潘界恩，陳剛，蔡震海，黃成龍

（嘉興學院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 嘉興 314000）

肩袖損傷經(jīng)手術(shù)治療后，患者癥狀及功能都可明顯改善[1-2]，術(shù)后愈合效果與撕裂范圍、肌腱質(zhì)量、回縮程度及脂肪浸潤等因素有關(guān)[3]。雖然縫合橋技術(shù)（Suture-Bridge）可增強肩袖修補的生物力學強度[4-5]，但仍無法避免再撕裂的發(fā)生[2，6]。因此，大型肩袖撕裂修復(fù)目前尚無明確標準，尚需探索改良的修補方式，以改善該類患者的預(yù)后。筆者采用改良壓配式雙排縫合技術(shù)（improved-press-fit double-row，improvedpress-fit DR）修補大型肩袖撕裂，早期治療效果滿意[7]，且生物力學強度與縫合橋技術(shù)相當[8]。本研究回顧性分析兩種縫合技術(shù)治療大型肩袖撕裂的縫合固定時間、中期臨床效果及患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析本科2015年12月-2016年11月分別采用關(guān)節(jié)鏡下Improved-press-fit DR 技術(shù)（A組）及Suture-Bridge 技術(shù)（B組）治療大型肩袖全層撕裂的患者，每組各50例。其中，車禍傷38例，摔傷36例，無明顯誘因26例。A組中，男22例，女28例，年齡51～76歲，平均62.58歲，左肩18例，右肩32例；B組中，男27例，女23例，年齡46～75歲，平均60.72歲，左肩21，右肩29例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)及患肢側(cè)別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：①肩關(guān)節(jié)疼痛患者經(jīng)保守治療無效，影響患者日常生活及工作；②患者術(shù)前需經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評估；③病理改變?yōu)榧缧淙珜铀毫眩虎苄g(shù)中情況評定參照DeOrio 和Cofield分級標準，選擇大型肩袖全層撕裂的患者給予一種縫合技術(shù)修補肩袖，包括各種形狀的撕裂（如“L”、“U”型等）。排除標準：①臂叢神經(jīng)損傷；②盂肱關(guān)節(jié)炎；③既往肩袖修補史；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并盂唇等其他損傷者；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖損傷不符合大型撕裂的 患者。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 確認大型撕裂患者全身麻醉后，取側(cè)臥位牽引患肢。建立后方入路，檢查盂肱關(guān)節(jié)，確認無盂唇及肩胛下肌損傷，評估肱二頭肌腱長頭情況。鏡頭轉(zhuǎn)入肩峰下間隙清理后，觀察肩峰形態(tài)，如有撞擊征行肩峰成形，顯露破裂的肩袖，適當清理后，用探鉤測量撕裂大小，確認為大型撕裂。顯露肩袖足印區(qū)并新鮮化，選擇直徑4.50 mm 的內(nèi)排帶線錨釘，在軟骨邊緣植入2枚內(nèi)排錨釘，錨釘間隔約15.00 mm，距肩袖斷端邊緣約10.00 mm 處過線。

1.2.2 A組分別選取內(nèi)排錨釘上的一根縫線拉出通道外打5個結(jié)，用雙滑輪（Double-pulley）技術(shù)牽拉2 根縫線另一端固定于岡上肌腱上緣，于肱骨大結(jié)節(jié)外緣10.00～15.00 mm 處用1枚直徑4.75 mm SwiveLock 外排錨釘固定，再將2枚內(nèi)排錨釘各自的另一縫線打結(jié)固定。見圖1。

1.2.3 B組2枚內(nèi)排錨釘縫線分別打結(jié)后，用標準縫合橋技術(shù)SwiveLock 外排錨釘2枚固定于肱骨大結(jié)節(jié)外緣10.00～15.00 mm 處。見圖2。

1.2.4 縫合固定時間兩組患者均從內(nèi)排錨釘過線結(jié)束后開始計時，外排錨釘固定完成后計時結(jié)束，記為縫合固定時間。

圖1 Improved-press-fit DR 技術(shù)修補肩袖過程Fig.1 Arthroscopic rotator cuff repair process using Improved-press-fit DR technique

圖2 Suture-Bridge 技術(shù)修補肩袖過程Fig.2 Arthroscopic rotator cuff repair process using Suture-Bridge technique

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

所有患者術(shù)后統(tǒng)一康復(fù)進程，術(shù)后6 周內(nèi)患肩外展支具保護，做主動鐘擺運動、聳肩及劃圈訓練和屈伸肘關(guān)節(jié)訓練，術(shù)后8 周內(nèi)患肩均行被動肩關(guān)節(jié)前屈、外展及內(nèi)外旋活動。術(shù)后第8 周根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸加大上述肩關(guān)節(jié)活動范圍，并逐步過渡到主動活動鍛煉輔以力量訓練。所有訓練均定時定量，訓練后冷敷20 min。

