劉蕓輝

摘要：目的 比較血液透析加血液灌流（HD+HP）與血液透析（HD）治療維持性透析尿毒癥患者高血磷的效果。方法 將尿毒癥伴高磷血癥患者50例，分為HD+HP組和HD組，每組25例。分別給予相同基礎(chǔ)治療，觀察療效。分別抽取治療前、治療后8w后靜脈血測(cè)定血磷濃度，比較兩組間血磷的下降程度。結(jié)果 兩組患者治療前后靜脈血磷濃度均有下降，但HD+HP組比HD組下降顯著（P﹤0.001）。結(jié)論 對(duì)于需行維持性血液透析的尿毒癥伴高磷血癥患者，HD+HP組較能有效地改善患者的高磷血癥。

關(guān)鍵詞：血液透析；血液灌流；尿毒癥；高磷血癥

鈣磷代謝紊亂是尿毒癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥， 約80%的透析患者出現(xiàn)高磷血癥[1]。我院采用血液透析聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式控制血磷水平，療效滿意，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年1月～2014年1月在我院門(mén)診維持性血液透析治療的尿毒癥患者50例，規(guī)律透析半年以上。按隨機(jī)數(shù)字表分為HD+HP組25例， HD組25例，入選患者血磷水平均高于1.85mmol/L，血磷水平為（2.3±0.45）mmol/L。且無(wú)嚴(yán)重肝臟疾病、心臟疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重感染等疾病。兩組患者治療前3個(gè)月均未服用磷結(jié)合劑。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、透析時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括低磷飲食，服用碳酸鈣及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素及降壓治療。所有患者均建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈置管作為血管通路。使用廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)的血液透析治療濃縮物，透析液含鈣量（1.5±0.2）mmol/L，用反滲水稀釋。使用德國(guó)貝朗血液透析機(jī)，旭化成F6空心纖維透析器。HD+HP組治療選用珠海健帆HA130型一次性使用樹(shù)脂灌流器，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，采用透析器與HA130型樹(shù)脂灌流器串聯(lián)作透析-灌流治療。血流速度（180～250）ml/min，常規(guī)抗凝，透析液流量500ml/min。先血液灌流、透析2h后取下灌流器，再繼續(xù)血透2h，總共治療時(shí)間為4h。血透3次/w，1～2w聯(lián)用血液灌流1次。治療前后8w各測(cè)定靜脈血磷濃度。HD組的條件及檢測(cè)指標(biāo)同HD+HP組，采用3次/w血液透析，4h/次，治療前后8w各測(cè)定靜脈血磷濃度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。結(jié)果數(shù)據(jù)采用（x±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、透析時(shí)間比較，P>0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后血磷濃度的比較 經(jīng)治療8w后，HD+HP組血磷明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。HD組血磷無(wú)明顯下降（P﹤0.05），見(jiàn)表2。

3討論

高磷血癥是心血管疾病的誘因，更是獨(dú)立的患者死亡的危險(xiǎn)因素[2]。血磷每上升0.32mmol/L，相對(duì)死亡危險(xiǎn)性增加6%[3]，所以控制慢性腎衰竭患者高磷血癥是降低其死亡率的關(guān)鍵。

導(dǎo)致尿毒癥患者高磷血癥的原因包括：①磷的蓄積。70%～80%的磷經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能的下降（特別是尿毒癥患者），磷的排泄就更加困難，最終導(dǎo)致磷代謝紊亂，從而增加磷的蓄積。②磷攝入高。透析患者每天飲食中含有磷的攝入量為800～1 400mg/d。③大部分尿毒癥患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，腎臟不能對(duì)持續(xù)增高的甲狀旁腺素做出反應(yīng)以增加磷的排泄。④應(yīng)用活性維生素D不當(dāng)使用?；钚跃S生素D可增加腸道對(duì)磷的吸收，使磷與其結(jié)合劑的親和力下降30%～40%。因此在高磷血患者中不當(dāng)使用活性維生素D會(huì)加重尿毒癥患者的礦物質(zhì)及骨代謝的紊亂。⑤透析清除有限。常規(guī)血液透析清除的磷約為800mg，腹膜透析每天清除磷300～315mg。

高磷血癥是礦物質(zhì)及骨代謝紊亂疾病的基礎(chǔ)，如何控制高磷血癥是目前臨床的常見(jiàn)難題。目前，高磷血癥的基本治療措施包括飲食控制、透析、使用磷結(jié)合劑。K/DOQI指南建議尿毒癥伴高磷血癥患者磷攝入量每天控制在800～1000mg/d，但透析患者飲食中含有磷的攝入量為800～1400mg/d[4]。因此大多數(shù)患者無(wú)法達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，且嚴(yán)格的飲食控制對(duì)患者生存預(yù)后有影響[5]。使用磷結(jié)合劑是目前臨床上最為廣泛的降磷措施。傳統(tǒng)磷結(jié)合劑常含鈣、鋁成分，雖能有效降低血清磷，但不良反應(yīng)較多。非含鈣新型磷結(jié)合劑如司維拉姆、碳酸鑭等，能有效控制血清磷水平，卻不升高血鈣，能控制高磷血癥和減少血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。但鹽酸司維拉姆的胃腸道不良率要高于含鈣磷結(jié)合劑[6]。碳酸鑭可在肝臟、血液等器官組織沉積，其長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性有待進(jìn)一步研究[7]。雖然司維拉姆、碳酸鑭等新型磷結(jié)合劑比傳統(tǒng)磷結(jié)合劑有更多優(yōu)勢(shì)，但其高昂的費(fèi)用要遠(yuǎn)高于含鈣磷結(jié)合劑，讓許多患者不能負(fù)擔(dān)，因此也限制了其的廣泛應(yīng)用。

血液透析可降低血磷水平，血液透析僅可移除800 mg/次磷，而患者需攝入1000～1500mg/d磷，因此3次/w透析（即使使用高通量透析器）也無(wú)法充分維持血磷水平正常[8]。國(guó)外學(xué)者研究表明，增加透析頻率或者延遲透析時(shí)間可以降低血磷。較傳統(tǒng)的透析方案相比，透析或者加強(qiáng)夜間透析可使血磷水平平均降低1.24 g/L·d （95%可信區(qū)間：0.68～1.79/L）[9]。在目前醫(yī)保政策下，很難實(shí)現(xiàn)每日透析，且患者很難接受長(zhǎng)時(shí)間的透析。因此在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的條件下，利用血液透析及血液灌流等透析方式來(lái)治療尿毒癥患者高磷血癥為比較可行的方案之一。血液透析是通過(guò)超濾及半透膜彌散的原理清除小分子物質(zhì)，只允許分子量為1.5萬(wàn)以下的小分子和部分中分子通過(guò)，如尿素氮和肌酐、尿酸等，也僅能清除少量磷[10]。高通量透析器增加了中、大分子物質(zhì)清除，但蛋白結(jié)合毒素清除率仍很低。血液灌流（HP）利用吸附原理樹(shù)脂吸附劑，該吸附劑具有多孔、高比表面積、吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用能顯著清除尿毒癥體內(nèi)中、大分子物質(zhì)，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素等這些多肽類中分子物質(zhì)或細(xì)胞因子[11]。

利用血液透析清除小分子毒素和水分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，血液灌流吸附較大分子毒素和蛋白結(jié)合毒素的原理，我們采用血液透析和血液灌流兩種血液凈化方式結(jié)合，治療高磷血癥，效果較佳，解決了臨床難題，值得臨床推廣。

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編輯/申磊