夏春華，曾華北，鄭艷芬

（1 宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，江蘇223800；2 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院）

胸腺是人體重要免疫器官，是胎兒時(shí)期T 淋巴細(xì)胞分化、選擇、發(fā)育成熟的場(chǎng)所。胎兒胸腺發(fā)育異常與多種疾病相關(guān)，產(chǎn)前檢測(cè)胎兒胸腺發(fā)育有助于診斷相關(guān)疾病和評(píng)價(jià)胎兒出生后的免疫狀況[1-3]。超聲是測(cè)量胎兒胸腺發(fā)育最無(wú)創(chuàng)、便捷的檢查方式，但尚處于起步階段，至今無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的參數(shù)。本研究選擇2015 年1 月—2017 年6 月我院接受產(chǎn)前超聲檢查的327 例孕婦，測(cè)量不同孕周胎兒胸腺各項(xiàng)參數(shù)，以期為建立胎兒胸腺超聲測(cè)量參考值范圍提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 接受產(chǎn)前超聲檢查的孕婦327 例，孕周16～40 w，不受孕婦年齡、體重及單雙胎限制，月經(jīng)規(guī)律，早孕期超聲孕周與臨床孕周相符。

1.2 儀器與方法 采用Philips iu22、GE-E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz，必備探頭為腹部探頭和容積探頭，必要時(shí)加用高頻探頭，設(shè)置產(chǎn)科程序?yàn)榘踩β剩?00 mW/cm2。

孕婦仰臥，必要時(shí)側(cè)臥，保持自然呼吸。首先行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查，測(cè)量雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長(zhǎng)（FL）、肱骨長(zhǎng)（HL）、羊水量等，以評(píng)估胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，估測(cè)胎兒體重。利用2D-CDFI-PW 檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能，在三血管切面或三血管氣管切面測(cè)量胎兒胸腺的二維參數(shù)，包括前后徑（AD）、橫徑（TD）、周長(zhǎng)（TC）、橫斷面積（MTA）。前后徑為胸骨后緣到大血管前緣間的距離；橫徑測(cè)量為胸骨與椎體連線相垂直的胎兒胸腺的最大徑線；將圖像局部放大，以能清晰顯示胎兒胸腺邊界為標(biāo)準(zhǔn)，凍結(jié)圖像，使用軌跡球描記胸腺邊緣，獲取MTA 及TC，以上每個(gè)徑線重復(fù)測(cè)量3 次，計(jì)算均值。啟動(dòng)3D 程序測(cè)量胸腺體積（TV），在三血管切面取得清晰的胎兒胸腺二維圖像后行3D 成像，取樣框需包含全部胸腺組織。在三維容積獲取過(guò)程中令孕婦盡量保持平穩(wěn)呼吸，調(diào)整探頭基準(zhǔn)切面為胸腺橫切面，按下“開始”鍵，探頭自動(dòng)掃描獲取圖像容積信息。再利用Philips QLAB 或GE 4D view 的3DVOCAL 經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)程序整合各個(gè)獨(dú)立切面的相關(guān)信息，重建三維模型，計(jì)算出胎兒胸腺的三維體積及參考值范圍。分析胸腺發(fā)育與孕周的相關(guān)性以及各二維參數(shù)與體積的相關(guān)性[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)算各孕周胎兒胸腺測(cè)量參數(shù)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差及正常參考值范圍。使用Pearson 相關(guān)系數(shù)及線性回歸分析胸腺體積與二維參數(shù)、孕周間的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

327 例各孕周正常胎兒胸腺測(cè)量數(shù)據(jù)剔除離群值后的均值、標(biāo)準(zhǔn)差見表1。

胎兒胸腺 TV、TD、AD、TC、MTA 與孕周的相關(guān)系數(shù)見表2，胎兒胸腺體積與各二維參數(shù)的相關(guān)系數(shù)見表3，其中胎兒胸腺體積與MTA 相關(guān)系數(shù)最高，兩者一致性最好。胎兒胸腺體積隨孕周呈線性增長(zhǎng)，符合線性回歸（r=0.948）和二次曲線回歸（r=0.969）。見圖1、圖2。

表1 各孕周正常胎兒胸腺測(cè)量值

表2 胎兒胸腺測(cè)量參數(shù)與孕周的相關(guān)系數(shù)

