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        誤診為神經(jīng)根型頸椎病2例

        2020-03-27 10:22:38王錦泳周志賢
        頸腰痛雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:頸髓椎板麻木

        王錦泳,周志賢

        (東莞市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東東莞 523000)

        頸椎病為臨床常見病、多發(fā)病,大部分患者均有頸項(xiàng)部疼痛、上肢麻木或放射痛等癥狀,但部分患者的癥狀及臨床體征不一定能真實(shí)反應(yīng)病情,給臨床診斷上帶來(lái)一定的難度,誤診情況屢見不鮮。本文報(bào)道2例誤診為神經(jīng)根型頸椎病患者,例1為高頸段脊髓血管畸形,例2考慮脊柱骨軟骨瘤。現(xiàn)將誤診過(guò)程總結(jié)報(bào)道如下,以資參考:

        1 臨床資料

        例1:張某某,女,21歲。2018年9月3日,因“頸項(xiàng)部疼痛、左上肢麻木半年余,右上肢麻木10余天”首次就診,患者長(zhǎng)期伏案工作,疼痛以左肩、左上臂前外側(cè)為主,曾多次到社區(qū)門診就診考慮“混合型頸椎病”,對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯緩解。10余天前,患者出現(xiàn)右上肢麻木不適伴頭暈,無(wú)肢體乏力,再次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行針灸及推拿治療后稍緩解,但效果持續(xù)時(shí)間短,疼痛反復(fù)發(fā)作;9月3日晨起時(shí),雙上肢疼痛難以忍受,要求行針灸推拿及物理治療。查體:步態(tài)正常,頸項(xiàng)部局部肌肉輕微壓痛,活動(dòng)稍受限,雙上肢肌力5級(jí),右側(cè)霍夫曼征可疑陽(yáng)性,右上肢淺感覺較左側(cè)稍減弱(患者自訴疼痛導(dǎo)致感覺不一),腱反射雙側(cè)對(duì)稱。因患者不配合,未查軀干及下肢體征。翻閱患者既往病例資料,分別于2018年4月23日和26日因左上肢疼痛分別就診于本院神經(jīng)內(nèi)科及急診手外科門診,均以“止痛”、“肌松”、“營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)”等對(duì)癥治療,多次建議患者完善頸椎MRI,但患者未配合查。本次就診考慮患者病情加重,要求完善頸椎MRI檢查,9-3日傍晚檢查結(jié)果如圖1所示:中腦、延髓前方可見多發(fā)增粗迂曲血管,T1、T2均呈流空低信號(hào)改變,管徑較寬約6 mm,并沿椎管向下延伸至C6椎體,以C4最為明顯,呈不規(guī)則線狀分布,頸髓受壓,最后診斷為血管畸形??紤]患者脊髓內(nèi)病變,針灸難以奏效,推拿手法存在一定的風(fēng)險(xiǎn),故轉(zhuǎn)入脊柱骨科就診。

        圖1 例1患者的頸椎MRI檢查圖片

        例2:陳某某,女,37歲。2019年1月14日,因“左側(cè)頸項(xiàng)部酸痛伴左上肢麻木半年余,加重1月”首次就診?;颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院X線檢查未見明顯異常,考慮“頸椎病”,遂行多次針灸治療,癥狀無(wú)明顯改善。查體:四肢肌力5級(jí),肌張力正常,反射、感覺基本對(duì)稱,但左上肢霍夫曼征可疑陽(yáng)性。患者當(dāng)日曾于骨科就診并于第2天行頸椎MR檢查,結(jié)果見圖2:C4-5左側(cè)椎板見一小團(tuán)塊灶,T1主要呈等信號(hào),T2主要呈稍高信號(hào),邊緣較清,大小約15 mm×11 mm,病灶突入椎管并推壓頸髓,相應(yīng)左側(cè)惻隱窩變窄。C4-5層面病灶性質(zhì)不能確定?;颊咴俅瓮晟祁i椎CT平掃+四維成像,結(jié)果如圖3:C4左側(cè)椎板見不規(guī)則骨樣密度影,病變與椎板相連,與C5左側(cè)椎板形成假關(guān)節(jié),并向椎管突入并推壓頸髓,相應(yīng)左側(cè)惻隱窩變窄,考慮骨軟骨瘤可能性較大。