1.4 療效評價

觀察兩組患者術(shù)中縫合固定時間，術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時，用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評估疼痛程度；測量患肩前屈、體側(cè)外旋角度（range of motion，ROM）評價肩關(guān)節(jié)活動度；采用美國加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)和美國肩肘外科協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分標準評價肩關(guān)節(jié)功能和術(shù)后功能恢復(fù)情況，并將兩組進行比較；采用歐洲五維健康量表（European fivedimensional health scale，EQ-5D）評估患者生活質(zhì)量及滿意度。所有患者由同一評估者行盲評。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，兩組患者的性別、患肢側(cè)別情況等計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗；年齡、體質(zhì)指數(shù)、VAS 評分、肩關(guān)節(jié)活動度、功能評分及EQ-5D 指數(shù)等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪24～36個月，平均30.90個月，無血管神經(jīng)損傷、錨釘松動、切口感染、肩袖再撕裂及深部感染等并發(fā)癥。

2.2 A組患者臨床指標

A組患者術(shù)后末次隨訪時疼痛VAS 評分（1.54± 0.78）分、前屈上舉（155.60±10.31）°、體側(cè)外旋（32.70±8.02）°、UCLA 評 分（33.36±3.43） 分 和ASES 評分（82.22±8.57）分，較術(shù)前疼痛VAS 評分（5.06±1.32）分、前屈上舉（62.50±10.34）°、體側(cè)外旋（17.80±3.48）°、UCLA 評分（13.44±7.35）分和ASES 評分（34.72±16.24）分明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；EQ-5D 指數(shù)末次隨訪（0.73±0.02），較術(shù)前（0.39±0.01）明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。典型病例見 圖3。

2.3 B組患者臨床指標

B組患者術(shù)后末次隨訪時疼痛VAS 評分（1.38± 0.72）分、前屈上舉（153.50±9.75）°、體側(cè)外旋（34.70±6.02）°、UCLA 評 分（34.30±2.47）分 和ASES 評分（84.36±7.78）分，較術(shù)前疼痛VAS 評分（5.16±2.00）分、前屈上舉（60.30±10.73）°、體側(cè)外旋（16.60±4.84）°、UCLA 評分（12.44±6.27）分和ASES 評分（33.42±15.58）分明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時EQ-5D 評分（0.72±0.01）較術(shù)前（0.40±0.01）亦明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。典型病例見圖4。

2.4 兩組患者縫合固定時間和臨床指標比較

A組患者縫合固定時間（10.60±2.23）min，較B組（15.61±4.23）min 明顯縮短（P＜0.05）；兩組患者末次隨訪時VAS 評分、肩關(guān)節(jié)活動度、UCLA 評分、ASES 評分及EQ-5D 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。A組較B組少用1枚錨釘，耗材費用減少。

表2 A組患者術(shù)前及術(shù)后臨床指標比較 （±s）Table2 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group A （±s）

表2 A組患者術(shù)前及術(shù)后臨床指標比較 （±s）Table2 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group A （±s）

時間 VAS/分 前屈/（°） 體側(cè)外旋/（°） UCLA 評分/分 ASES 評分/分 EQ-5D術(shù)前 5.06±1.32 62.50±10.34 17.80±3.48 13.44±7.35 34.72±16.24 0.39±0.01術(shù)后 1.54±0.78 155.60±10.31 32.70±8.02 33.36±3.43 82.22±8.57 0.73±0.02 t值 3.86 60.52 9.87 18.58 46.29 0.58 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖3 Improved-press-fit DR 技術(shù)修補肩袖的術(shù)后功能Fig.3 Postoperative function of rotator cuff repair with Improved press-fit DR technique

表3 B組患者術(shù)前及術(shù)后臨床指標比較 （±s）Table3 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group B （±s）

表3 B組患者術(shù)前及術(shù)后臨床指標比較 （±s）Table3 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group B （±s）

時間 VAS/分 前屈/（°） 體側(cè)外旋/（°） UCLA 評分/分 ASES 評分/分 EQ-5D術(shù)前 5.16±2.00 60.30±10.73 16.60±4.84 12.44±6.27 33.42±15.58 0.40±0.01術(shù)后 1.38±0.72 153.50±9.75 34.70±6.02 34.30±2.47 84.36±7.78 0.72±0.01 t值 3.97 61.35 9.98 16.77 47.37 0.53 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖4 Suture-Bridge 技術(shù)修補肩袖的術(shù)后功能Fig.4 Postoperative function of rotator cuff repair with Suture-Bridge technique

