李晨，肖雷，李俊，肖嘉堃，鄒凌峰，鄧雪強(qiáng)，易軒，鄧斌斌，鄧建勇，郝亮

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，江西 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是指伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)OA，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，活動(dòng)障礙[1]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性O(shè)A 引起疼痛的原因主要是膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻造成膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線內(nèi)移，引起內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室壓力升高，進(jìn)一步造成半月板及軟骨損傷[2]。脛骨近端雙平面截骨術(shù)通過(guò)脛骨近端截骨，將下肢力線調(diào)整至Fujisawa 點(diǎn)，從而減輕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室壓力，緩解關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙[3]。但往往這類(lèi)病變常常合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變,諸如：游離體、半月板損傷和滑膜炎等，單純行脛骨近端雙平面截骨并不能同期處理關(guān)節(jié)內(nèi)的問(wèn)題。因此，筆者擬采用脛骨近端雙平面截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性O(shè)A 并觀察患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為伴有內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)OA 且磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷，內(nèi)翻畸形來(lái)源于脛骨內(nèi)翻；②患者年齡＜ 65歲；③關(guān)節(jié)病變?cè)谙リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股間室，不涉及外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在屈曲或伸直功能障礙；②涉及多間室關(guān)節(jié)病變；③體質(zhì)指數(shù)＞ 28 kg/m2。本研究通過(guò)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。2016年11月-2018年9月共納入30例患者，完成隨訪患者27例。其中，男10例，女17例，年齡48～65歲，平均58.6歲；左膝11例，右膝16例；病程12～34個(gè)月，平均20.6個(gè)月；膝內(nèi)翻8.5°～13.5°，平均10.5°。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行負(fù)重位患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)位片、患膝關(guān)節(jié)MRI，測(cè)量下肢股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和脛骨近端內(nèi)側(cè)角，采用Miniaci 方法確定需要糾正的角度?；颊呷榛蛴材ね夂螅⊙雠P位，患肢大腿近端上止血帶。采用膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外入路行膝關(guān)節(jié)探查，確定髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨、外側(cè)半月板、前、后交叉韌帶無(wú)明顯異常，病變主要為內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷。對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板，探查后明確損傷部位及類(lèi)型。根據(jù)患者半月板損傷情況，針對(duì)半月板進(jìn)行縫合或成型，對(duì)于合并有軟骨損傷的患者進(jìn)行清理或微骨折術(shù)，對(duì)于合并有游離體的患者進(jìn)行游離體取出術(shù)。

處理完關(guān)節(jié)內(nèi)損傷后，于關(guān)節(jié)面水平至鵝足上緣脛骨內(nèi)側(cè)面取長(zhǎng)約7 cm 左右的切口，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，向前方暴露至脛骨結(jié)節(jié)及髕韌帶，向后剝離鵝足及內(nèi)側(cè)副韌帶至脛骨后緣，緊貼脛骨后緣置入保護(hù)拉鉤，保護(hù)后方血管及神經(jīng)。于脛骨內(nèi)側(cè)面置入1枚克氏針，C 臂機(jī)透視下確認(rèn)克氏針指向腓骨頭，平行該克氏針置入第2 根克氏針，這兩根克氏針形成的平面需與脛骨后傾角平行。以擺鋸沿克氏針?lè)较蚪毓牵毓巧疃戎撩劰峭鈧?cè)面5～10 mm。在脛骨結(jié)節(jié)上方斜形向下至脛骨結(jié)節(jié)上方截骨，并使兩平面成110°夾角。在截骨間隙置入4 把骨刀逐步撐開(kāi)并置入撐開(kāi)器，C 臂機(jī)透視下經(jīng)力線桿調(diào)整至Fujisawa 點(diǎn)，植入脛骨內(nèi)側(cè)截骨板予以固定，維持撐開(kāi)角度。沖洗傷口，留置引流管1 根，逐層縫合切口。

術(shù)后間斷進(jìn)行冷敷，術(shù)后第2 天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮及髕骨推移鍛煉，術(shù)后第2 天視引流量情況拔除引流管，逐步開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，鼓勵(lì)患者扶拐緩慢下地活動(dòng)，術(shù)后6 周視患者恢復(fù)情況考慮能否完全負(fù)重下地活動(dòng)。

