莊青麗

【關(guān)鍵詞】 急性肝功能衰竭 血液灌流 連續(xù)性血液凈化 護(hù)理

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，男性，54歲，中學(xué)學(xué)歷，因“反復(fù)右上腹痛2年余，再發(fā)伴加重1天”入院，30年前行膽囊切除術(shù)，9年前行開腹膽管切開取石術(shù)?；颊咭蛴疑细固弁从?月1日20：20來我院急診就診，急診腹部CT提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣伴肝門部炎性滲出，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石。23：40患者出現(xiàn)血壓低NBP：87/59mmHg、心率快HR：134次/分、氧合欠佳SPO2：88%，考慮急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克，急診行ERCP+ENBD術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。入科時(shí)：神志清，精神軟，T37.3℃，去甲腎上腺素使用下NBP：100/68mmHg，HR；143次/分，皮膚鞏膜黃染，全身皮膚濕冷，雙眼球結(jié)膜水腫明顯，雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍，鼻導(dǎo)管吸氧，SPO2：86%，雙肺呼吸音粗，腹平軟，右上腹壓痛，無明顯反跳痛，雙下肢無浮腫，病理征未引出，帶入ENBD管一根引流出膽汁，留置導(dǎo)尿，無尿。測(cè)CRP：204.1mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：29.0 xl09/L，嗜中性粒細(xì)胞：89.6%，血小板：4xl09/L，總膽紅素：240mmol/L，肌酐：243mmol/L，APTT：73.1S，床邊胸片提示：兩肺炎性改變。入科診斷：急性肝衰竭、感染性休克、ARDS、MODS。入科后予緊急床邊氣管插管，呼吸機(jī)支持通氣，丙泊酚、芬太尼針聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜陣痛，輸注血漿和血小板糾正凝血功能及低血小板，積極輸液抗休克等綜合內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施CVVH聯(lián)合HP無肝素治療吸附膽紅素及清除炎癥介質(zhì)，患者未發(fā)生并發(fā)癥，14天后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至外科病房行外科手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 抗休克治療護(hù)理

患者入科時(shí)HR：143次/分，在去甲腎上腺素維持下NBP：100/68mmHg，全身皮膚濕冷、無尿，這是由于膽道炎癥使毒素進(jìn)入血液循環(huán)，心肌收縮力減弱，外周血管擴(kuò)張、血液重新分布所致。予經(jīng)液體復(fù)蘇，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)去甲腎上腺素，使用比阿培南、萬古霉素聯(lián)合抗感染治療。本例患者經(jīng)積極地抗休克抗感染治療于4.10撤除去甲腎上腺素，測(cè)HR：90-100次/分，NBP：122/68mmHg，測(cè)體溫最高為37.9℃，HP+CVVH治療順利進(jìn)行，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥及原發(fā)病加重情況。趙增凱[3]等認(rèn)為：急性肝衰竭當(dāng)患者發(fā)生多器官功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，血液透析濾過系統(tǒng)將很難實(shí)施，實(shí)施后癥狀有可能加重。因此實(shí)施積極地抗休克治療來穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是急性肝衰竭患者順利開展HP+CVVH治療的前提。

2.2 高PEEP通氣的護(hù)理

患者ARDS診斷明確，氣道內(nèi)吸出大量粉紅色稀痰，這是由于缺氧和炎癥導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，大量組織間液在肺泡內(nèi)積聚致急性肺水腫所致。該患者機(jī)械通氣采取高PEEP：10-12cmH2O正壓通氣，氣切口連接密閉式吸痰管進(jìn)行氣道護(hù)理，使整個(gè)胸腔始終處于正壓狀態(tài)，有利于改善心力衰竭，同時(shí)減少肺水腫的液體外滲[4-5]，同時(shí)使用芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，降低機(jī)體耗氧量。該患者HP+CVVH治療順利，入科第11天成功脫機(jī)拔管。因此，使用密閉式吸痰管避免頻繁打開呼吸通路吸痰，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛是順利開展HP+CVVH治療的關(guān)鍵。

2.3 鼻膽管護(hù)理

膽汁引流不暢是該患者出現(xiàn)黃疸和急性肝衰竭最根本的原因，確保膽汁引流通暢至關(guān)重要。入科第1-2天，膽汁引流量為56-58ml，膽紅素進(jìn)行性升高，最高為394.7mmol/L。在確保鼻膽管未滑出的情況下予0.2～0.4%替硝唑低壓沖洗，每日2次，每1h擠捏引流管，膽汁引流明顯增多至140-380ml/d，同時(shí)鼻飼生大黃液利膽祛黃治療，至轉(zhuǎn)科當(dāng)日，該患者膽紅素下降至267.2mmol/L。

