朱學(xué)平，俞潛，崔淑嶺

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.超聲科；2.婦科，浙江 寧波 315020）

受社會因素、醫(yī)源性因素及二胎政策放開的影響，我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢。隨著剖宮產(chǎn)率增加，子宮切口愈合不良、切口妊娠、剖宮產(chǎn)切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）等子宮切口近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，對母嬰健康造成不良影響[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口出現(xiàn)感染或局部缺血可造成組織壞死，導(dǎo)致子宮切口愈合不良，如果感染比較嚴(yán)重需要進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。雖然子宮切口愈合不良保守治療成功率比較高，但遠(yuǎn)期可形成切口憩室。隨著診斷技術(shù)的提高，PCSD 的診斷率不斷提高[2]。目前尚無統(tǒng)一的治療方法，常用的治療方法有藥物治療、經(jīng)陰道PCSD修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)等[3-4]。本文采用陰道超聲輔助腹腔鏡進(jìn)行PCSD修補(bǔ)術(shù)，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年1月-2018年6月無陰道超聲輔助腹腔鏡手術(shù)治療的PCSD患者45例（A組）和有陰道超聲輔助腹腔鏡手術(shù)治療PCSD 患者45例（B組）。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、憩室寬度、憩室長度和流血時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table1 Comparison of general data between the two groups （±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table1 Comparison of general data between the two groups （±s）

組別 年齡/歲 剖宮產(chǎn)次數(shù)/次 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間/年 憩室寬度/mm 憩室長度/mm 流血時(shí)間/d A組（n = 45） 31.79±3.54 1.42±0.53 1.24±0.35 9.33±1.35 13.27±1.52 14.73±3.21 B組（n = 45） 32.01±3.37 1.49±0.61 1.27±0.41 9.28±1.42 13.45±1.38 14.52±3.18 t 值 0.30 0.58 0.37 0.17 0.59 0.31 P 值 0.763 0.563 0.710 0.865 0.558 0.756

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過1 年，具有PCSD 手術(shù)指征，由同一主刀醫(yī)生帶領(lǐng)同組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，患者病史及隨訪資料完整，年齡20 ～40 歲，均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，惡性腫瘤者，子宮內(nèi)膜疾病者，糖尿病、甲狀腺功能減退、性激素水平異常等內(nèi)分泌異常者，高血壓、肥胖者，凝血功能障礙者，肝腎功能不全者，生殖道感染性疾病者，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)性疾 病者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組A組在月經(jīng)干凈7d內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)治療。具體手術(shù)方法為：采用全身麻醉，麻醉滿意后，患者以膀胱截石位進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾后，建立二氧化碳?xì)飧?，置入腹腔鏡，彈出盆腹腔情況，將麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍左旁、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為操作孔。分離宮頸和膀胱間隙，探查瘢痕處組織、正常組織分界和瘢痕組織質(zhì)地情況，游離瘢痕組織，在子宮肌層內(nèi)注射6 u 垂體后葉素，通過冷刀梭形切除瘢痕，修整子宮切緣，使新鮮肉芽組織暴露，縫合切口。

1.3.2 B組B組在修補(bǔ)術(shù)前采用陰道超聲（彩色多普勒超聲診斷儀，型號為GE Voluson E8，廠家為美國GE 公司）輔助腹腔鏡確定PCSD 的位置、大小和形態(tài)等，瘢痕切除后取出舉宮器，再次進(jìn)行陰道超聲檢查，觀察瘢痕切除情況，對于仍有殘余者進(jìn)行定位并切除。其他手術(shù)步驟同A組。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間；記錄術(shù)后月經(jīng)來潮需要時(shí)間、經(jīng)期時(shí)間、月經(jīng)縮短天數(shù)、月經(jīng)量；陰道超聲測量憩室寬度和長度；記錄術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間和住院時(shí)間均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后陰道流血時(shí)間/d 住院時(shí)間/d A組（n = 45） 34.52±3.27 42.15±3.72 7.78±0.72 3.92±1.13 B組（n = 45） 28.16±3.14 31.24±3.54 6.95±0.73 3.07±1.04 t值 9.41 14.25 5.43 3.71 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者月經(jīng)情況比較

B組月經(jīng)來潮需要時(shí)間、經(jīng)期時(shí)間、月經(jīng)量均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），月經(jīng)縮短天數(shù)大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者月經(jīng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of menstruation related indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患者月經(jīng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table3 Comparison of menstruation related indexes between the two groups （±s）

組別月經(jīng)來潮需要時(shí)間/d 經(jīng)期時(shí)間/d月經(jīng)縮短天數(shù)/d月經(jīng)量/mL A組（n = 45） 36.32±1.35 7.38±1.05 7.32±0.94 58.73±8.34 B組（n = 45） 33.24±1.27 6.64±0.87 8.02±0.88 53.24±8.15 t值 11.15 3.64 3.65 3.16 P值 0.000 0.000 0.000 0.002

