王建華，程翰林，黃順?biāo)?，姚小?/p>

(安徽省黃山首康醫(yī)院骨科，安徽黃山 245000)

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation, LDH)是引起以腰腿疼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病。其中，脫出型及游離型LDH因纖維環(huán)完全破裂，髓核組織穿破后縱韌帶進(jìn)入椎管，臨床癥狀重，可伴發(fā)“馬尾綜合征”，常需手術(shù)治療[1]。本研究通過(guò)收集脫出游離型LDH患者的治療及預(yù)后信息，比較經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous transformational endoscopicdiscectomy, PTED)與可動(dòng)式椎間盤鏡(mobile microendoscopic discectomy, MMED)治療脫出游離型LDH的近期療效與安全性，旨在為特殊類型LDH的最佳治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2019年3月在黃山首康醫(yī)院脊柱外科接受內(nèi)鏡手術(shù)治療的脫出、游離型LDH患者60例，根據(jù)治療術(shù)式分為PTED組(30例)或MMED組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT、MRI檢查明確為腰椎間盤脫出或合并游離髓核者；②?？撇轶w與脫出、游離髓核節(jié)段定位相符；③相同節(jié)段既往無(wú)手術(shù)史；④術(shù)后3個(gè)月隨訪完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎滑脫、失穩(wěn)或發(fā)育性椎管狹窄；②非典型癥狀體征者；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④術(shù)前或術(shù)后影像資料及隨訪資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法

PTED組：采用局部麻醉，患者取俯臥位，腹部抬空，C臂機(jī)透視定位手術(shù)椎間隙，標(biāo)出棘突中線、椎弓根、上關(guān)節(jié)突尖部體表投影及髂嵴輪廓；擬定穿刺點(diǎn)：L3-4、L4-5、L5-S1節(jié)段分別位于后正中線旁開(kāi)8-10 cm、10-12 cm及12-14 cm，避開(kāi)髂嵴；同時(shí)根據(jù)MRI檢查提示的髓核游離脫垂方向，穿刺點(diǎn)分別高于或接近平行于椎間隙平面，設(shè)計(jì)穿刺路徑，消毒后鋪防水巾單，收集引流液計(jì)算術(shù)中出血；以0.75%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至關(guān)節(jié)突周圍，以18 G穿刺針經(jīng)皮穿刺達(dá)手術(shù)節(jié)段的下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，置入導(dǎo)絲并取出穿刺針；順導(dǎo)絲做0.8-1.0 cm切口，逐級(jí)旋入擴(kuò)張管，最后置入8.5 mm鞘管，連接椎間孔鏡光源及成像系統(tǒng)，鏡下射頻止血、手法感知關(guān)節(jié)突骨質(zhì)后，沿骨質(zhì)進(jìn)行燒灼，上下左右輕微擺動(dòng)調(diào)整鞘管位置，直至顯露上關(guān)節(jié)突全貌，鏡下環(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，行椎間孔擴(kuò)大成形，依據(jù)術(shù)前影像提示髓核脫垂程度及方向不同，進(jìn)行二次椎間孔成形，切除上關(guān)節(jié)突尖部、腹側(cè)甚至是部分椎弓根上緣皮質(zhì)，直至更換7.5 mm工作鞘管后可順利進(jìn)入椎管內(nèi)髓核脫出部位，直接取出脫垂游離髓核。然后調(diào)整工作鞘管方向，取出間隙內(nèi)松動(dòng)變性髓核；如遇髓核巨大，直接進(jìn)入椎管抓取髓核的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高或患者劇烈疼痛不能耐受時(shí)，亦可先進(jìn)行盤內(nèi)減壓，再進(jìn)入椎管取出游離髓核，直至鏡下檢查見(jiàn)神經(jīng)根松弛、搏動(dòng)良好時(shí)結(jié)束手術(shù)。

