沈新偉 薛大偉 邢麗 謝建軍

【摘要】 貝伐珠單抗抗血管生成療法在晚期結(jié)直腸癌（mCRC）患者治療中能夠發(fā)揮重要作用，有利于提升生存率。對(duì)貝伐珠單抗抗血管生成療法的臨床標(biāo)志物進(jìn)行研究，有利于預(yù)測(cè)mCRC患者對(duì)貝伐珠單抗抗血管生成療法的反應(yīng)。本文主要對(duì)貝伐珠單抗抗血管生成療法的臨床標(biāo)志物研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 貝伐珠單抗 晚期結(jié)直腸癌 臨床標(biāo)志物

[Abstract] Anti-angiogenesis therapy with Bevacizumab plays an important role in the treatment of metastatic colorectal cancer （mCRC）， which is beneficial to improve the survival rate. The study on clinical markers of anti-angiogenesis therapy with Bevacizumab is of great significance in predicting the response of anti-angiogenesis therapy with Bevacizumab. In this paper， the status of clinical markers of anti-angiogenesis therapy with Bevacizumab is reviewed.

促血管生成和抗血管生成是實(shí)體瘤新血管生成的主要驅(qū)動(dòng)因素[1]。由于抗血管生成藥物的功效僅限于特定的患者，臨床醫(yī)生需要預(yù)測(cè)治療后能否獲益或是否出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)，以決定合理給藥時(shí)間或持續(xù)治療時(shí)間。貝伐珠單抗（Bevacizumab）是一種靶向VEGF-A的重組人源化單克隆IgG1抗體，已成為晚期結(jié)直腸癌（mCRC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。使用生物標(biāo)志物確定治療后可能獲益最大的患者，可提高安全性、生活質(zhì)量和成本效益[2-3]。本文對(duì)mCRC患者給予貝伐珠單抗抗血管生成治療起預(yù)測(cè)作用的臨床標(biāo)志物研究現(xiàn)狀予以綜述，以探索未來(lái)的研究方向。

1 影像學(xué)研究指標(biāo)

研究發(fā)現(xiàn)，三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)超聲成像可提供腫瘤對(duì)抗血管生成治療的相關(guān)信息，可能成為預(yù)測(cè)貝伐珠單抗治療結(jié)果的標(biāo)志物[2]。給予mCRC患者貝伐珠單抗抗血管生成治療方案后，可通過(guò)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（MRI）獲得相關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可替代生物標(biāo)志物用于評(píng)估治療反應(yīng)和進(jìn)展。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可發(fā)現(xiàn)mCRC肝轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，貝伐珠單抗是否應(yīng)答與對(duì)比增強(qiáng)程度間存在明確關(guān)系。因此，注射造影劑后血液灌注的相關(guān)放射學(xué)參數(shù)也可作為預(yù)測(cè)因子。劉東等[4-5]研究顯示，灌注CT可反映mCRC的血管生成情況，將血流與MVD相關(guān)聯(lián)能夠成功用于貝伐珠單抗抗血管生成治療效果的評(píng)估。

2 貝伐珠單抗抗血管生成療法的分子預(yù)測(cè)指標(biāo)

2.1 循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮祖細(xì)胞

血液循環(huán)細(xì)胞已被作為抗血管生成療法的潛在生物標(biāo)志物。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗可降低mCRC患者體內(nèi)存活的循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量[6]。基于DNA微陣列的轉(zhuǎn)錄分析篩選，從正常和結(jié)腸腫瘤組織中均分離出原代內(nèi)皮細(xì)胞（endothelial cells，Ecs）。使用熒光激活細(xì)胞分選技術(shù)分離出13個(gè)獨(dú)立的腫瘤Ecs群和10個(gè)正常Ecs群。比較腫瘤Ecs和正常Ecs，轉(zhuǎn)錄分析顯示共有2 610個(gè)差異表達(dá)基因。在接受貝伐珠單抗抗血管生成治療的患者中，通過(guò)對(duì)比佐劑中MMP12和Apelin（APL）mRNA表達(dá)顯示，貝伐珠單抗無(wú)應(yīng)答者顯著高于應(yīng)答者。在蛋白質(zhì)水平方面，高APLN表達(dá)與貝伐珠單抗治療患者的無(wú)進(jìn)展存活率降低相關(guān)[7]。