2.4 CVVH+HP治療中參數(shù)監(jiān)測(cè)及管理

患者感染性休克存在，在去甲腎上腺素使用下維持血壓，上機(jī)前設(shè)置血流速為100ml/min，設(shè)置脫水量為150ml/h，患者出現(xiàn)輕微血壓下降NBP：96/58mmHg，予上調(diào)去甲腎上腺素，觀察30min待生命體征平穩(wěn)后，上調(diào)血流速為200ml/min，并結(jié)合患者尿量，設(shè)置脫水量為300ml/h，未出現(xiàn)血壓下降。及時(shí)處理報(bào)警，科室統(tǒng)一制作《常見血濾報(bào)警原因及處理方法》本，懸掛于血濾機(jī)上，減少了因處理血濾報(bào)警不熟練而導(dǎo)致的濾器和管路凝血。本例患者治療過程順利，CVVH平均治療時(shí)間為72h。

2.5 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

患者急性肝功能衰竭APTT：73.1S，HP+CVVH采用無肝素治療，每4h監(jiān)測(cè)凝血功能與電解質(zhì)，每日一次肝腎功能監(jiān)測(cè)。該患者在HP+CVVH治療期間通過間歇輸注血漿、白蛋白，APTT維持在35.1-54.5S，在目標(biāo)范圍內(nèi)。血鉀監(jiān)測(cè)：3.24-4.1mmol/L，置換液內(nèi)KCL最高加至10ml，同時(shí)予間歇CVVH+HP補(bǔ)鉀。尿量進(jìn)行性增加，肌酐的監(jiān)測(cè)：214-80mmol/L，治療期間直接膽紅素最高為394.7mmol/L，至患者轉(zhuǎn)科當(dāng)日肌酐：88mmol/L，測(cè)總膽紅素：267.2mmol/L，APTT：37.1S，24hCVVH+HPCVVH+HP總尿量為4410ml。

2.6 CVVH+HP并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.6.1 低血壓 低血壓是CVVH最常見的并發(fā)癥之一，該患者在治療開始時(shí)也出現(xiàn)了低血壓NBP：96/58mmHg，這與CVVH體外循環(huán)的初始引血、脫水超濾、以及治療時(shí)血漿丟失、血液中白細(xì)胞和血小板被吸附與損傷釋放出兒茶酚胺等有關(guān)。根據(jù)血壓上調(diào)去甲腎上腺素0.2mg/kg×min，以及液體復(fù)蘇至血壓回升后逐漸上調(diào)血流速和脫水量，并記錄每1h尿量、每2h超濾量，實(shí)現(xiàn)液體管理一級(jí)水平。該患者后期治療順利，未出現(xiàn)血壓下降。

2.6.2 出血傾向 由于急性肝功能衰竭導(dǎo)致的凝血功能障礙，血小板減少，患者本身就存在消化道、泌尿道、皮膚黏膜出血：胃液OB：2+，尿液隱血1+，尿液鏡檢紅細(xì)胞：2-3/HP。在CVVH+HP治療期間，測(cè)患者APTT：35.1-54.5S，血小板：（32-88） xl09/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：（2.34-2.98） xl012/L，經(jīng)對(duì)癥處理后，本例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，至轉(zhuǎn)科當(dāng)日患者血小板：371 xl09/L，APTT：37.1S。

2.6.3 低體溫 該患者在CVVH+HP治療期間體溫最低為35.8°C，這是由于大量低于體溫的置換液進(jìn)入體內(nèi)，同時(shí)大量血液引出體外循環(huán)所致，此外感染性休克大量補(bǔ)液治療也是引起低體溫的原因。予加被蓋保暖，上調(diào)百特血濾機(jī)置換液加熱溫度為39℃，使用加溫輸液裝置進(jìn)行加溫液體復(fù)蘇，2h后復(fù)測(cè)體溫：37.2℃。黃國(guó)亮、吳耀建等[6]在應(yīng)用加溫輸液救治創(chuàng)傷失血性休克患者的研究中也取得良好的成效。

2.6.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓 該患者病情危重，局限于臥床治療，右下肢血濾置管，相對(duì)制動(dòng)行HP+CVVH治療更是增加了雙下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在治療過程中，雙下肢穿彈力襪，抬高下肢20-30cm， 右下肢肢體相對(duì)制動(dòng)，定時(shí)按摩，左下肢肢體定時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每班測(cè)量雙下肢肢體周徑并記錄。本例患者未出現(xiàn)肢體腫脹，局部紅腫，雙下肢肢體周徑無明顯差異。

3 結(jié)語

CVVH+HP在作用基理上取長(zhǎng)補(bǔ)短，既能及時(shí)有效地清除膽紅素，清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，清除多余水分，又能改善組織氧代謝，保護(hù)重要臟器，改善患者預(yù)后。充分評(píng)估患者，制定一套系統(tǒng)的治療護(hù)理方案，針對(duì)性地對(duì)患者展開護(hù)理是安全進(jìn)行CVVH+HP治療的關(guān)鍵。

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