應(yīng)用舌肌訓(xùn)練器對腦卒中吞咽困難患者的療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，3（3）：47.

[6]王娜，祖艷紅，于春燕，等.舌肌訓(xùn)練器對腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行舌肌訓(xùn)練的護(hù)理體會(huì)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，8：168-169.

[7]張婉.改良式口腔護(hù)理配合時(shí)間護(hù)理在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（11）：109-110.

[8]陳擁軍，帥志明，黃明喜，等.早期鼻飼飲食對腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，5（6）：110-112.

[9]全莉娟，黃經(jīng)緯，覃波，等.Vitasti吞咽障礙理療儀治療腦卒中真、假性球麻痹的臨床研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，5（4）.

[10]魏愛翔，安玉蘭.針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙50例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（5）.

[11]劉詩丹，李榮祝，陳啟波，等.穴位埋藥線結(jié)合康復(fù)療法治療腦卒中吞咽障礙的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（2）：170-172.

[12]崔燕，元小冬，王淑娟，等.心理康復(fù)對腦卒中吞咽障礙并發(fā)認(rèn)知和心理障礙患者的療效[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，12（19）：1167-1169.

[13]萬海芳.延伸護(hù)理對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014，8：435-436 .

[14]于龍娟，毛燕君，彭瑾，等.照料者培訓(xùn)對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014，6（28）：1988-1989.

編輯/申磊