表3 胎兒胸腺體積與二維參數(shù)的相關(guān)系數(shù)

3 討 論

胸腺發(fā)生于胚胎第9 周，在第20 周左右發(fā)育成熟，已具備正常胸腺結(jié)構(gòu)，是人體出現(xiàn)最早的免疫器官。胸腺主要由淋巴上皮細(xì)胞組成，是T 細(xì)胞分化、選擇和發(fā)育成熟的主要場(chǎng)所，之后轉(zhuǎn)移至外周淋巴器官和組織內(nèi)，最終轉(zhuǎn)化為外周T 淋巴細(xì)胞。胸腺外層結(jié)構(gòu)由結(jié)締組織被膜覆蓋，結(jié)締組織延伸至胸腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，使胸腺分隔成許多小葉。小葉周邊為皮質(zhì)，深部為髓質(zhì)。皮質(zhì)主要成份是淋巴細(xì)胞和上皮性網(wǎng)狀細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞之間分布著簇?fù)淼牧馨图?xì)胞。在皮質(zhì)表層是相對(duì)原始的淋巴細(xì)胞，體積較大，中層分布著體積中等的淋巴細(xì)胞，深層是小淋巴細(xì)胞，由表層至深層就是造血干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為小淋巴細(xì)胞的過(guò)程。髓質(zhì)中主要是上皮性網(wǎng)狀細(xì)胞，而淋巴細(xì)胞較稀少，胞質(zhì)中有顆粒和泡狀結(jié)構(gòu)，另有散在分布的圓形及橢圓形胸腺小體，作用不明。胸腺是機(jī)體首要免疫器官，其主要生理作用一是培育大量T 淋巴細(xì)胞群，擔(dān)當(dāng)特異性細(xì)胞免疫及調(diào)節(jié)作用，二是胸腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生多種胸腺激素，協(xié)同培育T 細(xì)胞并誘導(dǎo)各種功能T 細(xì)胞亞群。

圖1 體積與孕周線性及二次曲線回歸模型散點(diǎn)圖

圖2 MTA 與體積直線回歸及二次曲線模型散點(diǎn)圖

胸腺位于胸骨后方、三血管前方與兩側(cè)肺葉之間，二維超聲形態(tài)不盡相同[3]，內(nèi)部回聲均勻，孕22～24 周之前胎兒胸腺回聲大多較肺組織回聲略高或相似，孕26 周以后胸腺回聲強(qiáng)度較肺組織偏低[3，7]。胸腺邊界的辨認(rèn)與體位及胎齡有很大關(guān)系，一般20周后較易辨認(rèn)，當(dāng)然對(duì)儀器的分辨率要求較高。胎兒胸腺超聲掃查主要以“三血管”及“三血管氣管”為基本切面[5-6]，聲束與胸腺兩側(cè)邊界盡量垂直，此時(shí)邊界顯示最為清晰[3-4]。胎兒側(cè)位或仰臥位時(shí)較好識(shí)別，俯臥位時(shí)由于胸腺遠(yuǎn)離探頭，且被脊柱及肋骨聲影遮擋而不易探查[3]。

超聲在胎兒檢查中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是最適合排除胎兒結(jié)構(gòu)異常和部分器官功能異常的影像學(xué)方法。目前超聲診斷儀用于產(chǎn)科檢查的功率對(duì)胎兒是安全的，不會(huì)引起胎兒發(fā)育畸形或造成流產(chǎn)，對(duì)某些特殊部位如眼球、睪丸等需適當(dāng)縮短檢查時(shí)間。胎兒胸腺超聲檢查多采用3.5 MHz 探頭，于常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查中的三血管切面或三血管氣管切面獲得圖像。對(duì)比較瘦弱的孕婦，且胸壁在近場(chǎng)的胎兒，還可以用7～9 MHz 高頻探頭以獲取更為清晰的圖像。聯(lián)合應(yīng)用不同頻率探頭能獲得更好的胎兒胸腺圖像。此外，還可使用三維容積探頭，利用計(jì)算機(jī)軟件體積測(cè)量技術(shù)獲得胎兒胸腺的體積。

綜上所述，胎兒胸腺隨孕周呈線性增長(zhǎng)，符合線性回歸及二次曲線模型，MTA 與體積一致性最好。胎兒胸腺的超聲檢查有助于評(píng)價(jià)胎兒出生后的免疫狀況。