陳張，王曉東，寇智君，詹強(qiáng)

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，浙江 杭州 310007；3.杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷性疾病，以青壯年最為多見(jiàn)[1]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷后，若治療不當(dāng)可造成踝關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣、軟組織粘連，引起踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)功能障礙，后期可出現(xiàn)韌帶松弛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療方法較多，手術(shù)療法創(chuàng)傷較大，患者治療依從性較差；口服或外敷藥物、針灸、薰洗雖然可以緩解疼痛癥狀，但改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用有限[4-5]。探穴針罐法是將《金針賦》中飛經(jīng)走氣四法之“蒼龜探穴”針刺法與拔罐相結(jié)合的療法，前期臨床研究表明探穴針罐法治療膝骨關(guān)節(jié)炎[6]、肩關(guān)節(jié)周?chē)譡7]及急性踝關(guān)節(jié)扭傷[8]的療效較好。為了觀(guān)察理筋手法聯(lián)合探穴針罐法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床療效，2017年12月至2019年6月，我們分別采用理筋手法聯(lián)合探穴針罐法、單純理筋手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者76例，并對(duì)兩種方法的療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者共76例，男56例、女20例。年齡21～58歲，中位數(shù)36歲。均為在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院門(mén)診或住院治療的陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者。病程2～26個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月。試驗(yàn)方案經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程>1個(gè)月；②年齡20～60歲；③同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他部位骨折者；②其他疾病導(dǎo)致足踝部畸形者；③合并踝關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性腫瘤者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤合并心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥有精神疾病史者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①未按規(guī)定治療或治療依從性差者；②試驗(yàn)開(kāi)始后出現(xiàn)突發(fā)事件不宜繼續(xù)治療者；③自行退出試驗(yàn)者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的76例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和理筋手法組。

2.2 治療方法聯(lián)合治療組先采用理筋手法治療、再采用探穴針罐法治療，理筋手法組單純采用理筋手法治療。隔日治療1次，連續(xù)治療6次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。囑患者治療期間注意避免過(guò)度勞累或負(fù)重。

2.2.1理筋手法 患者取仰臥位或坐位，下肢自然伸直，按順序進(jìn)行理筋手法治療[10]。①術(shù)者站于患者一側(cè)，于患側(cè)踝部尋找“經(jīng)絡(luò)痹阻點(diǎn)”(包括筋結(jié)處、壓痛點(diǎn))，用大小魚(yú)際或掌根按揉“經(jīng)絡(luò)痹阻點(diǎn)”3～5 min，注意手法輕巧柔和，以患者能忍受為度。然后按揉解溪穴、申脈穴2～3 min。②術(shù)者適度用力拔伸患側(cè)踝關(guān)節(jié)，同時(shí)輕微轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，然后分別向內(nèi)側(cè)及外側(cè)牽拉足部，連續(xù)進(jìn)行3～4 min。③術(shù)者沿患側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)循行方向自上而下施以推抹手法，然后在損傷局部施以擦法，注意手法操作和緩平穩(wěn)，連續(xù)進(jìn)行5 min。

2.2.2探穴針罐法 患者取仰臥位或坐位，下肢自然伸直。于患側(cè)踝部尋找“經(jīng)絡(luò)痹阻點(diǎn)”，局部常規(guī)消毒。術(shù)者用左手固定患側(cè)足踝部，右手持一次性皮試針頭，將針尖迅速平刺至“經(jīng)絡(luò)痹阻點(diǎn)”皮下0.5～0.8 cm處，然后按照先上后下、自左向右的順序探刺，每個(gè)方向探刺2～3次，以針下有松動(dòng)感為度。退出皮試針頭，用大小合適的玻璃罐或抽氣罐吸拔于針孔處，留罐3～5 min。治療結(jié)束后局部用酒精棉球擦拭，囑患者休息10 min。

2.3 療效評(píng)價(jià)方法采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[11]評(píng)價(jià)踝部疼痛情況，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分[12]評(píng)價(jià)患足功能。用量角器測(cè)量踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并計(jì)算踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分[13](分值越高活動(dòng)度越好)。根據(jù)MRI檢查結(jié)果評(píng)估患足韌帶、肌腱及骨損傷情況[14]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者性別及患足韌帶、肌腱、骨損傷情況的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程的組間比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，踝部疼痛VAS評(píng)分、AOFAS踝與后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分的組內(nèi)比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果聯(lián)合治療組和理筋手法組各38例，2組患者的基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者基線(xiàn)資料

