沈佳韻，邢華，龔利，崔花順

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動受限為主要臨床表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，可見關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫落[1]。KOA的發(fā)病機(jī)制不明，目前的相關(guān)研究多圍繞軟骨損傷、骨內(nèi)高壓和自身免疫反應(yīng)等展開[2]。髕股關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。髕股關(guān)節(jié)紊亂會造成軟骨損傷，導(dǎo)致軟骨軟化、剝脫，出現(xiàn)膝前疼痛及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，可發(fā)展為KOA。本文介紹了髕股關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能，并從髕股關(guān)節(jié)靜力性不穩(wěn)和動力性不穩(wěn)兩個方面對髕股關(guān)節(jié)紊亂對KOA的影響進(jìn)行了綜述。

1 髕股關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能

髕股關(guān)節(jié)由髕骨、股骨滑車和周圍韌帶、筋膜、肌腱、滑膜等構(gòu)成。髕骨、股骨及周圍韌帶、肌腱等構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)的靜力平衡系統(tǒng)，是維持髕股關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)；以股四頭肌為主的肌肉構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)的動力平衡系統(tǒng)，是維持髕股關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。

2 髕股關(guān)節(jié)紊亂對KOA的影響

2.1 髕股關(guān)節(jié)靜力性不穩(wěn)髕股關(guān)節(jié)靜力性不穩(wěn)常以髕骨不穩(wěn)為主要表現(xiàn)，由髕骨位置偏移及股骨滑車形態(tài)異常引起。髕骨作為人體最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的一部分，也是伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，主要起增加股四頭肌作用力矩和定滑輪的作用[3]。當(dāng)髕骨外側(cè)支持帶攣縮緊張或內(nèi)側(cè)支持帶松弛時，易引起髕骨偏移傾斜、髕骨脫位或半脫位及髕骨高位等，造成髕股關(guān)節(jié)適合不良或髕骨力線異常而引起髕骨不穩(wěn)。而髕骨不穩(wěn)則會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡的變化，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)應(yīng)力過度增高，髕股關(guān)節(jié)面軟骨受力增加，出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)排列不齊、紊亂，導(dǎo)致軟骨軟化、剝脫，造成膝前疼痛及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，最終可能發(fā)展成KOA[4-6]。構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)的韌帶、筋膜等軟組織的張力，以及髕骨與股骨滑車的對合關(guān)系，對于維持髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也非常重要[7]。

在正常人體結(jié)構(gòu)中，髕骨與股骨結(jié)合緊密使髕骨穩(wěn)固地活動于股骨滑車中以維持膝關(guān)節(jié)的正常生理功能[5]。髕骨位置高于正常且形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，以及股骨滑車發(fā)育不完善、股骨外髁形狀異常會導(dǎo)致髕骨與股骨滑車對合不穩(wěn)。髕骨位置越高髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動軌跡越長，關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動障礙的癥狀就越重，恢復(fù)率也越低[8]。Palmu等[9]研究表明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)過度屈伸時，由于髕骨及股骨滑車的穩(wěn)定性欠佳，高位髕骨將增加髕骨排列不齊的風(fēng)險，并且導(dǎo)致髕骨進(jìn)入股骨滑車的時間延長、對合不良，改變髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，引發(fā)髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂。Tecklenburg等[10]發(fā)現(xiàn)因為高位髕骨在髕骨屈膝過程中進(jìn)入股骨滑車延遲，從而加大了脛骨結(jié)節(jié)對髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，并且使股四頭肌和股骨髁不能充分地接觸，造成膝關(guān)節(jié)在屈曲時髕股關(guān)節(jié)面受力分布不均。股骨形態(tài)異常則使作用于髕骨的力量不均，以致出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)異常對合，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)[11-13]。

目前對于髕骨高位造成的髕骨不穩(wěn)常通過手術(shù)來調(diào)整髕骨位置。研究顯示，髕骨外側(cè)支持帶松解后，髕骨外側(cè)移位可以得到較大程度改善，同時配合髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)，可恢復(fù)髕骨正常的運(yùn)動軌跡[14]。中醫(yī)也有很多通過恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定治療KOA的方法，如針灸、推拿、小針刀等。張旭輝等[15]采用髕骨內(nèi)推手法松解關(guān)節(jié)粘連、調(diào)整髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶的張力、改變髕骨運(yùn)動軌跡。茅敏等[16]采取電針針刺改善膝部血液循環(huán)，提高大腿內(nèi)側(cè)肌力、糾正髕骨外移。