MMED組：采用全身麻醉，患者取俯臥位，張開(kāi)椎板間隙同時(shí)墊空腹部，C臂機(jī)透視定位椎間隙，自癥狀側(cè)棘突中線旁開(kāi)1.0-1.5 cm做縱行切口約2.0 cm，銳性分離至筋膜層，寬骨鑿縱行分離骶棘肌直至椎板后方，插入鞘管，取出內(nèi)芯，清理鞘管內(nèi)殘余軟組織，椎板下緣插入神經(jīng)剝離器，透視側(cè)位像確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，以椎板咬骨鉗行椎板間隙開(kāi)窗，開(kāi)窗寬度約0.8 cm，注意保留下關(guān)節(jié)突外側(cè)半，開(kāi)窗長(zhǎng)度依據(jù)髓核移位方向、程度的不同做相應(yīng)調(diào)整；安裝椎間盤鏡手術(shù)套管、光源及成像系統(tǒng)，鏡下顯露并咬開(kāi)黃韌帶，顯露硬膜囊，沿硬膜囊側(cè)方縱行減壓，其腹側(cè)可見(jiàn)行走神經(jīng)根，依據(jù)術(shù)前影像，分別于神經(jīng)根肩上、腋下以帶勾神經(jīng)剝離子探查尋找游離髓核，如出血明顯，可用小片狀明膠海綿及腦棉片壓迫止血。發(fā)現(xiàn)游離髓核后，可整塊或分次取出，評(píng)估術(shù)中取出髓核與術(shù)前影像是否一致：如不一致，切不可過(guò)早置入神經(jīng)擋板，應(yīng)繼續(xù)小心探查，避免髓核殘留；如相符，可置入神經(jīng)擋板，將神經(jīng)根及硬膜囊向中線方向牽開(kāi)，鏡下尋找纖維環(huán)破口，經(jīng)破口置入髓核鉗，取出間隙內(nèi)松動(dòng)變性髓核。沖洗椎間隙及切口，雙極電凝止血后，開(kāi)窗區(qū)明膠海綿覆蓋，依次縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、神經(jīng)損傷并發(fā)癥情況；②入院時(shí)、術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的腰背痛和下肢痛VAS評(píng)分；③入院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)填寫改良的Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(Oswestry disabilitry index,ODI)，評(píng)價(jià)腰椎活動(dòng)功能障礙，指數(shù)越高，功能障礙越重；④術(shù)后3個(gè)月時(shí)，依據(jù)Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估治療效果。優(yōu)：術(shù)前癥狀完全緩解，無(wú)腰腿痛，活動(dòng)不受限制；良：術(shù)前主要癥狀和體征得到明顯緩解與改善，偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，能正常生活和工作；可：術(shù)前癥狀、體征有部分緩解，但仍會(huì)有間歇性疼痛，患者常常需要服用止痛藥物，被迫改變生活和工作方式；差：術(shù)前癥狀和體征基本無(wú)改善，需手術(shù)治療。治療優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 24.0軟件，對(duì)符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)連續(xù)性變量以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，并采用非參數(shù)U檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以例數(shù)(百分率)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組基線資料基本一致，具有可比性，僅MMED組年齡高于PTED組，見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期比較

PTED組的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)顯著多于MMED組(P<0.05)，但術(shù)中出血量顯著低于MMED組(P<0.05)；兩組間的神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 腰背痛及下肢放射痛

雖然PTED組的術(shù)前腰背疼痛高于MMED組(P<0.05)，但術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月時(shí)腰背痛評(píng)分顯著低于MMED組(P<0.05)。兩組手術(shù)前后的下肢放射痛基本無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組脫出游離型LDH患者的基線資料比較

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；*非參數(shù)U檢驗(yàn)

表2 兩組患者的圍手術(shù)期參數(shù)比較

注：*Fisher 精確檢驗(yàn)

表3 兩組患者腰背及下肢疼痛VAS評(píng)分比較

2.4 ODI指數(shù)

兩組術(shù)前ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，PTED組ODI指數(shù)顯著低于MMED組(27.50%vs44.72%；P=0.000)；術(shù)后3個(gè)月兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較(%)

2.5 療效比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，PTED與MMED組間Macnab療效評(píng)價(jià)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的Macnab療效評(píng)價(jià)[n(%)]

