羅鑫 陳貴儒 李曉莉

摘要：目的 ?對(duì)美國醫(yī)療衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量促進(jìn)機(jī)構(gòu)（AHRQ）電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷進(jìn)行漢化，并檢驗(yàn)其信效度。方法 ?方便抽取2所綜合性三級(jí)醫(yī)院453名醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表調(diào)查研究對(duì)象的基本情況，對(duì)AHRQ電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷進(jìn)行漢化。采用探索性性因子分析和驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)問卷結(jié)構(gòu)效度，采用克郎巴赫系數(shù)評(píng)定問卷信度。結(jié)果 ?共回收問卷612份，2所醫(yī)院員工應(yīng)答率分別為56.58%、78.31%，問卷有效回收率為97.22%。研究對(duì)象平均年齡（34.210±8.114）歲，受教育程度以本科及以上為主，職稱以初級(jí)為主，多為護(hù)士，從事本專業(yè)時(shí)間以1～5年最多。漢化電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.891，各維度Cronbach's α系數(shù)在0.689～0.912，內(nèi)容效度指數(shù)為0.920;探索性因子分析提取3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為75.434%;驗(yàn)證性因子分析模型擬合結(jié)果：？字2=37.863，df=16，P =0.002;RMR=0.042，RMSEA=0.077，GFI=0.967，AGFI=0.906，CFI=0.982。結(jié)論 ?漢化的電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷信效度良好，可用于評(píng)價(jià)我國醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量與安全的認(rèn)知。

關(guān)鍵詞：患者安全文化;醫(yī)療信息技術(shù);電子病例;醫(yī)務(wù)人員;認(rèn)知

中圖分類號(hào)：R ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.027

文章編號(hào)：1006-1959（2020）04-0090-04

Abstract：Objective ?To Chinesize the American Medical Care Research and Quality Promotion Agency （AHRQ） electronic health record system questionnaire and test its reliability and validity. Methods ?It was convenient to select 453 medical staff from two comprehensive tertiary hospitals as the research objects， design the general information questionnaire to investigate the basic situation of the research objects， and Chinesize the AHRQ electronic health record system questionnaire. Exploratory factor analysis and confirmatory factor analysis were used to test the validity of the questionnaire structure， and the reliability of the questionnaire was evaluated using the Cronbach coefficient. Results ?A total of 612 questionnaires were collected. The response rates of the employees in the two hospitals were 56.58% and 78.31%， and the effective recovery rate of the questionnaires was 97.22%. The average age of the study subjects was （34.210±8.114） years old. Their education level was mainly at the undergraduate level or above. Their professional titles were mainly junior. Most of them were nurses. The most time spent in this major was 1 to 5 years. The Cronbach's α coefficient of the Chinese medical electronic health record system questionnaire was 0.891， the Cronbach's α coefficient of each dimension was 0.689～0.912， and the content validity index was 0.920. The exploratory factor analysis extracted 3 common factors， and the cumulative variance contribution rate was 75.434%. Factor analysis model fitting results：？字2=37.863，df=16，P=0.002; RMR=0.042，RMSEA=0.077， GFI = 0.967，AGFI=0.906，CFI=0.982.Conclusion ?The reliability and validity of the Chinese medical electronic health record questionnaire is good， and it can be used to evaluate the medical staff's perception of the quality and safety of the electronic health record system.

Key words：Patient safety culture;Medical information technology;Electronic health record;Medical staff;Cognition

電子病歷（electronic health record，EHR）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的重要核心，在提高醫(yī)療保健效率，減少差錯(cuò)，促進(jìn)患者安全方面具有重要的作用[1-3]。隨著各種信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)管理成為安全管理的重點(diǎn)，并被中國醫(yī)院協(xié)會(huì)確定為2019年“十大患者安全目標(biāo)”之一[4]。識(shí)別電子病歷系統(tǒng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如多種工作系統(tǒng)信息交互集成問題、不同系統(tǒng)的工作模式和格式差異問題、不同系統(tǒng)復(fù)制粘貼等操作功能的限制問題等[5]，需要從醫(yī)務(wù)人員的視角進(jìn)行評(píng)估。然而，目前我國缺乏相應(yīng)的測評(píng)工具，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行質(zhì)量的評(píng)估受到一定限制[6，7]，因此引進(jìn)國外相關(guān)工具有重要價(jià)值。2017年，美國醫(yī)療衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量促進(jìn)機(jī)構(gòu)（AHRQ）將電子病歷系統(tǒng)安全作為醫(yī)院患者安全文化管理的重要方面，開發(fā)了電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷作為醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷（HSOPSC）的補(bǔ)充調(diào)查項(xiàng)目[8]。本研究通過對(duì)該問卷進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，旨在為管理者提供電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量與安全的評(píng)估工具，以促進(jìn)醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 ?于2019年1月～2月方便抽取四川省某市2所三級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，所有研究對(duì)象均為醫(yī)院在職員工，自愿參與本研究。排除實(shí)習(xí)生及外院進(jìn)修或短期培訓(xùn)者、從事醫(yī)院電子信息系統(tǒng)管理及信息技術(shù)支持者及1年內(nèi)外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間≥6個(gè)月者。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 ?自行設(shè)計(jì)研究對(duì)象一般資料調(diào)查表，具體項(xiàng)目包括年齡、性別、受教育程度、職稱、職業(yè)、用工形式、科室及從事本專業(yè)的年限。