2.2 血管相關(guān)細(xì)胞因子

Zuurbier等[8]在含有貝伐珠單抗的一線(xiàn)化療方案試驗(yàn)中，對(duì)mCRC患者血漿細(xì)胞因子和部分血管生成因子（angiogenic factors，AF）的變化進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，在出現(xiàn)放射學(xué)進(jìn)展前，幾項(xiàng)CAF因子水平與基線(xiàn)相比均明顯增加，包括堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子和巨噬細(xì)胞化學(xué)引誘蛋白-3等。在另一項(xiàng)前瞻性2期試驗(yàn)中，mCRC患者接受XELIRI或XELOX+貝伐珠單抗治療，初始治療后進(jìn)行維持治療（貝伐珠單抗+卡培他濱）直至疾病進(jìn)展，并分析血管生成相關(guān)細(xì)胞因子（HGF、PIGF、MCP-3等）水平，研究顯示，維持治療時(shí)的血管生成相關(guān)細(xì)胞因子水平與是否能夠更好地控制疾病進(jìn)展和延長(zhǎng)生存期密切相關(guān)[9]。

另外，血清中高水平的表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）和巨噬細(xì)胞衍生的趨化因子及低水平的IL-10、IL-6和IL-8與治療反應(yīng)相關(guān)。研究報(bào)道，IL-8通過(guò)刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖來(lái)介導(dǎo)血管生成，血管生成治療抵抗與IL-8分泌增加有關(guān)[9]。在FOLFIRI+貝伐珠單抗化療的2期試驗(yàn)中，于治療前和治療期間對(duì)25名mCRC患者的25個(gè)血管生成相關(guān)細(xì)胞因子進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，治療開(kāi)始后血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）濃度降低，而胎盤(pán)生長(zhǎng)因子水平顯著升高[10]。因此，可將VEGFA濃度的早期增加作為貝伐珠單抗靶向治療無(wú)反應(yīng)性和相關(guān)不良反應(yīng)增加的潛在標(biāo)志。

2.3 免疫原性指標(biāo)

高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（H-MSI）的mCRC患者可能具有不同的血管生成途徑。在H-MSI腺癌中發(fā)現(xiàn)VEGF表達(dá)水平較低，可能與腫瘤的侵襲性較低相關(guān)。研究表明，采用基于抗血管生成藥物治療mCRC患者的預(yù)后中存在顯著的宿主反應(yīng)[3]。最近研究表明，VEGFR2信號(hào)傳導(dǎo)參與骨髓衍生抑制細(xì)胞對(duì)個(gè)體免疫反應(yīng)的調(diào)整，并促進(jìn)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞生成[10]。其他血管生成因子（如PIGF）可通過(guò)影響多種細(xì)胞或吸引MDSCs和腫瘤微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞，以及VEGFR1信號(hào)通路與替代途徑相互作用，直接或間接刺激血管生成[11]。

此外，鈣黏著蛋白12（cadherin12，CDH12）可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移和血管生成，有望成為mCRC患者新的診斷和預(yù)后標(biāo)志物，以及治療mCRC的潛在新靶點(diǎn)。富含亮氨酸的α-2-糖蛋白-1（leucine-rich-alpha-2-glycoprotein-1，LRG-1）與多種腫瘤相關(guān)，且在高侵襲性的mCRC患者中過(guò)表達(dá)。LRG-1可增加腫瘤細(xì)胞的侵襲力，并促進(jìn)VEGFA表達(dá)，有助于腫瘤血管生成[12]。

