朱麗 俞超 高春華

摘要：總結(jié)1例腸梗阻致感染性休克并發(fā)多臟器功能衰竭患者的護(hù)理要點(diǎn)。通過醫(yī)護(hù)共同參與疾病討論，針對性制定患者器官功能支持期和康復(fù)鍛煉期的治療護(hù)理計劃并實(shí)施，成功救治了該例患者。

關(guān)鍵詞：腸梗阻;感染性休克;多臟器功能衰竭;護(hù)理

中圖分類號：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.065

文章編號：1006-1959（2020）04-0190-03

Abstract：To summarize the nursing of a patient with septic shock and multiple organ failure caused by intestinal obstruction. Through medical and nursing participation in the discussion of the disease， the treatment and care plan for the patient's organ function support period and rehabilitation exercise period were formulated and implemented， and the patient was successfully treated.

Key words：Intestinal obstruction;Septic shock;Multiple organ failure;Nursing

腸梗阻（intestinal obstruction）是常見外科急腹癥之一，不但會引起腸管自身形態(tài)和功能改變，還可導(dǎo)致全身生理功能紊亂，當(dāng)并發(fā)多臟器功能衰竭時，死亡率高達(dá)75%～100%，是腹部外科危重患者常見死亡原因之一[1]。我院2018年9月成功救治了1例腸梗阻致感染性休克并發(fā)多臟器功能衰竭患者，通過ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作，早期嚴(yán)密監(jiān)測，維持各器官功能支持，后期開展康復(fù)鍛煉，促進(jìn)胃腸功能和肌力恢復(fù)，患者最終順利脫機(jī)，現(xiàn)將該例患者護(hù)理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

患者，男，59歲，因“腹瀉、便血、發(fā)熱6天，停止排氣排便2天”收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科，入院后腹部CT示：小腸擴(kuò)張伴積液及氣液平面，提示腸梗阻?；颊咧髟V腹脹，無腹痛，叩診鼓音，移動性濁音（-），遂在超聲引導(dǎo)下置入腹腔引流管，引出淡血性液體1000 ml。既往患腎病綜合征1年，于病房行血透過程中突發(fā)呼之不應(yīng)，氧飽和度未測及，血壓降至64/40 mmHg，緊急氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。入科時患者血壓50/26 mmHg，去甲腎上腺素10 mg加入5%葡萄糖注射液 50 ml，以20～ ?25 ml/h靜脈維持，T：38.9℃，HR：121次/min，SPO2：98%，CVP：6 mmHg，無尿。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：pH：7.202， HCO3-：13.3 mmol/L， BE：13.6 mmol/L， 乳酸：3.8 mmol/L。呼吸機(jī)輔助通氣AC模式，PC： ? ? ? ? 23 cmH20，PEEP：5 cmH20，F(xiàn)iO2：50%，轉(zhuǎn)入ICU時腹部彭隆明顯，無壓痛反跳痛，未聞及腸鳴音，腹部引流管未見引流液。外科會診后轉(zhuǎn)入手術(shù)室緊急行“腸切除術(shù)”。術(shù)中見腹腔大量渾濁草綠色積液，距回盲部1 m處，近60 cm小腸壞死伴局部穿孔。手術(shù)切除壞死小腸并放置腹腔引流管。術(shù)后轉(zhuǎn)回ICU，予泰能、舒普深、利奈唑胺、可樂必妥、科賽斯抗感染，留置脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測，行24 h不間斷CRRT支持腎臟并調(diào)整容量。血肌酐從入科359 μmmol/L降至88 μmmol/L，尿量恢復(fù)至1050 ml/d，調(diào)整CRRT治療時間為隔日12 h/d。胃腸減壓引流量從入科時2000～3950 ml/d，予紅霉素靜滴，足三里新斯的明注射4 d后，引流量逐漸減少至160～300 ml/d，靜脈高營養(yǎng)繼續(xù)支持。入科9 d后經(jīng)PSV模式呼吸鍛煉后拔除口插管，改用高流量鼻導(dǎo)管吸氧，因排痰能力欠佳，3 d后患者出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度降至80%，再次插管，行呼吸機(jī)輔助通氣，第2天行氣管切開術(shù)。期間逐步開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從米湯過渡至瑞代，從滋養(yǎng)型到全量喂養(yǎng)，患者在脫機(jī)前已達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)，2000 kcal/d。血肌酐維持84 ～92 μmmol/L，尿量2000～2640 ml/d，停用CRRT治療。氣管切開18 d后脫機(jī)，改氣切處接高流量面罩，氧飽和度97%，脫機(jī)3 d后停高流量氧療并更換一次性氣切套管為金屬套管，4 d后拔除金屬套管，改為雙鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧，氧飽和度95%，呼吸平穩(wěn)，咳嗽有力，轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。