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展興盛，內(nèi)鏡手術(shù)因具有術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為現(xiàn)階段治療LDH的首選手術(shù)方案[3]，MMED及PTED即為目前常用的兩種手術(shù)方法。MMED是由法國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生Destandau于1993年研制，手術(shù)操作符合脊柱外科醫(yī)生習(xí)慣、高清顯示屏幕可放大術(shù)野，清晰顯露病灶組織、熟練掌握后操作方便，因此適用于可接受開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)的各類型LDH。其術(shù)中出血少、切口小、術(shù)后恢復(fù)快，并減少對(duì)正常脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的干擾，顯著降低術(shù)后脊柱滑脫、下腰背痛等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

PTED經(jīng)由多年發(fā)展改進(jìn)，于2002年由Hoogland等提出TESSYS技術(shù)，術(shù)中需磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)行椎間孔成形，將工作鞘管直接置入椎管，通過(guò)成像系統(tǒng)直視下切除游離髓核。至此，PTED的適用范圍從單純的腰椎間盤包容性突出，擴(kuò)展到椎管內(nèi)游離移位髓核的摘除。PTED在局麻下即可完成，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、軟組織損傷小、術(shù)后可早期開(kāi)始功能鍛煉、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[5]。目前，臨床報(bào)道顯示PTED和MMED在治療脫出游離型LDH方面均取得了滿意效果[6-7]。但二者之間的直接比較研究尚較少。

本研究中， PTED組手術(shù)時(shí)間較MMED組更長(zhǎng)。分析原因：主要由于PTED學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)且陡峭，對(duì)于椎管內(nèi)移位較遠(yuǎn)的游離髓核，需要多次、多角度磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)擴(kuò)大椎間孔成形所致；但PTED組的術(shù)中出血量顯著少于MMED組，充分突顯出其全微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。在術(shù)后恢復(fù)方面，PTED組術(shù)前腰背疼痛顯著高于MMED組，但其術(shù)后恢復(fù)明顯快于MMED組；術(shù)后7 d，PTED組下肢疼痛評(píng)分低于MMED組，而術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組下肢疼痛均恢復(fù)至同一水平。說(shuō)明PTED技術(shù)可快速達(dá)到良好療效，且術(shù)中對(duì)腰背部軟組織損傷更輕、神經(jīng)根激惹更小，故術(shù)后神經(jīng)根水腫更輕、機(jī)體恢復(fù)能力更快。而術(shù)后3個(gè)月兩組間的腰背痛無(wú)顯著差異，說(shuō)明二者對(duì)手術(shù)節(jié)段脊柱的穩(wěn)定性均無(wú)顯著影響。同時(shí)，ODI指數(shù)方面也具有類似趨勢(shì)，即PTED組術(shù)后1個(gè)月ODI指數(shù)顯著低于MMED組；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩者水平相當(dāng)。以上結(jié)果證實(shí)，PTED術(shù)后患者恢復(fù)更快，可更早恢復(fù)日常生活與工作。兩種術(shù)式均具有較佳療效，Macnab療效評(píng)定優(yōu)良率同為96.67%(P= 0.996)，僅在恢復(fù)速度上稍有區(qū)別。但PTED術(shù)中放射線暴露更多仍是醫(yī)患雙方需共同關(guān)注的一項(xiàng)潛在不良因素。

本研究結(jié)果尚存缺陷。首先，兩組患者基線情況比較中，年齡存在差異。其次，本研究中沒(méi)有將脫出游離髓核進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)域分類；最近針對(duì)高度脫垂游離型LDH，已開(kāi)展了經(jīng)椎弓根肩上入路、經(jīng)椎弓根入路、經(jīng)椎板間入路、經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路等方式的研究[8]，但本研究中未涉及。再次，連續(xù)隨訪時(shí)間過(guò)短，遠(yuǎn)期療效尚有待高質(zhì)量大樣本的多中心研究予以證實(shí)。

綜上所述，PTED與MMED均是治療脫出游離型LDH的有效方法，其安全性高，近期療效相近。其中，PTED相較于MMED是目前條件下更為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)更快。臨床醫(yī)師可綜合患者情況、手術(shù)操作熟練度、經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力等條件，合理選擇術(shù)式。