1.2.2 HSOPSC ?該問卷適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用EHR系統(tǒng)輸入或查看患者信息的人群，不包括醫(yī)院信息技術(shù)部門或?yàn)獒t(yī)院提供信息技術(shù)支持的人員[8]。問卷包括5個(gè)部分，共15個(gè)條目。A部分：電子病歷系統(tǒng)患者安全和質(zhì)量問題，有5個(gè)條目（信息不完整、信息不準(zhǔn)確、重要信息很難找到、信息被輸入到錯(cuò)誤的患者病歷中、復(fù)制并粘貼了錯(cuò)誤的信息），評(píng)估醫(yī)務(wù)人員在過去的3個(gè)月中發(fā)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)缺陷的頻率。B部分：電子病歷系統(tǒng)培訓(xùn)，有3個(gè)條目;C部分：電子病歷系統(tǒng)工作流程及過程，有3個(gè)條目;D部分：電子病歷系統(tǒng)的支持和溝通，有3個(gè)條目;E部分：電子病歷系統(tǒng)總體評(píng)級(jí)，即對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的滿意程度。其中B、C、D、E部分采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分表示非常不同意或非常不滿意，5分表示非常同意或非常滿意;維度得分為所屬條目得分的平均值，同時(shí)可計(jì)算條目和維度積極反應(yīng)率。A部分按照給定的次數(shù)（0、1～5次、6～10次、11～20次、21～50次、>50次）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3問卷漢化 ?取得美國AHRQ官方機(jī)構(gòu)授權(quán)后，采用Brislin翻譯模式[9]，對(duì)英文版問卷進(jìn)行翻譯和回譯，然后進(jìn)行跨文化調(diào)試[9]。首先，由3名雙語專家（2名在讀護(hù)理研究生，1名具有海外學(xué)習(xí)經(jīng)歷的英語專業(yè)教師）獨(dú)立將原問卷翻譯為中文;與3名翻譯專家共同協(xié)商討論，綜合形成中文版問卷初稿;將初稿交由2名雙語專家（1名護(hù)理碩士研究生，1名具有較高英語水平的主管護(hù)師）翻譯為英文，回譯專家均未接觸過原量表?；刈g完成后，與回譯專家共同將譯文與原量表進(jìn)行比較，確保譯文與原量表之間沒有異議。通過函詢5名護(hù)理專家（包括4名護(hù)理管理專家，1名臨床護(hù)理專家），考量條目的語言和文化等方面的差異和適用性。護(hù)理專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①副教授或中級(jí)以上職稱;②本科及以上學(xué)歷;③5年以上管理或臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);④熟悉測量工具的發(fā)展和心理測量學(xué)的測定方法。根據(jù)專家意見，對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行舉例說明：電子病歷系統(tǒng)指輸入或查看患者信息的電子信息系統(tǒng)，如HIS系統(tǒng)、PDA系統(tǒng)等。

1.2.4預(yù)實(shí)驗(yàn) ?選擇30名符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，研究對(duì)象能充分理解相關(guān)條目并作答，完成調(diào)查的時(shí)間為250～1552 s，預(yù)實(shí)驗(yàn)后形成正式的調(diào)查問卷。

1.2.5資料收集 ?取得2所醫(yī)院主管部門同意，向醫(yī)院各科室工作群發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問卷二維碼及鏈接，要求研究對(duì)象在規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)填寫問卷。問卷使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋，研究對(duì)象獨(dú)立填寫。為確保數(shù)據(jù)來源的真實(shí)性，將問卷權(quán)限設(shè)置為1個(gè)IP地址僅可以填寫1次。研究者通過問卷星官方網(wǎng)站回收調(diào)查結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?使用SPSS 20.0及AMOS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n，%）描述，計(jì)量資料采用（x±s）或M（P25，P75）進(jìn)行描述。對(duì)各條目鑒別力進(jìn)行分析，用決斷值法、相關(guān)系數(shù)法及項(xiàng)已刪除的克郎巴赫系數(shù)綜合評(píng)定，對(duì)同時(shí)滿足2項(xiàng)的條目進(jìn)行取舍;使用4分制相關(guān)法，1代表“不相關(guān)”，2代表“弱相關(guān)”，3代表“比較相關(guān)”，4代表“非常相關(guān)，計(jì)算各條目及問卷的內(nèi)容效度比[10]（CVI）;使用SPSS進(jìn)行隨機(jī)分組，將總樣本分為兩組，分別采用探索性性因子分析（主成分分析法）和驗(yàn)證性因子分析（最大似然法，模型擬合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)： RMR<0.05，RMSEA<0.08，GFI>0.90，CFI>0.90，AGFI>0.90）檢驗(yàn)問卷結(jié)構(gòu)效度[11];采用克郎巴赫系數(shù)評(píng)定問卷信度。