2護(hù)理措施

2.1器官功能支持期的監(jiān)護(hù) ?感染性休克是以全身感染致器官功能損害為特征的臨床綜合征，病情進(jìn)展迅速，往往序貫并發(fā)多臟器功能衰竭，是當(dāng)前危重患者死亡的主要原因之一[2]。此類患者前期的護(hù)理目的主要為嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，協(xié)助醫(yī)生改善器官灌注，進(jìn)行器官功能支持治療。該患者轉(zhuǎn)入ICU，要求去甲腎上腺素10 mg/50 ml維持平均動脈壓 ? ? 70 mmHg，并嚴(yán)密監(jiān)測記錄患者心率、血壓、血氧 ?飽和度。配合醫(yī)生進(jìn)行PICCO及床邊心臟超聲監(jiān)測，有效管理患者液體容量[3]。根據(jù)目標(biāo)醫(yī)囑，床邊護(hù)士動態(tài)及時的調(diào)整輸液量及去甲腎上腺素使用劑量。該患者存在急性腎損傷，實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐359 μmmol/L，無尿，遵醫(yī)囑即行床邊CRRT治療，根據(jù)PICCO監(jiān)測指標(biāo)及床邊心臟超聲結(jié)果及時調(diào)整CRRT脫水量，每2～4 h監(jiān)測電解質(zhì)及血?dú)庾兓瑖?yán)格遵循目標(biāo)醫(yī)囑，盡快調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境至穩(wěn)態(tài)。該患者入ICU時，呼吸衰竭，氣管插管，護(hù)士檢查氣管導(dǎo)管置入深度，型號，判斷是否與該患者匹配，固定是否松緊合宜。連接低負(fù)壓-100 mmHg進(jìn)行氣囊上方分泌物吸引，防止誤吸。充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RASS評分維持-2～-3分，動態(tài)評估調(diào)整藥物劑量。嚴(yán)格遵循無菌原則，及時清理呼吸道分泌物。協(xié)助醫(yī)生建立深靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓及PICCO，同時選擇正確的血管通路進(jìn)行靜脈治療，維持去甲腎上腺素等血管活性藥物及靜脈高營養(yǎng)支持。落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，如嚴(yán)格1次/4～6 h執(zhí)行口腔護(hù)理，按護(hù)理常規(guī)維護(hù)深靜脈及各類導(dǎo)管，控制醫(yī)院感染。

2.2康復(fù)鍛煉期護(hù)理

2.2.1脫機(jī)護(hù)理 ?患者在ICU住院期間經(jīng)歷了插管、拔管、再插管及氣管切開的呼吸治療過程。主要原因?yàn)榭人钥忍的芰^弱。人工氣道有效管理及肌力康復(fù)鍛煉成為該患者是否能成功脫機(jī)最關(guān)鍵的護(hù)理內(nèi)容。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)商，為該患者制定個體化脫機(jī)方案。①人工氣道管理計劃：○a預(yù)防感染，有效清除痰液，改善氧合。嚴(yán)格無菌操作，避免小孔吸痰，減少院內(nèi)交叉感染機(jī)率;呼吸皮囊彭肺，防止因頻繁吸引導(dǎo)致肺不張，改善患者通氣狀況;○b行氣囊監(jiān)測，1 次/4 h，維持壓力30 cmH2O，同時觀察聲門下低負(fù)壓吸引是否通暢，使用一次性注射器負(fù)壓抽吸，評估囊上分泌物的量及性狀;○c觀察濕化罐液面高度和溫度顯示，1次/h，避免濕化水燒干或濕化溫度不合適影響濕化效果，從而影響肺部通氣加重肺部感染;○d床頭抬高30°～45°，以患者能耐受的最舒適高度為準(zhǔn)，檢查胃腸引流是否通暢，1 次/4 h，評估量、顏色、性狀。引流量較多時，及時更換負(fù)壓引流器，保證引流效果，避免吸痰引起胃內(nèi)返流，導(dǎo)致誤吸;○e執(zhí)行口腔護(hù)理，1 次/4～6 h使用吸唾牙刷清潔口腔，降低發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險;○f使用降階梯脫機(jī)模式。從呼吸機(jī)氧療過渡至高流量氧療，再過渡至雙鼻導(dǎo)管氧療;人工氣道工具則由口插管更改為一次性氣切套管，再更改為金屬套管，最后完全脫離人工氣道。每一步變更，都需著重加強(qiáng)護(hù)理觀察和醫(yī)護(hù)溝通，將變化反饋醫(yī)生，及時處置。②參照俞萍等[4]研究設(shè)計的早期康復(fù)活動方案，醫(yī)護(hù)合作為該患者制定漸進(jìn)性康復(fù)計劃;○a減少鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，調(diào)高床頭至90°;○b床上坐起，2次/d，四肢關(guān)節(jié)松動，鼓勵患者進(jìn)行下肢踢球運(yùn)動;○c床邊 輪椅坐起，2次/d;○d坐起時，在醫(yī)護(hù)輔助下行腳踏車鍛煉四肢肌力;○e協(xié)助患者在監(jiān)護(hù)和氧療的情況下，病房內(nèi)步行。每步操作后，都需時時觀察監(jiān)護(hù)儀、 ?呼吸機(jī)及患者面部變化，當(dāng)患者心率<40或>130次/ min，收縮壓<90或>200 mmHg，平均動脈壓<65或>110 mmHg或新發(fā)心律失常，SPO2<88%，呼吸頻率>40次/min或<5次/min時，則停止康復(fù) ?鍛煉[5]。

