周俊輝，劉曉樂，房芳，孟憲慧

（河南省胸科醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州450008）

目前，在無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中，丙泊酚仍為最常使用的鎮(zhèn)靜藥物，這與其起效快速、消退快速及患者在用藥過程中體驗良好等優(yōu)點有關(guān)[1]，但其呼吸-循環(huán)抑制效應(yīng)卻是臨床實踐中需要關(guān)注的重點。因丙泊酚用量與呼吸-循環(huán)抑制效應(yīng)呈正相關(guān)，故降低其用量便可能弱化呼吸-循環(huán)抑制的效應(yīng)。與年輕人相比，老年人的睡眠質(zhì)量較差，且隨年齡增長睡眠質(zhì)量下降逐漸加劇[2]。對于老年手術(shù)患者而言，嚴(yán)重的睡眠障礙可影響其術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致機體功能減退和死亡率升高[3]。因此，睡眠質(zhì)量可能對行無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)的老年患者有一定影響。而老年患者行無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)前睡眠質(zhì)量與丙泊酚用量是否有相關(guān)性仍不清楚，故需要做進一步的探討。本研究旨在評估術(shù)前睡眠質(zhì)量對老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中丙泊酚用量的影響，為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月-2019年4月于本醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)的老年患者60例，根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）將所有患者分為睡眠障礙組（PSQI ≥5 分）和睡眠正常組（PSQI ＜ 5 分），每組30例。本研究由經(jīng)統(tǒng)一方案培訓(xùn)的麻醉科醫(yī)師負責(zé)臨床觀察、數(shù)據(jù)記錄和結(jié)果處理。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級構(gòu)成等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者術(shù)前醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）焦慮評分、HADS 抑郁評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與睡眠障礙組相比，睡眠正常組患者PSQI 明顯降低（P＜0.05）。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡65～76歲，體重50～80 kg，身高155～175 cm，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸鏡檢查術(shù)相關(guān)禁忌證；休克和肥胖者；重癥糖尿??；高鉀血癥；肺、肝、腎功能明顯異常者；既往患有肺部慢性疾??；嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；急性心包填塞和心肌梗死、嚴(yán)重竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征；有慢性疼痛史，鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等長期用藥史；酒精成癮史；近期使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前6 h 禁飲、8 h 禁食，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管低流量吸氧2～3 L/min，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、收縮壓、舒張壓、心率（heart rate，HR）和呼吸頻率（respiratory rate，RR），開放外周靜脈通路。患者于麻醉誘導(dǎo)前10 min 靜脈注射不同劑量的鹽酸羥考酮注射液[生產(chǎn)批號：BX190，萌蒂（中國）制藥業(yè)有限公司]0.05 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚（批號：16ME0960，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH）1.00 mg/kg?；颊呓廾瓷湎Ш舐樽砭S持：靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）。發(fā)生體動反應(yīng)時追加丙泊酚0.50 mg/kg。退鏡至回盲瓣時停止輸注丙泊酚。兩組患者術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，氧流量5 L/min，乳酸鈉林格氏液靜脈滴注。術(shù)中需用血管活性藥維持血壓或HR 者均剔除出本研究。檢查完畢后，患者被送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察生命體征。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.3 觀察指標(biāo)

①主要觀察指標(biāo)：操作過程中的丙泊酚用量；②次要觀察指標(biāo)：術(shù)中呼吸抑制（RR ＜ 10次/min）、低血壓（血壓較基礎(chǔ)值下降20%及以上）、竇性心動過緩（心率較基礎(chǔ)值下降20%及以上）、體動反應(yīng)、腹痛、惡心嘔吐等發(fā)生情況；誘導(dǎo)時間（從靜脈注射丙泊酚起到患者意識消失、呼之不應(yīng)的時間段）、蘇醒時間（從退出腸鏡至患者意識恢復(fù)、能報出自己姓名的時間段）、手術(shù)時間；SpO2降低情況（SpO2分別小于95%和90%的發(fā)生情況）和檢查結(jié)束至進入恢復(fù)室的時間（檢查結(jié)束至患者能夠準(zhǔn)確回答自己的出生日期）。分別于患者麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失時（T1）、檢查開始即刻（T2）、鏡身過脾曲時（T3）、鏡身過肝曲時（T4）、術(shù)畢時（T5）及術(shù)畢后5 min（T6）時記錄警覺/鎮(zhèn)靜評分（observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）。參照相關(guān)文獻[4]進行OAA/S 評分：1分，完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2分，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分，對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4分，對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5分，對拍打身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)；③兩組患者術(shù)前醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）的評估：HADS 量表包含焦慮和抑郁2個亞量表，分別針對焦慮和抑郁，各7個問題，0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在；評分時，以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性，HADS 評分≥8 分者剔除出本研究[5]；④術(shù)后疼痛和虛弱程度指標(biāo)：用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（0～10 cm）評價結(jié)腸鏡檢查后的疼痛和虛弱程度。VAS 評分在患者進入恢復(fù)室15～30 min 后進行；術(shù)后虛弱評估在患者進入恢復(fù)室30 min 后進行；⑤術(shù)后隨訪指標(biāo)：隨訪并記錄兩組患者術(shù)后進食時間、排便和腸鳴音恢復(fù)時間等胃腸功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點OAA/S 評分的組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者丙泊酚用量比較

