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        體表定位法與超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的療效比較

        2020-03-27 10:22:36孟憲永
        頸腰痛雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:穿刺針進(jìn)針靶點(diǎn)

        孟憲永

        (開封市中心醫(yī)院疼痛科,河南 開封 475000)

        近年來,超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科,因高頻超聲對軟組織分辨率較高,且可實(shí)時動態(tài)監(jiān)測進(jìn)針過程,可避免穿刺針對神經(jīng)、血管的損傷,準(zhǔn)確抵達(dá)靶點(diǎn)區(qū)域,從而提高術(shù)中穿刺的安全性和臨床療效[1-2]。本研究自2016年3月-2017年12月采用經(jīng)椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)治療76例(Cervical spondylotic radiculopathy,CSR)患者,術(shù)中隨機(jī)采用體表定位法穿刺進(jìn)針或超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針,現(xiàn)比較兩種進(jìn)針方式對療效的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        納入2016年3月-2017年12月收治的76例CSR患者,均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)至少6周以上保守治療失敗。排除標(biāo)準(zhǔn):其他類型頸椎病患者;頸椎間盤突出明顯且近期伴有肌力下降者;存在頸椎畸形或頸椎結(jié)核、腫瘤、感染等病理性表現(xiàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將76例患者分為研究組和對照組各38例。研究組中,男24例,女14例;年齡27~53歲,平均(41.62±7.13)歲;病程6-19個月,平均(7.53±2.81)個月。對照組中,男22例,女16例;年齡29~51歲,平均(43.27±6.15)歲;病程5-17個月,平均(6.42±2.19)個月。兩組患者的性別、年齡、病程等各項(xiàng)基線資料對比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 治療方法

        兩組患者均采用經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療。以臨床癥狀、體征和X線、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確定需阻滯的神經(jīng)根節(jié)段后,采用不同方式穿刺進(jìn)針:

        (1)對照組:采用體表定位法進(jìn)針。患者取健側(cè)臥位,自胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈的相交點(diǎn)上1 cm處,相當(dāng)于下頜角水平為C4橫突位置;在向下每隔1 cm所觸及的橫突依次為C5和C6橫突[4]。確定橫突位置并標(biāo)記后,穿刺針與皮膚垂直進(jìn)針,觸及橫突后結(jié)節(jié)之后,稍退針2~3 mm,再沿橫突后結(jié)節(jié)向前下方進(jìn)針、呈35~30°角,直至感到明顯的落空感為止。進(jìn)針過程中,若接近或刺激神經(jīng)根,可出現(xiàn)明顯的觸電感。固定穿刺針,回抽確認(rèn)無血和腦脊液后,注入阻滯藥物(0.5%的利多卡因10 ml+曲安奈德針5 ml)。

        (2)研究組:在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)根阻滯?;颊哐雠P位,在頸部涂抹少量耦合劑,探查胸鎖乳突肌的垂直和長軸信號,對病變部位進(jìn)行定位后,在超聲下可見神經(jīng)根為橢圓形、低回聲的影像信號(圖1-2[1])?;爻闊o腦脊液、血液后,注入阻滯藥物(0.5%的利多卡因10 ml+曲安奈德針5 ml)。

        圖1 C5神經(jīng)根的超聲下影像(a:前結(jié)節(jié);p:后結(jié)節(jié);N:神經(jīng)根;*:頸動脈)

        圖2 穿刺針抵達(dá)靶點(diǎn)區(qū)域(N:神經(jīng)根;箭頭所示為穿刺針)

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)總體療效:患者治療后各項(xiàng)癥狀完全消失、已恢復(fù)正常的工作和生活,為顯效;患者術(shù)后仍有輕微癥狀和輕度的活動受限,但可勝任正常工作與生活,為有效;治療后仍有明顯的活動障礙和疼痛等癥狀,嚴(yán)重影響工作和生活為無效。(2)評價(jià)指標(biāo):采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估其疼痛程度改善情況;采用頸部功能障礙指數(shù)(neck disfunction index,NDI)評價(jià)其頸椎功能改善情況。(3)穿刺阻滯質(zhì)量:統(tǒng)計(jì)兩組患者的靶點(diǎn)注射/阻滯區(qū)吻合數(shù)[5],以及阻滯次數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理,其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料的分組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 VAS評分和NDI評分(表1)

        與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后1、3個月的VAS、NDI評分均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間相比,術(shù)前的VAS、NDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但研究組術(shù)后1、3個月的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示研究組的VAS評分和NDI評分改善效果明顯優(yōu)于對照組。