3 抗血管生成療法的組織生物標(biāo)志物

在部分臨床試驗(yàn)中，已對(duì)貝伐珠單抗抗血管生成治療效果與循環(huán)VEGF水平的相關(guān)性進(jìn)行探索，結(jié)果顯示，VEGF水平與預(yù)后有緊密關(guān)聯(lián)，而非貝伐珠單抗抗血管生成治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物[13]。針對(duì)mCRC患者采用貝伐珠單抗聯(lián)合放療的2期研究顯示，VEGF水平與治療效果無(wú)相關(guān)性[14]。此外，抗血管生成療法可增加循環(huán)胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（placental induced growth factor，PIGF）水平，靶向PIGF治療被認(rèn)為是預(yù)防腫瘤抗性的新方法。血漿中PIGF水平增加與貝伐珠單抗治療mCRC患者的預(yù)后有關(guān)。血液中可溶性VEGFR-2和VEGFR-3可由靶向受體的TKI直接降解，但不受貝伐珠單抗的影響[15]。

在VEGF通路中，腫瘤細(xì)胞、炎性細(xì)胞、內(nèi)皮或腫瘤相關(guān)基質(zhì)組分的表達(dá)水平可影響貝伐珠單抗等靶向藥物的敏感性。VEGF過(guò)表達(dá)與mCRC等胃腸道惡性腫瘤的進(jìn)展和不良預(yù)后有關(guān)[16]。江時(shí)建等[17]通過(guò)分析17項(xiàng)獨(dú)立研究后發(fā)現(xiàn)，VEGF高表達(dá)與無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期減少相關(guān)。與VEGF基因表達(dá)水平較高的患者相比，VEGF基因表達(dá)水平較低的mCRC患者的腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間顯著延長(zhǎng)[18]。另有研究證實(shí)，根據(jù)mCRC患者的基因表達(dá)譜可確定貝伐珠單抗抗血管生成治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子[19]。采用VEGF-A、胸苷酸合成酶和組織金屬蛋白酶抑制因子3基因的模型以預(yù)測(cè)mFOLFOX6或FOLFIRI對(duì)貝伐珠單抗抗血管生成治療的反應(yīng)，準(zhǔn)確度、靈敏度、特異性分別為96.0%、90.9%和100%[19]。相關(guān)研究通過(guò)免疫組化分析顯示，VEGF-A和TIMP-3的表達(dá)在應(yīng)答者中顯著高于無(wú)應(yīng)答者[20]。

研究結(jié)果各異可能與以下因素有關(guān)，首先，過(guò)量貝伐珠單抗可導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，可能與VEGF產(chǎn)生增加有關(guān)。多數(shù)研究?jī)H評(píng)估了基線(xiàn)標(biāo)志物，而不是VEGF表達(dá)的動(dòng)態(tài)變化。其次，缺氧、血管生成和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是不穩(wěn)定事件，可在個(gè)體腫瘤沉積物、轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移灶間隨時(shí)間變化而變化。再者，晚期腫瘤可表達(dá)多種血管生成因子，額外產(chǎn)生的VEGF均可能對(duì)貝伐珠單抗產(chǎn)生對(duì)抗[21-22]。此外，大多數(shù)檢測(cè)方法屬于非定量檢測(cè)，無(wú)統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，不能對(duì)抗體進(jìn)行全部驗(yàn)證，并且不能識(shí)別功能性灌注的血管。由于只有VEGF-A被貝伐珠單抗阻斷，VEGF-C和VEGF-D可替代VEGFR-2配體，通過(guò)結(jié)合VEGFR-2刺激血管生成[23-24]。即使貝伐珠單抗通過(guò)VEGF-A消除信號(hào)傳導(dǎo)，這些配體仍可繼續(xù)刺激血管生成。以上配體的高表達(dá)可對(duì)貝伐珠單抗產(chǎn)生抵抗[25]。

部分研究對(duì)貝伐珠單抗抗血管生成療法的臨床標(biāo)志物均提出了相應(yīng)的臨床和生物學(xué)指標(biāo)，但由于缺乏隨機(jī)研究設(shè)計(jì)，未能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證或無(wú)法常規(guī)使用這些標(biāo)記物，因此并未用于臨床實(shí)踐中。在以后的試驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行深入研究探討，以早期發(fā)現(xiàn)對(duì)貝伐珠單抗抗血管生成療法有價(jià)值的潛在預(yù)測(cè)因素，有效改善mCRC患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2019-10-29） （本文編輯：李盈）