2結(jié)果

2.1問卷回收情況 ?共回收問卷612份，調(diào)查的兩所醫(yī)院員工應(yīng)答率分別為56.58%、78.31%，問卷完成的時(shí)間為789（574，1091）s。最終剔除不合格問卷17份，問卷有效回收率為97.22%。其中，453名醫(yī)務(wù)人員報(bào)告使用EHR系統(tǒng)輸入或查看患者信息，予以納入分析。

2.2一般資料 ?研究對(duì)象年齡20～59歲，平均年齡（34.21±8.11）歲，其中男56名，女397名。受教育程度：中專/高中及以下14名，大專248名，本科及以上191名;職稱：初級(jí)268名，中級(jí)117名，高級(jí)68名;職業(yè)：護(hù)士281名，醫(yī)生99名，其他73名;科室：內(nèi)科137名，外科94名，婦科/產(chǎn)科58名，兒科23名，急診/重癥科38名，門診26名，行政后勤40名，其他37名;從事本專業(yè)時(shí)間：<1年21名，1～5年137名，6～10年105名，11～15年66名，16～20年59名，≥21年65名。

2.3項(xiàng)目分析 ?所有條目均通過項(xiàng)目分析：各條目得分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.549～0.828（P<0.05）;將問卷總分按高分到低分排列，得分最高的前27%為高分組，得分最低的后27%為低分組，對(duì)兩組每個(gè)條目的得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，截?cái)嘀禐?.542～16.246（P<0.05）;各條目項(xiàng)已刪除的克郎巴赫系數(shù)0.869～0.895。

2.4問卷內(nèi)在一致性 ?問卷總的內(nèi)在一致性為0.891，各維度的Cronbachs α值：EHR系統(tǒng)培訓(xùn)為0.912，EHR的工作流程及過程為0.689，EHR系統(tǒng)的支持和溝通為0.739。

2.5問卷的內(nèi)容效度 ?通過專家函詢（專家信息見表1），計(jì)算問卷內(nèi)容效度比（CVI）。經(jīng)計(jì)算，問卷各條目CVI值為0.818～1.000，全部條目的平均CVI為0.920。

2.6問卷的結(jié)構(gòu)效度 ?對(duì)問卷B、C、D部分進(jìn)行因子分析，KMO值為0.899，Bartlett 球形度檢驗(yàn)近似卡方值為2249.850，df=36，P<0.001。將總樣本（n=453）隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行探索性因子分析（n=220）和驗(yàn)證性因子分析（n=233）。

2.6.1探索性因子分析 ?應(yīng)用主成分分析法，3個(gè)因子旋轉(zhuǎn)后的方差解釋率分別為38.402%、19.652%、17.380%，旋轉(zhuǎn)后累積方差解釋率為75.434%;各條目在相應(yīng)因子的載荷見表2。

2.6.2驗(yàn)證性因子分析 ?使用AMOS22.0檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布特征，數(shù)據(jù)服從多元正態(tài)分布（偏度系數(shù)絕對(duì)值0.016～0.435，峰度系數(shù)絕對(duì)值0.004～0.426，均<3），使用最大似然法進(jìn)行分析。根據(jù)模型修正原則，經(jīng)過8次修正后得出最終模型（見圖1），其擬合指數(shù)為：？字2=37.863，df=16，P=0.002;RMR=0.042，RMSEA=0.077，GFI=0.967，AGFI=0.906，CFI=0.982。