3.2 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2.1踝部疼痛VAS評(píng)分 治療前，2組患者踝部疼痛VAS評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者踝部疼痛VAS評(píng)分均較治療前降低，聯(lián)合治療組的踝部疼痛VAS評(píng)分低于理筋手法組(表2)。

表2 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后踝部疼痛VAS評(píng)分

3.2.2AOFAS踝與后足功能評(píng)分 治療前，2組患者AOFAS踝與后足功能評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者AOFAS踝與后足功能評(píng)分均高于治療前，聯(lián)合治療組的AOFAS踝與后足功能評(píng)分高于理筋手法組(表3)。

表3 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后AOFAS踝與后足功能評(píng)分

3.2.3踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分 治療前，2組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于治療前，且2組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分

3.2.4患足韌帶、肌腱及骨損傷情況 MRI檢查結(jié)果顯示：治療結(jié)束后聯(lián)合治療組的患足韌帶損傷改善情況優(yōu)于理筋手法組(χ2=4.266，P=0.039)，見(jiàn)表5；2組患者的肌腱及骨損傷改善情況組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.595，P=0.107；χ2=0.517，P=0.472)，見(jiàn)表6、表7。典型病例MRI見(jiàn)圖1。

圖1 陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷治療前后MRI

表5 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后患足韌帶損傷情況

表6 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后患足肌腱損傷情況

表7 2組陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者治療前后患足骨損傷情況

4 討 論

踝關(guān)節(jié)扭傷包括內(nèi)翻扭傷和外翻扭傷，由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶相對(duì)薄弱，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷較為多見(jiàn)。踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)，距骨可向兩側(cè)輕微活動(dòng)而使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易造成距腓前韌帶損傷[15]。

踝關(guān)節(jié)扭傷屬于中醫(yī)學(xué)筋傷范疇，多因踝關(guān)節(jié)突然受到內(nèi)翻或外翻暴力引起，若治療不及時(shí)，日久病情遷延，可造成踝部氣血瘀滯、經(jīng)脈痹阻[16-17]。踝關(guān)節(jié)扭傷后，局部血脈受損，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，若復(fù)感寒濕之邪，可加重疼痛等癥狀，應(yīng)治以行氣化瘀、散寒止痛[18]?！妒?jì)總錄·傷折惡血不散》載：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形。”陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷初始于“筋”，進(jìn)而累及“骨”。踝關(guān)節(jié)扭傷初期，“筋出槽”癥狀較為明顯，后期隨著病情進(jìn)展，“骨錯(cuò)縫”癥狀會(huì)逐漸加重?！敖畛霾邸迸c“骨錯(cuò)縫”可同時(shí)存在，且兩者相互影響，最終導(dǎo)致筋骨失衡。有學(xué)者認(rèn)為，“骨錯(cuò)縫”可引起不同程度的“筋出槽”，但是“筋出槽”卻未必會(huì)導(dǎo)致“骨錯(cuò)縫”[19-20]。因此，踝關(guān)節(jié)損傷的早期治療至關(guān)重要。理筋手法是治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的常用方法，可以起到調(diào)和氣血、松解粘連的作用，有利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)[21-22]。理筋手法中的按揉手法可通絡(luò)行氣、消瘀散結(jié)，能夠促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收；拔伸手法可增大踝關(guān)節(jié)間隙、解除關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織嵌頓，能夠促進(jìn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)；推抹手法可改善局部血液循環(huán)，能夠減輕關(guān)節(jié)腫脹程度；上述手法聯(lián)合應(yīng)用治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，可以達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的目的[23]。

探穴針?lè)ㄖ委熽惻f性踝關(guān)節(jié)扭傷，可以改善踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，有利于提高患者的生活質(zhì)量[24]?！鹅`樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)猓瑺I(yíng)其逆順出入之會(huì)。”采用蒼龜探穴針?lè)▽?duì)“經(jīng)絡(luò)痹阻點(diǎn)”進(jìn)行針刺治療，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連之效[25]。將刺絡(luò)法與拔罐法聯(lián)合應(yīng)用，可以起到協(xié)同增效的作用，能夠有效減輕疼痛等癥狀[26-27]。

本研究結(jié)果顯示，理筋手法聯(lián)合探穴針罐法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，在減輕踝部疼痛癥狀、提高患足功能、改善患足韌帶損傷方面的效果優(yōu)于單純理筋手法，但兩者在改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌腱、骨損傷方面的效果無(wú)明顯差異。由于本研究樣本量較少、觀(guān)察時(shí)間有限，后期仍需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的臨床研究。