與睡眠障礙組比較，睡眠正常組患者操作過程中的丙泊酚維持用量及總用量均明顯減少（P＜0.05），而丙泊酚誘導(dǎo)用量和羥考酮用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中OAA/S 評分比較

與T0時比較，T1～T6時兩組OAA/S 評分明顯升高（P＜0.05）。T0～T6時兩組患者OAA/S 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間及VAS 比較

兩組患者檢查結(jié)束至進入恢復(fù)室的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與睡眠障礙組比較，睡眠正常組結(jié)腸鏡檢查后蘇醒時間明顯縮短（P＜0.05），而術(shù)后疼痛VAS 評分和虛弱程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者丙泊酚用量比較 （±s）Table2 Comparison of propofol dosage between the two groups （±s）

表2 兩組患者丙泊酚用量比較 （±s）Table2 Comparison of propofol dosage between the two groups （±s）

組別 羥考酮 用量/mg丙泊酚誘導(dǎo) 用量/mg丙泊酚維持 用量/mg丙泊酚單位時間 用量/（mg/min）睡眠障礙組（n = 30） 3.2±0.9 78.4±5.7 246.8±17.8 6.5±0.5睡眠正常組（n = 30） 3.4±0.8 79.3±6.2 221.5±13.6 6.2±0.6 t值 0.91 0.59 6.19 2.10 P值 0.369 0.561 0.000 0.039

表3 兩組患者術(shù)中OAA/S 評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of intraoperative OAA/S scores between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)中OAA/S 評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of intraoperative OAA/S scores between the two groups （score，±s）

注：?與T0 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值 P值睡眠障礙組（n = 30） 1.4±0.5 5.1±0.8? 4.9±1.0? 4.3±0.7? 4.5±0.7? 3.4±0.7? 2.6±0.6? 103.30 0.000睡眠正常組（n = 30） 1.5±0.3 5.0±0.9? 4.8±0.8? 4.2±0.8? 4.4±0.9? 3.3±0.6? 2.7±0.5? 93.72 0.000 t值 0.94 0.45 0.43 0.52 0.48 0.59 0.70 P值 0.352 0.651 0.671 0.608 0.633 0.555 0.486

表4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間及VAS 比較 （±s）Table4 Comparison of anesthesia induction time,recovery time,operation time and VAS between the two groups （±s）

表4 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間及VAS 比較 （±s）Table4 Comparison of anesthesia induction time,recovery time,operation time and VAS between the two groups （±s）

組別 麻醉誘導(dǎo) 時間/min蘇醒時間/ min手術(shù)時間/ min檢查結(jié)束至進入恢復(fù)室的時間/min術(shù)后疼痛VAS 評分/分術(shù)后虛弱程度VAS 評分/分睡眠障礙組（n = 30） 1.0±0.6 3.8±1.5 50.2±6.1 3.3±0.7 1.9±0.5 3.6±1.2睡眠正常組（n = 30） 1.1±0.4 2.2±0.9 48.4±5.8 3.2±0.8 1.7±0.6 3.4±1.1 t值 0.76 5.01 1.17 0.52 1.40 0.67 P值 0.451 0.000 0.264 0.680 0.166 0.504

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者SpO2下降低于95%的例數(shù)（睡眠障礙組3例、睡眠正常組2例）和SpO2下降低于90%的例數(shù)（睡眠障礙組2例、睡眠正常組1例）均相近（P＞0.05）。兩組患者惡心、嘔吐、體動反應(yīng)、呼吸抑制、低血壓、竇性心動過緩及腹痛等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較例（%）Table5 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