        表1 兩組CSR患者行神經(jīng)根阻滯術(shù)前后的VAS、NDI評分比較

        注:與術(shù)前相比,aP<0.05

        2.2 總體療效(表2)

        研究組術(shù)后3個月的總有效率達(dá)到94.74%,顯著高于對照組的84.21%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示研究組的整體療效明顯優(yōu)于對照組。

        表2 兩組CSR患者術(shù)后3個月的總體療效比較

        2.3 穿刺阻滯質(zhì)量(表3)

        研究組中,靶點(diǎn)注射/阻滯區(qū)吻合的占比明顯高于對照組,而治療次數(shù)>2次者的占比明顯低于對照組,上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者阻滯術(shù)后均未發(fā)生局麻藥中毒、感染與血腫等并發(fā)癥。

        表3 兩組CSR患者的術(shù)中穿刺阻滯質(zhì)量比較[例(%)]

        3 討論

        CSR在臨床中較為常見,研究表明,其癥狀輕重與椎間孔的狹窄程度并不完全成正比,還取決于神經(jīng)根周圍的炎癥刺激程度[6-7]。因而,經(jīng)椎間孔阻滯技術(shù)將消炎鎮(zhèn)痛藥物注入神經(jīng)根周圍、從而減輕或抑制局部的炎癥反應(yīng),是臨床常用的治療途徑。本研究采用0.5%濃度利多卡因與曲安奈德相配伍作為阻滯藥液,表1可見,兩組患者術(shù)后1、3個月的VAS評分和NDI指數(shù)均較治療前顯著改善(P<0.05),術(shù)后3個月的總有效率分別達(dá)到94.74%和84.21%(表2),結(jié)果證實(shí),經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯術(shù)具有良好的臨床療效。

        常規(guī)阻滯操作采取體表定位法進(jìn)針。穿刺時,需先觸碰明確的骨性標(biāo)志,憑借術(shù)者的手感和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在盲視下進(jìn)行阻滯,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。例如,誤入血管導(dǎo)致局麻藥中毒,誤入蛛網(wǎng)膜下腔或損傷神經(jīng)根袖導(dǎo)致全脊髓麻醉等,或引起皮下血腫等[1]。本研究對照組并未發(fā)生上述并發(fā)癥,可能與例數(shù)較少、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較為豐富有關(guān)。研究組38例患者均在超聲引導(dǎo)下開展神經(jīng)根阻滯技術(shù),其靶點(diǎn)注射/阻滯區(qū)吻合數(shù)達(dá)到92.12%,顯著高于對照組的76.32%(P<0.05);而阻滯次數(shù)>2次者僅占比5.26%,亦顯著低于對照組的15.79%(P<0.05)。數(shù)據(jù)表明,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺阻滯的精準(zhǔn)度和成功率均得以明顯提高。此外,研究組患者術(shù)后1、3個月的VAS評分和NDI指數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05);其術(shù)后3個月的總有效率達(dá)到94.74%,也明顯高于對照組的84.21%(P<0.05),證實(shí)其療效更有優(yōu)越性。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯治療CSR具有以下優(yōu)勢;①高頻超聲對軟組織分辨率高,可實(shí)時動態(tài)監(jiān)測穿刺針周圍的骨骼、血管、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu),避免誤傷及血管和神經(jīng)根,減少并發(fā)癥發(fā)生。②在超聲動態(tài)引導(dǎo)可直觀地觀察到穿刺路徑,準(zhǔn)確抵達(dá)靶點(diǎn)位置,并觀察阻滯藥液的分布情況,提高治療效果。③超聲技術(shù)安全、無輻射,不會對患者造成潛在傷害,且可實(shí)時動態(tài)下全程監(jiān)測,費(fèi)用低廉、簡便快捷。但超聲下穿刺也有其局限性,例如,超聲影像對鈣化組織可產(chǎn)生陰影,可能對骨性結(jié)構(gòu)造成信號干擾;此外,對于肥胖患者或局部有水腫者的觀察清晰度不高,不利于術(shù)中辨別。因此,此類患者不建議采用超聲引導(dǎo)下開展神經(jīng)根阻滯技術(shù)。

        總而言之,在超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯技術(shù)治療CSR患者可顯著提高穿刺進(jìn)針的精準(zhǔn)度和安全性,減少阻滯次數(shù),進(jìn)一步提高治療效果。

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