楊裕佳，阮曉苗，張丁月，邱 邐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲診斷科，四川 成都 610041)

腱鞘滑車(chē)是指屈肌腱腱鞘纖維層在不同位置增厚而形成的寬度、厚度和形態(tài)不一的致密結(jié)締組織支持帶，其功能在于約束屈指肌腱，防止肌腱尺偏、橈偏或向掌側(cè)移位形成弓弦，以充分發(fā)揮屈指功能。A2和A4滑車(chē)是完成屈指功能的關(guān)鍵部位，亦為滑車(chē)重建術(shù)的關(guān)鍵，而A1滑車(chē)則影響較小，故可通過(guò)手術(shù)切除A1滑車(chē)治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎[1]。超聲因其便攜、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉和無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)已普遍用于評(píng)估肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，并逐漸用于檢查腱鞘滑車(chē)系統(tǒng)[2]，如輔助診斷及治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎、評(píng)估系統(tǒng)性疾病(如銀屑病)和系統(tǒng)性硬化癥累及腱鞘滑車(chē)系統(tǒng)等。本文對(duì)腱鞘滑車(chē)系統(tǒng)超聲表現(xiàn)及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 正常腱鞘滑車(chē)系統(tǒng)

1.1 超聲顯示率 示指至小指的腱鞘滑車(chē)系統(tǒng)包括5個(gè)環(huán)形滑車(chē)(A1、A2、A3、A4、A5)、4個(gè)交叉滑車(chē)(C0、C1、C2、C3)和1個(gè)掌腱膜滑車(chē)(palmar aponeurosis, PA)。拇指腱鞘滑車(chē)系統(tǒng)包括A1滑車(chē)、A2滑車(chē)、斜形滑車(chē)和第四滑車(chē)[3]。環(huán)形滑車(chē)中A1、A3、A5屬于掌板滑車(chē)，分別位于掌指關(guān)節(jié)和近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)區(qū)；A2、A4屬于骨滑車(chē)，分別位于近節(jié)指骨與中節(jié)指骨區(qū)。超聲可顯示全部A1、A2、A4滑車(chē)和65% A3滑車(chē)，難以顯示A5滑車(chē)，即聲像圖中A1、A2和A4滑車(chē)恒定存在，A3和A5滑車(chē)可缺如；交叉滑車(chē)厚度小于環(huán)形滑車(chē)，除C1滑車(chē)外，對(duì)其余滑車(chē)均較難顯示[4]。

1.2 超聲表現(xiàn) A1滑車(chē)位于掌指關(guān)節(jié)區(qū)，近端解剖標(biāo)志為掌骨頭頸交界區(qū)，遠(yuǎn)端為近節(jié)指骨底體交界區(qū)；A2滑車(chē)位于近節(jié)指骨近端三分之一處；A4滑車(chē)位于遠(yuǎn)節(jié)指骨中央?；?chē)淺面為皮膚與皮下脂肪層，深面為指屈肌腱和掌板或指骨。環(huán)形滑車(chē)橫斷面的中央可見(jiàn)屈指肌腱淺面形成的纖維樣回聲，外周因各向異性和側(cè)壁回聲失落而呈低回聲；環(huán)形滑車(chē)縱斷面指屈肌腱淺面可見(jiàn)與其平行的類(lèi)似腱鞘局部“線樣”增厚的低回聲或纖維樣回聲，低回聲系各向異性偽像所致。主動(dòng)或被動(dòng)屈伸手指時(shí)，滑車(chē)內(nèi)可見(jiàn)指屈肌腱滑動(dòng)。

1.3 滑車(chē)厚度 既往研究[5-6]認(rèn)為雙手A1滑車(chē)厚度對(duì)稱(chēng)性一致，且拇指與小指A1滑車(chē)厚度相同、其余3指相同，均小于0.5 mm；故當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)手指A1滑車(chē)病變時(shí)，能以對(duì)側(cè)或同側(cè)同厚度滑車(chē)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。有學(xué)者[7]認(rèn)為常規(guī)高頻超聲所測(cè)滑車(chē)厚度小于電子游標(biāo)卡尺和超高頻超聲測(cè)值，后二者測(cè)量誤差更小，且效能相近。因此，應(yīng)盡量以超高頻超聲評(píng)估腱鞘滑車(chē)系統(tǒng)。