3討論

3.1電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷的臨床意義 ?隨著醫(yī)院信息化的飛速發(fā)展，多種電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用是提高醫(yī)療護(hù)理效率及質(zhì)量的必要手段[3，12，13]。醫(yī)院信息化建設(shè)，特別是電子病歷系統(tǒng)管理，被納入醫(yī)院患者安全文化管理是必然的趨勢。2019年《患者十大安全目標(biāo)》明確指出，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的安全等級(jí)管理，加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)，有效避免電子病歷系統(tǒng)的使用錯(cuò)誤，確保錄入內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)、完整及準(zhǔn)確，避免由于復(fù)制、粘貼所致的錯(cuò)誤等[4]。國外研究也主張重視電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)量與安全，并指出醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的認(rèn)知與患者安全密切相關(guān)[14，15]。目前，國內(nèi)外有多種患者安全文化測評(píng)工具，但測量信息系統(tǒng)安全的工具較少，特別缺乏基于醫(yī)務(wù)人員視角的電子病歷系統(tǒng)測評(píng)工具[16，17]。因此，電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷的引進(jìn)對(duì)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)管理非常重要。電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷測量內(nèi)容包括電子病歷系統(tǒng)在臨床的培訓(xùn)、工作流程及過程、支持與溝通等，并且在患者安全與質(zhì)量問題上評(píng)價(jià)電子病歷系統(tǒng)的安全性[8]。電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷作為HSOPSC的補(bǔ)充問卷，其計(jì)算方式、評(píng)價(jià)指標(biāo)與HSOPSC具有良好的一致性;結(jié)合使用該問卷，使HSOPSC測量維度、功能得以拓展，與其他患者安全文化測評(píng)工具相比，HSOPSC更加靈活、全面[17，18]。

3.2電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷信度和效度良好 ?本次研究結(jié)果顯示，電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷總體Cronbach's α系數(shù)為0.891，各維度Cronbachs α值均大于0.60，其信度較好。問卷總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.920，可以看出在我國文化背景下，問卷維度及其所屬條目的測量內(nèi)涵，具有較好的適用性。探索性因子分析結(jié)果顯示，3個(gè)公因子的累積貢獻(xiàn)率為75.434%，數(shù)據(jù)具有較好的解釋能力。除條目“有足夠的EHR辦公站/工作站供我們需要時(shí)使用”的載荷值較低，其余條目載荷值均≥0.40;條目“有足夠的EHR辦公站/工作站供我們需要時(shí)使用”載荷值較低，可能與條目測量內(nèi)容涉及信息系統(tǒng)載體/工具，不同研究對(duì)象認(rèn)知具有一定差異有關(guān)。電子病歷系統(tǒng)載體分為固定設(shè)備和移動(dòng)設(shè)備，固定設(shè)備以電腦為主，移動(dòng)設(shè)備以移動(dòng)護(hù)理車、PDA等常見[19]。醫(yī)生主要使用固定設(shè)備，并且設(shè)備可使用數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定;護(hù)士使用固定設(shè)備及移動(dòng)設(shè)備，設(shè)備類型和數(shù)量可能影響護(hù)士的認(rèn)知。本研究中，驗(yàn)證性因子分析經(jīng)過8次模型修正得出理想的模型擬合結(jié)果，證明問卷的維度及條目從屬結(jié)構(gòu)與源問卷有較好的一致性。因此，漢化版電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷信效度良好，能夠用于評(píng)估我國醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量與安全的認(rèn)知。

3.3本研究的局限性和建議 ?本研究方便抽取2所三級(jí)醫(yī)院，面向醫(yī)院所有在職員工進(jìn)行問卷調(diào)查，兩所醫(yī)院員工應(yīng)答率分別為56.58%、78.31%，其中一所醫(yī)院應(yīng)答率較低。雖然醫(yī)院信息化安全管理逐步受到重視，但是缺乏基于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的測評(píng)工具，電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷作為HOSPSC補(bǔ)充調(diào)查問卷，其臨床應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步驗(yàn)證。目前尚無該問卷在其他國家本土化的研究報(bào)道，因此，缺乏橫向的類似研究結(jié)果比較。AHRQ發(fā)布了HSOPSC用戶使用指導(dǎo)手冊(cè)[20]，對(duì)問卷維度的定義，測量方法以及計(jì)算方式均進(jìn)行了說明。但是，有研究認(rèn)為需注意問卷結(jié)果計(jì)算的變異性，確保研究的同質(zhì)性和可比性[20，21]。問卷設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)注意附加調(diào)查問卷應(yīng)添加在問卷主體和一般資料問卷之間。此外，管理者需注意連續(xù)評(píng)估醫(yī)院患者安全文化的重要性，一般每2年評(píng)估1次，電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷作為HSOPSC的補(bǔ)充，能夠節(jié)約文化評(píng)估管理實(shí)施的成本。

總之，本研究使用漢化的電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷調(diào)查2所綜合性三級(jí)醫(yī)院453名醫(yī)務(wù)人員，驗(yàn)證了中文版電子病歷系統(tǒng)調(diào)查問卷具有良好的信效度，可用于評(píng)估我國醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量與安全的認(rèn)知。

致謝：特別感謝美國AHRQ機(jī)構(gòu)關(guān)于Surveys on Patient Safety CultureTM的授權(quán)與支持。

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收稿日期：2019-12-06;修回日期：2019-12-17

編輯/成森