2.5 兩組患者術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后進食時間、排便和腸鳴音恢復(fù)時間等胃腸功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較 （h，±s）Table6 Comparison of postoperative gastrointestinal function indexes between the two groups （h，±s）

表6 兩組患者術(shù)后胃腸功能指標(biāo)比較 （h，±s）Table6 Comparison of postoperative gastrointestinal function indexes between the two groups （h，±s）

組別 排便時間 腸鳴音恢復(fù)時間 進食時間睡眠障礙組（n = 30） 9.7±1.6 1.8±0.8 2.8±0.8睡眠正常組（n = 30） 10.3±2.1 1.7±0.7 2.6±0.6 t值 1.25 0.52 1.10 P值 0.218 0.608 0.278

3 討論

麻醉醫(yī)師在無痛結(jié)腸檢查中需要進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，通常使用咪達唑侖、丙泊酚和阿片類藥物。這些藥物單獨或聯(lián)合使用均可引起呼吸抑制，而咪達唑侖或丙泊酚與阿片類藥物聯(lián)合使用會進一步增加低氧血癥和呼吸抑制的風(fēng)險。丙泊酚或咪達唑侖引起心肺功能并發(fā)癥的風(fēng)險是相似的，但丙泊酚起效時間短、恢復(fù)快，患者滿意度高[6]。因此，丙泊酚成為目前無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中鎮(zhèn)靜最常用的藥物之一。為減少丙泊酚的用量，進而減少心肺不良事件的發(fā)生，通常將丙泊酚與輔助性藥物聯(lián)合使用。本研究中，鎮(zhèn)痛藥物選擇羥考酮，主要原因為：結(jié)腸鏡檢查時結(jié)腸擴張和牽引導(dǎo)致腹部不適和內(nèi)臟疼痛，羥考酮可能會產(chǎn)生一定的作用，達到鎮(zhèn)痛效果。羥考酮存在κ 受體激動作用，對內(nèi)臟痛較之單純μ 受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛效果[7]。因此，臨床上羥考酮特別適用于結(jié)腸鏡檢查術(shù)中及術(shù)后需要緩解的內(nèi)臟絞痛。

良好的睡眠是人體健康的一個重要方面，而睡眠障礙（難以保持睡眠、間歇性覺醒和早醒）則與冠狀動脈疾病、高血壓病和代謝紊亂性疾病等患病率升高有一定的關(guān)系。睡眠不佳常常伴有反復(fù)的夜間覺醒、白天嗜睡或安眠藥用藥史[8]。盡管睡眠質(zhì)量下降與負面健康之間存有潛在的關(guān)聯(lián)性，但目前仍未有明確的關(guān)于患者睡眠質(zhì)量影響其臨床預(yù)后的有力證據(jù)，尤其是睡眠質(zhì)量下降過程與疾病進展之間的關(guān)系更未明了。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)該著重研究圍術(shù)期睡眠質(zhì)量與手術(shù)患者麻醉效果之間的關(guān)系，以確定睡眠質(zhì)量是否僅影響麻醉效果，或者兩者是否在某種程度上具有相關(guān)性。但是，睡眠是一種復(fù)雜的生理現(xiàn)象，故有可能存在多種影響因素，如高齡等，對個體睡眠質(zhì)量會產(chǎn)生明顯差異[9]?；诖耍狙芯繑M探討術(shù)前睡眠質(zhì)量與老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中丙泊酚用量之間的關(guān)系，旨在為臨床實踐提供一定的指導(dǎo)作用。結(jié)果表明，與睡眠障礙組比較，睡眠正常組患者操作過程中的丙泊酚維持用量及總用量均明顯減少，而丙泊酚誘導(dǎo)用量和羥考酮用量均接近。本研究提示：睡眠障礙可導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的丙泊酚用量增多，而睡眠正常的老年患者丙泊酚用量明顯減少。因此，睡眠質(zhì)量與老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的丙泊酚用量具有相關(guān)性。或許因為睡眠正常的老年患者丙泊酚用量明顯減少，才使得睡眠正常組較睡眠障礙組結(jié)腸鏡檢查后蘇醒時間明顯縮短。關(guān)于術(shù)前睡眠障礙可明顯增多老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的丙泊酚用量的可能機制，目前尚未有研究報道提供明確的答案。本研究推測其原因可能為：術(shù)前睡眠障礙會導(dǎo)致患者精神緊張，血流動力學(xué)會發(fā)生明顯波動，從而影響到麻醉及手術(shù)效果[10]，尤其是為了控制較快的HR 和較高的血壓，會增加丙泊酚等麻醉性藥物的用量。丙泊酚的作用機制主要有兩方面[11]：①丙泊酚對中樞抑制性氨基酸受體發(fā)揮作用，即丙泊酚增強γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）與A型受體之間的反應(yīng)，降低神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)興奮性，發(fā)揮麻醉作用；②丙泊酚對中樞興奮性谷氨酸受體發(fā)揮作用，即丙泊酚減弱N-甲基-D-天冬氨酸受體作用，抑制興奮的傳遞，起到麻醉作用。睡眠障礙主要與頂-枕區(qū)皮質(zhì)的GABA 低水平和谷氨酸高水平有關(guān)[12]。因此，患有睡眠障礙的老年患者接受無痛腸鏡時需要消耗更多的丙泊酚，才能達到較為滿意的麻醉效果。