2 指屈肌腱狹窄性腱鞘炎

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎好發(fā)于成人的中指、環(huán)指及兒童的拇指，主要原因在于成人手指長(zhǎng)期、頻繁活動(dòng)使肌腱在腱鞘內(nèi)反復(fù)摩擦引起無(wú)菌性炎癥，或兒童拇長(zhǎng)屈肌肌腱于第一掌骨頭處結(jié)節(jié)性增厚(Notta結(jié)節(jié))，肌腱在腱鞘內(nèi)滑動(dòng)受限而致A1滑車(chē)增厚，還有極少數(shù)為單純A2滑車(chē)增厚所致[8]。

2.1 超聲輔助診斷 指屈肌腱狹窄性腱鞘炎主要超聲表現(xiàn)為A1滑車(chē)局部或彌漫性增厚、變硬，可伴血流信號(hào)增多，嚴(yán)重時(shí)合并A2滑車(chē)近端增厚[8-9]。超聲可于41%～91%指屈肌腱狹窄性腱鞘炎A1滑車(chē)探及血流信號(hào)，此時(shí)病程尚短，臨床癥狀嚴(yán)重[10]。SPIRIG等[6]建議以0.62 mm為成人A1滑車(chē)厚度(thickness)的截?cái)嘀?，大于該值提示指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。SATO等[11]建議以0.7 mm為成人拇指至環(huán)指A1滑車(chē)厚度截?cái)嘀?，示指至環(huán)指A2滑車(chē)近端以0.5 mm為截?cái)嘀担笥谏鲜鲋导丛\斷為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。

手指伸直時(shí)，超聲可見(jiàn)成人A1滑車(chē)遠(yuǎn)端肌腱局限性增粗、回聲減弱，纖維層狀結(jié)構(gòu)消失；而小兒則以掌骨頭處拇長(zhǎng)屈肌肌腱局限性增粗多見(jiàn)，但回聲正常，且存在清晰的纖維層狀結(jié)構(gòu)[9,12]。

2.2 超聲輔助治療 對(duì)指屈肌腱狹窄性腱鞘炎可采用保守治療或手術(shù)治療，前者包括夾板制動(dòng)、針刺、艾灸、沖擊波治療、局部藥物注射封閉治療等，后者主要指滑車(chē)松解術(shù)。

通過(guò)超聲引導(dǎo)可完成局部藥物注射，以保證注入部位的準(zhǔn)確性。有學(xué)者[13]認(rèn)為于A1滑車(chē)處腱鞘內(nèi)、外將注入藥物的療效相似。注射治療后3～4周，A1滑車(chē)厚度及硬度即可恢復(fù)正常，但肌腱體積減小與否目前仍存在爭(zhēng)議[8,14]。小兒拇指指屈肌腱狹窄性腱鞘炎或可視為肌腱增粗所致肌腱腱鞘不匹配的發(fā)育異常，無(wú)法以藥物縮小肌腱體積；而成人指屈肌腱狹窄性腱鞘炎則是腱鞘空間縮小、反復(fù)摩擦肌腱所致，故可通過(guò)藥物治療縮小肌腱體積。部分病例注射治療后超聲可見(jiàn)肌腱或滑車(chē)遲發(fā)性斷裂，多見(jiàn)于多次注射類(lèi)固醇藥物者[15]。

超聲引導(dǎo)下滑車(chē)松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、價(jià)格低及可視等優(yōu)勢(shì)[16-17]。超聲也可輔助術(shù)后隨訪，觀察有無(wú)感染、腱鞘炎、肌腱撕裂、A2滑車(chē)損傷和指神經(jīng)損傷等。另有研究[18]發(fā)現(xiàn)，指屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴關(guān)節(jié)攣縮時(shí)，A1滑車(chē)松解術(shù)結(jié)合手指夾板固定能有效加快扳機(jī)指近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮的恢復(fù)。

3 系統(tǒng)性疾病中的滑車(chē)系統(tǒng)

10～22 MHz超聲可見(jiàn)關(guān)節(jié)型銀屑病(psoriatic arthritis, PsA)A1、A2、A4滑車(chē)厚度大于非關(guān)節(jié)型銀屑病(psoriasis, PsO)，提示滑車(chē)增厚為早期生物力學(xué)改變引起的末端病變，可作為早期判斷PsA的指標(biāo)之一。PsA伴指炎病史時(shí)，其滑車(chē)厚度更大，提示深部可能存在Koebner現(xiàn)象[19]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑車(chē)厚度大于健康人，表明腱鞘慢性非特異性自身免疫性炎癥也可累及腱鞘滑車(chē)[19]。