2.3 兩組患者治療后憩室寬度和長度比較

B組治療后憩室寬度和長度均小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后憩室寬度和長度比較 （mm，±s）Table4 Comparison of diverticular width and length after treatment between the two groups （mm，±s）

表4 兩組患者治療后憩室寬度和長度比較 （mm，±s）Table4 Comparison of diverticular width and length after treatment between the two groups （mm，±s）

組別 憩室寬度 憩室長度A組（n = 45） 4.43±0.77 6.71±0.93 B組（n = 45） 4.02±0.75 6.12±0.87 t值 2.56 3.11 P值 0.012 0.003

2.4 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較

B組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較Table5 Comparison of recurrence rates between the two groups

3 討論

PCSD 是由于子宮切口愈合缺陷而導(dǎo)致的向子宮漿膜層突出的凹陷，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、繼發(fā)性不孕、盆腔痛和切口瘢痕妊娠等，其中月經(jīng)經(jīng)期延長、經(jīng)后點(diǎn)滴狀出血為最主要表現(xiàn)[5]。造成月經(jīng)經(jīng)期延長的主要原因?yàn)樽訉m切口憩室呈囊袋樣，經(jīng)血容易在其中積聚，在月經(jīng)后，積聚在憩室中的經(jīng)血持續(xù)緩慢向外排出，經(jīng)期延長的嚴(yán)重程度與憩室大小關(guān)系密切，憩室大的經(jīng)后點(diǎn)滴出血時(shí)間更長[6]。PCSD 的診斷目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范，臨床上常通過病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷。其中經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查是臨床最常用的檢查方法。既往由于診斷技術(shù)有限，PCSD 的診斷率比較低，PCSD 常被診斷為功能性子宮出血。近年來隨著診斷技術(shù)的提高，尤其宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，PCSD 的診斷率明顯提高[7-8]。

PCSD 治療方法有多種，因保守治療效果欠佳，故臨床以手術(shù)治療為主，包括經(jīng)陰道手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等[9]。經(jīng)陰道手術(shù)適用于PCSD 厚度較小者，可以一次性徹底清除PCSD 病灶，該術(shù)式創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、設(shè)備要求低，適合在開展陰道手術(shù)的醫(yī)院開展[10]，對于未開展陰道手術(shù)的醫(yī)院及PCSD 較大難以一次性徹底清除者，該術(shù)式受到限制。宮腔鏡手術(shù)治療PCSD 創(chuàng)傷小，可通過電凝憩室內(nèi)膜和擴(kuò)張血管清除憩室[11]，但宮腔鏡手術(shù)存在子宮穿孔、膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)和陰道手術(shù)的治療目的一致，與陰道手術(shù)比較，腹腔鏡術(shù)中視野暴露更充分，更利于PCSD 切除及修補(bǔ)[12-13]。腹腔鏡手術(shù)在PCSD 治療中具有優(yōu)勢。如劉路玖等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與宮腔鏡手術(shù)治療PCSD 比較，腹腔鏡下手術(shù)治療PCSD 的療效更顯著，經(jīng)期明顯縮短，而憩室深度和寬度減少更明顯；薛蓮等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)陰道PCSD修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)在減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、改善月經(jīng)等方面更具優(yōu)勢。

腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)的臨床療效已被上述研究證實(shí)。然而，雖然腹腔鏡對于盆腹腔術(shù)野暴露充分，但無法探及PCSD 的大小、形態(tài)和質(zhì)地，術(shù)中無法對憩室進(jìn)行準(zhǔn)確定位，難以把握切除憩室的范圍，有發(fā)生瘢痕組織殘留或瘢痕組織切除過度的風(fēng)險(xiǎn)。而陰道超聲可對PCSD 進(jìn)行準(zhǔn)確定位，明確PCSD 的形態(tài)和大小，從而對腹腔鏡手術(shù)具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。本研究采用陰道超聲輔助腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)，發(fā)現(xiàn)與無陰道超聲輔助腹腔鏡手術(shù)比較，陰道超聲輔助腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)來潮需要時(shí)間和經(jīng)期時(shí)間，減少術(shù)中出血量、月經(jīng)量、減少憩室寬度和長度，并降低復(fù)發(fā)率。筆者認(rèn)為，陰道超聲可以在PCSD修補(bǔ)術(shù)前觀察PCSD 的大小、形態(tài)等，為腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)提供指導(dǎo)，術(shù)后方便探查PCSD 清除情況，了解PCSD 是否清除干凈，故能提高腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)的治療效果。

綜上所述，陰道超聲輔助腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)效果顯著，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、改善PCSD月經(jīng)癥狀、減少憩室深度及寬度方面，較單純腹腔鏡下PCSD修補(bǔ)術(shù)更具優(yōu)勢。本文的不足之處為研究例數(shù)較少、且為單中心研究，本方法是否適合在臨床上推廣應(yīng)用，仍需進(jìn)行大樣本、多中心研究來進(jìn)一步佐證。