表4 A組和B組患者縫合固定時間及術(shù)后臨床指標比較 （±s）Table4 Comparison of suture fixation time and postoperative clinical indexes between Group A and Group B （±s）

表4 A組和B組患者縫合固定時間及術(shù)后臨床指標比較 （±s）Table4 Comparison of suture fixation time and postoperative clinical indexes between Group A and Group B （±s）

組別 縫合固定時間/min VAS 評分/分 前屈/（°） 體側(cè)外旋/（°） UCLA 評分/分 ASES 評分/分 EQ-5D A組（n = 50） 10.60±2.23 1.54±0.78 155.60±10.31 32.70±8.02 33.36±3.43 82.22±8.57 0.73±0.02 B組（n = 50） 15.61±4.23 1.38±0.72 153.50±9.75 34.70±6.02 34.30±2.47 84.36±7.78 0.72±0.01 t值 4.58 0.38 0.24 0.42 0.10 0.22 0.01 P值 0.000 0.703 0.891 0.607 0.820 0.913 0.912

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下修補肩袖損傷已成為標準方法，該方法建立在良好的生物力學測試基礎(chǔ)上，并與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展相結(jié)合。手術(shù)成功率與肩袖撕裂范圍有密切關(guān)系，大型及巨大肩袖撕裂修補后仍有25%～40%的再撕裂率[6，9]。為了提高肩袖修補的效果，需要遵循肩袖本身的生物學特性。

肩袖的修復(fù)應(yīng)該最大限度地提高整個足印區(qū)的接觸面積及壓力，優(yōu)化修復(fù)愈合的環(huán)境，以及重建解剖穩(wěn)定性，使得肩袖能承受施加在肩部的載荷。在一項評估接觸壓力和面積隨時間變化的生物力學研究中，與其他關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)相比，Suture-Bridge 技術(shù)擁有最高的接觸壓力和面積[10]。另一項生物力學研究[11]表明，Suture-Bridge 技術(shù)可以承受與傳統(tǒng)修復(fù)相同的初始固定強度。在一項臨床研究[12]中，154名患者采用Suture-Bridge 技術(shù)修補肩袖，在平均15個月的臨床隨訪中，患者的活動范圍和主觀結(jié)果均有明顯改善。雖然Suture-Bridge 技術(shù)有優(yōu)勢，但其再撕裂率仍較高，且術(shù)后再撕裂的部位主要集中在腱腹交界及內(nèi)排錨釘?shù)牟课?，究其原因是：?nèi)排錨釘打結(jié)后為點固定，一旦引起打結(jié)部位肌腱組織的壞死，即固定失效[13-14]。此外，Suture-Bridge 技術(shù)在內(nèi)排錨釘打結(jié)固定后、外排錨釘固定時已無法調(diào)節(jié)張力，只能對肌腱組織起到單純壓迫覆蓋作用，這就對內(nèi)排錨釘過線的部位有較高要求，以期達到合適的張力，但術(shù)中很難準確實施。

相較而言，Improved-press-fit DR 技術(shù)在內(nèi)排錨釘植入后，對于過線的要求較Suture-Bridge 技術(shù)低，在將2枚錨釘?shù)母? 根縫線打結(jié)后，先用外排釘固定縫線，在此過程中可參考肩袖肌腱組織的覆蓋情況來判斷張力是否合適，將剩下的2 根線打結(jié)固定后，可達到肩袖組織內(nèi)緣點和面的雙重固定，既滿足了固定的強度，也符合了張力的調(diào)節(jié)。同時由于肌腱內(nèi)緣縫線的垂直條索狀壓配，對肌腱的切割減少，并可有效阻止關(guān)節(jié)液對腱骨愈合面的滲透，對肌腱的愈合有利。

本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，Improved-press-fit DR 技術(shù)在實施過程中操作簡便，易于被初學者掌握，術(shù)中可明顯縮短縫合固定時間，耗材使用減少。且術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，患者滿意度較好，與Suture-Bridge 技術(shù)相比，在中期隨訪時肩關(guān)節(jié)疼痛程度、活動度、功能評分及生活質(zhì)量、患者滿意度方面均未見明顯的差異，亦未出現(xiàn)肩袖再撕裂。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Improved-press-fit DR 技術(shù)與Suture-Bridge 技術(shù)均可達到肩袖的滿意修補，但Improved-press-fit DR 技術(shù)手術(shù)時間更短，操作更簡便，臨床效果滿意，同時減少耗材使用，不增加再撕裂率，是一種實用的縫合方法。由于本研究非前瞻性研究，病例數(shù)有限，尚需進一步隨訪。