有學(xué)者[20]發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性硬皮病患者A1滑車(chē)厚度增加，且與病程(r=0.54)及手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(hand mobility in scleroderma test, HAMIS)(r=0.78)呈正相關(guān)，提示通過(guò)A1滑車(chē)厚度可定量評(píng)價(jià)手指運(yùn)動(dòng)功能。

4 腱鞘滑車(chē)損傷

正?；?chē)系統(tǒng)中，指屈肌腱在A2、A4滑車(chē)水平緊鄰指骨，肌腱與指骨間的距離(tendon-bone distance, TBD)多≤1 mm[21-23]。滑車(chē)損傷多為環(huán)指和中指環(huán)形滑車(chē)閉合性損傷，常見(jiàn)于A2滑車(chē)，可累及A3和A4滑車(chē)，A1滑車(chē)受累罕見(jiàn)[24]。超聲可用于診斷、復(fù)查及隨訪滑車(chē)損傷，并觀察是否合并腱鞘囊腫、腱鞘積液、腱鞘滑膜炎及指間關(guān)節(jié)積液等[25]。

環(huán)形滑車(chē)完全斷裂時(shí)，肌腱由于缺乏固定裝置而向掌側(cè)位移導(dǎo)致TBD增加，即肌腱弓弦形成[21]，但早期因軟組織腫脹、腱鞘積液和疼痛而難以發(fā)現(xiàn)；其高頻超聲表現(xiàn)為指屈肌腱縱斷切面不顯示滑車(chē)，斷裂滑車(chē)對(duì)應(yīng)區(qū)域TBD增大，于手指抗阻力屈曲位時(shí)最大，手指屈曲位次之，手指伸直時(shí)最小。根據(jù)高頻超聲顯示TBD增大診斷滑車(chē)完全斷裂的敏感性和特異性均達(dá)100%[23]。KLAUSER等[21]發(fā)現(xiàn)49%無(wú)癥狀長(zhǎng)期攀巖者TBD大于1 mm，提示存在滑車(chē)過(guò)度使用引起的慢性修復(fù)性改變。A2滑車(chē)斷裂時(shí)，TBD通常為 3.1～5.1 mm[22]。尸體研究[26]結(jié)果顯示，單純性A2滑車(chē)斷裂時(shí)，TBD 2～5 mm，A2+A3或A2+A3+A4滑車(chē)同時(shí)斷裂時(shí)，TBD 5～8 mm。SCH?FFL等[24]建議以2 mm為T(mén)BD的臨界值，大于該值提示A2、A4滑車(chē)單獨(dú)或均發(fā)生完全斷裂。有學(xué)者[26]通過(guò)觀察A3滑車(chē)斷裂前、后掌板大小、掌板與指骨間的距離及掌板與肌腱間的距離，發(fā)現(xiàn)可根據(jù)掌板與肌腱間距離>0.9 mm診斷A3滑車(chē)單獨(dú)斷裂或與A2或A4滑車(chē)聯(lián)合斷裂?；?chē)部分?jǐn)嗔褧r(shí)，超聲可見(jiàn)滑車(chē)增厚、回聲降低及TBD增寬(1.7～2.2 mm)，或指屈肌腱縱斷面受累滑車(chē)顯示不全而TBD無(wú)明顯增寬[22]。

目前僅據(jù)超聲所見(jiàn)指屈肌腱縱切面滑車(chē)不顯示或顯示不全難以診斷滑車(chē)完全或部分?jǐn)嗔?，這是由于滑車(chē)斷裂還受以下因素影響：①滑車(chē)結(jié)構(gòu)纖薄，長(zhǎng)度變化較大；②滑車(chē)存在變異；③不同超聲儀器及不同頻率探頭可致顯示差異；④超聲醫(yī)生主觀因素。因此，以雙側(cè)或相鄰正常手指為參照，以不同狀態(tài)下手指TBD判斷滑車(chē)斷裂更為有效。

綜上，超聲可清晰顯示正常A1、A2、A4滑車(chē)及部分A3滑車(chē)，并能通過(guò)觀察A1滑車(chē)、指屈肌腱及腱鞘等輔助診斷和評(píng)估指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。通過(guò)超聲觀察滑車(chē)厚度可早期發(fā)現(xiàn)PsA或評(píng)估手部運(yùn)動(dòng)功能，觀察TBD可判斷滑車(chē)損傷，有助于臨床治療。