2.2.2胃腸功能護(hù)理 ?胃腸道是貯存和消化食物的器官，也是人體最大的細(xì)菌庫和免疫器官。該患者前期因腸梗阻、腹部手術(shù)、長時間禁食嚴(yán)重?fù)p傷了胃腸道的正常生理功能。胃腸道長達(dá)16 d曠置。腸黏膜屏障受損，胃動力下降，胃腸減壓引流量逐漸增多，最多3950 ml/d，同時患者主訴腹脹明顯，排便多為黏液樣腸液，無成型糞便?；颊郀I養(yǎng)跟不上機(jī)體消耗，呼吸肌，骨骼肌等神經(jīng)肌肉群肌力下降，另一方面也影響了呼吸功能恢復(fù)，延遲脫機(jī)。該患者胃腸功能的恢復(fù)對疾病的整體改觀發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[6]。因此醫(yī)護(hù)共同協(xié)商制訂了胃腸功能恢復(fù)方案。①促胃腸動力，使用紅霉素0.25 g/d靜脈滴注，同時使用足三里穴位注射新斯的明1 mg/次，2次/d;②每日磷酸鈉鹽灌腸，刺激腸道維持排便習(xí)慣[7];③善寧抑制消化液分泌，護(hù)士根據(jù)引流量動態(tài)調(diào)整藥物劑量;④選擇由滋養(yǎng)型喂養(yǎng)過渡至全量喂養(yǎng)的方法，逐漸實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)量[8]。初期選擇流食500 ml/d空腸管飼，提高腸內(nèi)耐受性，采用營養(yǎng)泵維持20 h，腸道能耐受則改為百普力1000 ml/d，繼而改為百普力1500 ml+瑞代500 ml，如再無腸道不耐受，則過渡至瑞代1000 ml+瑞能800 ml;⑤合理選擇腸內(nèi)通路鼻空腸管管飼，待達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量后再將一部分營養(yǎng)液改為胃管管飼，如期間患者無不耐受，則改為全量從胃管管飼，待患者肌力恢復(fù)到能在床邊輪椅坐起1 h，則改為口服攝入營養(yǎng)物質(zhì)。

2.2.3睡眠管理 ?本例患者ICU入住時間長，先后經(jīng)歷插管，手術(shù)，搶救，在再插管等事件，對患者心理造成一定的負(fù)性影響。ICU的特殊環(huán)境，日夜極易混淆。睡眠常受夜間交接班或鄰床患者影響[9]。睡眠則是患者日間能否落實(shí)康復(fù)鍛煉計劃的關(guān)鍵所在。我科對該患者實(shí)行睡眠管理計劃具體如下：①根據(jù)病情進(jìn)展，從距離護(hù)理臺最近燈光影響最大的病床轉(zhuǎn)移至距離護(hù)理臺相對較遠(yuǎn)且安靜的病床，夜間可以關(guān)燈休息;②根據(jù)病情需要，拔除不必要的導(dǎo)管，避免患者對各類管道的高警覺而影響夜間睡眠質(zhì)量;③每晚9點(diǎn)開始播放促睡眠音樂，40 min后自動關(guān)機(jī);④待患者自然舒醒后，該床單位再實(shí)行晨間護(hù)理工作?；颊咴贗CU住院1月余，未曾發(fā)生譫妄等不良事件。

3總結(jié)

腸梗阻致感染性休克并發(fā)多臟器功能衰竭的死亡率至今仍居高不下，但這并非意味著成功救治的機(jī)會很低。醫(yī)護(hù)共同參與疾病討論，制定治療護(hù)理方案并實(shí)施，針對不同疾病進(jìn)展時期動態(tài)調(diào)整，便于護(hù)理人員正確把握不同疾病時期的護(hù)理重點(diǎn)，有助于提高效率，也是危重護(hù)理發(fā)展的趨勢。

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收稿日期：2019-03-05;修回日期：2019-03-15

編輯/宋偉