2.2 髕股關(guān)節(jié)動力性不穩(wěn)髕股關(guān)節(jié)動力性不穩(wěn)主要是由于股四頭肌肌力下降所致[11]。股四頭肌肌力下降會使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，造成髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷[17]。股四頭肌控制著髕骨的運(yùn)動方向，其中股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌對于維持髕骨正常的橫向運(yùn)動有重要作用，兩者之間互相協(xié)同又互為拮抗，是髕股關(guān)節(jié)主要的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[18-19]。股內(nèi)、外側(cè)肌肌力不平衡及肌力下降是髕股關(guān)節(jié)動力性不穩(wěn)的常見原因。股內(nèi)側(cè)肌依附于髕骨內(nèi)上緣的2/3，收縮時可向上向內(nèi)牽拉髕骨，防止髕骨向外側(cè)脫位[20]。常見的髕骨向外側(cè)偏移、傾斜多為股內(nèi)側(cè)肌萎縮造成。因此，在髕股關(guān)節(jié)動力平衡系統(tǒng)中，股內(nèi)側(cè)肌也最受關(guān)注。KOA患者由于膝關(guān)節(jié)疼痛而運(yùn)動減少，關(guān)節(jié)附近肌肉缺乏鍛煉，易造成股四頭肌尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮和髕骨周圍韌帶的松弛、粘連，進(jìn)而加重膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙互相影響，形成惡性循環(huán)[21]。

此外，股四頭肌角即Q角也是維持髕股關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定的重要因素，保持Q角的正常大小是維持髕股關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的關(guān)鍵。Q角異常增大會導(dǎo)致髕骨向外側(cè)移位，從而引起髕股關(guān)節(jié)外側(cè)受力異常，關(guān)節(jié)面受力分布不均[22]。Q角異常減小則引起髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)受壓增加，致髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面受力不均。Q角異常增大或減小都會加重軟骨磨損引起膝前疼痛，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的退行性病變和功能障礙[23]。

增強(qiáng)股四頭肌肌力和調(diào)整髕骨位置是目前通過糾正髕股關(guān)節(jié)紊亂治療KOA的主要方式。加強(qiáng)股四頭肌力量能增加髕骨與股骨滑車關(guān)節(jié)面的接觸面積，調(diào)節(jié)運(yùn)動中髕股關(guān)節(jié)軟骨的壓力，對膝關(guān)節(jié)起到保護(hù)作用。鄭偉等[24]通過對股四頭肌等肌肉進(jìn)行承重牽拉訓(xùn)練，強(qiáng)化下肢運(yùn)動鏈，以提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)及平衡能力，改善髕股關(guān)節(jié)紊亂。孫振杰等[25]通過使用中低頻被動神經(jīng)肌肉治療儀刺激股內(nèi)側(cè)肌，增強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌肌張力，加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，改善關(guān)節(jié)面的局部高壓狀態(tài)。肌內(nèi)效貼可通過增強(qiáng)股內(nèi)、股外側(cè)肌的協(xié)同作用，糾正股內(nèi)、股外側(cè)肌的失衡，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定[26]，有效提高股四頭肌峰力矩，改善患者的行走能力、減輕疼痛[27]，還可糾正髕骨對線，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[28]。

3 小 結(jié)

髕股關(guān)節(jié)是一個由肌肉、韌帶、骨骼等多組織構(gòu)成的復(fù)雜裝置，其結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)影響著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能。雖然目前關(guān)于髕股關(guān)節(jié)紊亂和KOA的關(guān)系并沒有定論，但改善髕股關(guān)節(jié)紊亂在KOA的治療中可起到積極作用已被證實。人體是一個不可分割的整體，結(jié)合“髖-膝-踝”下肢運(yùn)動鏈，從髖關(guān)節(jié)-髕股關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系出發(fā)探討KOA的發(fā)生發(fā)展，或可為我們治療KOA提供一種新的思路。