由于老年患者自身臟器功能尤其是心臟功能隨著高齡化而衰退，故對麻醉性藥物的耐受性下降，且患者個體化差異大，可能會使因麻醉因素誘發(fā)的心血管不良事件發(fā)生率出現(xiàn)較大波動。因此，術(shù)中需血管活性藥維持血壓或HR 者均剔除出本研究，此類老年患者心血管功能較差，尤其是對丙泊酚的耐受性較差，對術(shù)中丙泊酚用量影響也較大，將此類患者剔除后，可排除患者自身因素對術(shù)中丙泊酚用量的不良影響，使得研究結(jié)果更準(zhǔn)確和可靠。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)中OAA/S 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組患者術(shù)中麻醉深度接近，均達到了手術(shù)的要求。兩組患者SpO2下降低于95%的例數(shù)（睡眠障礙組3例、睡眠正常組2例）和SpO2下降低于90%的例數(shù)（睡眠障礙組2例、睡眠正常組1例）均相近。兩組患者惡心、嘔吐、體動反應(yīng)、呼吸抑制、低血壓、竇性心動過緩及腹痛等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這體現(xiàn)了精準(zhǔn)復(fù)合用藥的安全性與優(yōu)越性。羥考酮復(fù)合丙泊酚麻醉顯示了兩種藥物在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面的協(xié)同作用，可考慮作為無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)患者麻醉復(fù)合用藥的一種方法。由于阿片類藥物可能會導(dǎo)致胃腸道蠕動減弱[13]，故本研究增加胃腸功能指標(biāo)，以評估患者行無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)后有無胃腸道蠕動功能受到抑制的情況。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后進食時間、排便時間和腸鳴音恢復(fù)時間等胃腸功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示羥考酮并不會使患者發(fā)生明顯的胃腸道功能紊亂癥狀。

老年患者術(shù)前睡眠障礙的因素有多種，可能與疼痛、治療措施和環(huán)境噪音等刺激導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌增加、交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)[14]。除了合理安排治療時間、減少噪音，還有一個極為重要的措施，即患者的術(shù)前宣教。若能讓患者本人參與到術(shù)前宣教中，讓患者提早熟悉要面對的治療環(huán)境，則對改善行結(jié)腸鏡檢查患者的術(shù)前睡眠質(zhì)量益處更大。結(jié)腸鏡檢查術(shù)前一晚，患者需遵醫(yī)囑服用導(dǎo)瀉藥[15]，使得患者夜間如廁的次數(shù)增多，從而不利于患者夜間休息?？梢藻e開患者服用導(dǎo)瀉藥的時間，如術(shù)前當(dāng)天晨起服用導(dǎo)瀉藥，下午再行結(jié)腸鏡檢查術(shù)。這可保證患者術(shù)前夜間睡眠少受打擾。另外，向患者及其家屬囑咐晚上10點以后為患者營造獨立空間，這可增加患者的安全感，也有助于術(shù)前睡眠質(zhì)量的提升。

綜上所述，術(shù)前睡眠障礙可明顯增加老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的丙泊酚用量，并延緩患者麻醉蘇醒。這為臨床麻醉實踐提供了部分參考依據(jù)，可為老年患者行無痛結(jié)腸鏡時的臨床麻醉用藥做一指導(dǎo)。