        圖2 例2患者行頸椎MRI檢查圖片

        圖3 例2患者行CT檢查圖片

        以上2例患者頸椎MRI均可見明顯頸髓受壓,值得注意的是,其臨床癥狀及體征均不能完全反應(yīng)其真實(shí)病情:2例均無(wú)明顯肌力的減弱、肌張力變化,無(wú)異常步態(tài),無(wú)明確的病理征等錐體束受損情況,故初發(fā)病時(shí)容易被診斷為“頸椎病”,治療效果不理想。

        2 討論

        脊髓血管畸形發(fā)病率低,缺乏特異性的臨床癥狀,特別是慢性病程者。疼痛為常見癥狀,可為首發(fā)癥狀,亦可在病程中反復(fù)出現(xiàn),亦可有麻木、偏癱、感覺障礙或括約肌功能障礙等不同表現(xiàn)[1]?;颊呔驮\時(shí),以不同的臨床癥狀容易被誤診為脊髓炎、頸椎間盤突出癥等疾病。例1患者的臨床表現(xiàn)和體征均與神經(jīng)根型頸椎病較為相似,但完善頸椎MRI后提示:中腦、延髓前方可見多發(fā)增粗迂曲血管,并沿椎管向下延伸至C6椎體,出現(xiàn)典型流空現(xiàn)象,頸髓明顯受壓。故而,如未仔細(xì)詢問(wèn)病史和前后對(duì)比患者臨床癥狀、體征的變化,易被診斷為頸椎病,患者多次在它院行針灸推拿及物理治療均無(wú)明顯效果。

        例2患者為頸椎骨軟骨瘤壓迫頸髓,亦屬罕見,骨軟骨瘤為良性腫瘤,多見于青少年,好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨干骺端,少發(fā)生于脊柱[2]。當(dāng)腫瘤逐漸增大,局部骨質(zhì)、神經(jīng)或者脊髓受壓才會(huì)出現(xiàn)疼痛、肢體麻木、偏癱或者自主神經(jīng)功能障礙等非特異性癥狀;有許多患者沒有任何癥狀,甚至終生無(wú)癥狀[3]。例2患者病程長(zhǎng),左側(cè)肢體麻木癥狀逐漸加重,直到偏身麻木方始就診,查體未見明顯有特異性的陽(yáng)性體征,臨床表現(xiàn)與一般頸椎病相類似,頸椎X線未見異常,故初診按頸椎病治療,效果較差。在我院完善頸椎CT可見不規(guī)則骨樣密度影,病變與椎板相連,與C5左側(cè)椎板形成假關(guān)節(jié),并向椎管突入并推壓頸髓;頸椎MR提示病灶突入椎管并推壓頸髓,相應(yīng)左側(cè)側(cè)隱窩變窄,明確診斷為骨軟骨瘤。

        遺憾的是,以上2例患者未在本院再次就診或住院進(jìn)一步治療,追蹤至今仍無(wú)相關(guān)就診記錄,無(wú)法進(jìn)一步了解其病情變化和治療轉(zhuǎn)歸情況。

        通過(guò)回顧此2例特殊的“頸椎病”誤診患者,提示臨床在診療時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,認(rèn)真進(jìn)行體格檢查,不能先入為主地診斷為“頸椎病”。如發(fā)現(xiàn)患者體征與臨床癥狀不相符合或者經(jīng)多次治療后均無(wú)明顯療效時(shí),應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院完善相關(guān)檢查明確病情,盡量減少漏診、誤診。

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