1.3 隨訪時(shí)間及評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于術(shù)前和術(shù)后1年采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American Knee Society Score，KSS）來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，得分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好；并用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、股脛角（femorotibial angle，F(xiàn)TA）等指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估與分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為1.5～2.0 h，其中24例患者于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時(shí)有半月板損傷合并軟骨損傷，行微骨折和半月板成形術(shù)，3例患者為單純半月板損傷，予以半月板成型術(shù)。30例患者中3例失去隨訪，27例完成隨訪，隨訪時(shí)間為12～34個(gè)月，平均20.6個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后無(wú)感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓及脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折等并發(fā)癥。脛骨近端截骨術(shù)前與術(shù)后X 線對(duì)比見(jiàn)圖1 和2。末次隨訪時(shí)，患者KSS 評(píng)分為（88.42±3.27）分、FTA 為（176.88±3.36）°及VAS 評(píng)分為（1.48±0.89）分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

圖1 脛骨近端截骨術(shù)前X 線Fig.1 X-ray before proximal tibial osteotomy

圖2 脛骨近端截骨術(shù)后X 線Fig.2 X-ray after proximal tibial osteotomy

附表 手術(shù)前后影像學(xué)及臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （n = 27，±s）Attached table Comparison of effectiveness evaluation indexes before and after operation （n = 27，±s）

附表 手術(shù)前后影像學(xué)及臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （n = 27，±s）Attached table Comparison of effectiveness evaluation indexes before and after operation （n = 27，±s）

時(shí)間 FTA/（°） KSS 評(píng)分/分 VAS 評(píng)分/分術(shù)前 170.88±3.36 55.31±3.42 7.32±0.87術(shù)后1年 176.88±3.36 88.42±3.27 1.48±0.89 t值 11.23 17.24 13.26 P值 0.026 0.000 0.000

3 討論

KAHLENBERG 等[3]認(rèn)為，脛骨近端雙平面截骨術(shù)對(duì)于內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)OA是一種非常有效的治療方式，它能將下肢內(nèi)翻的力線調(diào)整至輕度外翻，這樣可以減少內(nèi)側(cè)脛股間室壓力，從而延緩內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)OA 的進(jìn)展。多項(xiàng)臨床和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)均報(bào)道了脛骨近端雙平面截骨的優(yōu)良療效[4-7]。脛骨近端雙平面截骨術(shù)相較于其他截骨術(shù)式有其特有的優(yōu)勢(shì)：脛骨近端雙平面截骨為內(nèi)側(cè)截骨，無(wú)需截?cái)嚯韫?，避免了腓總神?jīng)的損傷，降低了前、外側(cè)間室發(fā)生骨筋膜室綜合征的概率[8]；同時(shí)通過(guò)下肢力線桿能夠準(zhǔn)確調(diào)整撐開(kāi)間隙，從而提高手術(shù)的精確性[9]；該截骨方式為雙平面截骨，結(jié)構(gòu)更為穩(wěn)定，并保留了1 cm 的骨性合頁(yè)為不全截骨，外側(cè)骨性合頁(yè)和前方上升截骨面的快速愈合，使得大部分患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[10-14]。

EL GHAZALY 等[15]研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)OA 往往伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷，半月板對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能有著非常重要的作用。有研究[16-18]報(bào)道，全切半月板時(shí)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室壓力明顯增大。內(nèi)側(cè)半月板損傷的患者膝關(guān)節(jié)功能更差，后期需要膝關(guān)節(jié)置換的概率更大[19-21]。而膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性O(shè)A 患者由于力線不良，較普通OA 患者更容易合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷，而糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形僅能糾正膝關(guān)節(jié)力線，并不能解決關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病。因此，筆者分析脛骨近端雙平面截骨結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡治療伴隨內(nèi)側(cè)半月板損傷的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性O(shè)A 的療效。

本研究共納入患者27例，患者術(shù)后KSS 評(píng)分、FTA 均較術(shù)前有明顯提高，VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，顯示膝關(guān)節(jié)功能和疼痛均較術(shù)前有明顯改善，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形較術(shù)前得到明顯矯正。通過(guò)雙平面截骨增加了截骨的接觸面及截骨后的穩(wěn)定性，本研究入組患者術(shù)后截骨處均達(dá)骨性愈合，未出現(xiàn)延遲愈合及骨不連的情況。結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)半月板情況的處理，有助于疼痛改善和保持良好的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，脛骨近端雙平面截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，能同時(shí)糾正力線和治療關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)疾病，術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形能得到精確矯正，疼痛癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本研究不足之處為病例數(shù)需要進(jìn)一步增加，且隨訪時(shí)間較短。