王錦泳,周志賢

(東莞市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523000)

頸椎病為臨床常見病、多發(fā)病，大部分患者均有頸項部疼痛、上肢麻木或放射痛等癥狀，但部分患者的癥狀及臨床體征不一定能真實反應(yīng)病情，給臨床診斷上帶來一定的難度，誤診情況屢見不鮮。本文報道2例誤診為神經(jīng)根型頸椎病患者，例1為高頸段脊髓血管畸形，例2考慮脊柱骨軟骨瘤?，F(xiàn)將誤診過程總結(jié)報道如下，以資參考：

1 臨床資料

例1：張某某，女，21歲。2018年9月3日，因“頸項部疼痛、左上肢麻木半年余，右上肢麻木10余天”首次就診，患者長期伏案工作，疼痛以左肩、左上臂前外側(cè)為主，曾多次到社區(qū)門診就診考慮“混合型頸椎病”，對癥治療后癥狀無明顯緩解。10余天前，患者出現(xiàn)右上肢麻木不適伴頭暈，無肢體乏力，再次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行針灸及推拿治療后稍緩解，但效果持續(xù)時間短，疼痛反復(fù)發(fā)作；9月3日晨起時，雙上肢疼痛難以忍受，要求行針灸推拿及物理治療。查體：步態(tài)正常，頸項部局部肌肉輕微壓痛，活動稍受限，雙上肢肌力5級，右側(cè)霍夫曼征可疑陽性，右上肢淺感覺較左側(cè)稍減弱(患者自訴疼痛導(dǎo)致感覺不一)，腱反射雙側(cè)對稱。因患者不配合，未查軀干及下肢體征。翻閱患者既往病例資料，分別于2018年4月23日和26日因左上肢疼痛分別就診于本院神經(jīng)內(nèi)科及急診手外科門診，均以“止痛”、“肌松”、“營養(yǎng)神經(jīng)”等對癥治療，多次建議患者完善頸椎MRI，但患者未配合查。本次就診考慮患者病情加重，要求完善頸椎MRI檢查，9-3日傍晚檢查結(jié)果如圖1所示：中腦、延髓前方可見多發(fā)增粗迂曲血管，T1、T2均呈流空低信號改變，管徑較寬約6 mm，并沿椎管向下延伸至C6椎體，以C4最為明顯，呈不規(guī)則線狀分布，頸髓受壓，最后診斷為血管畸形?？紤]患者脊髓內(nèi)病變，針灸難以奏效，推拿手法存在一定的風(fēng)險，故轉(zhuǎn)入脊柱骨科就診。

圖1 例1患者的頸椎MRI檢查圖片

例2：陳某某，女，37歲。2019年1月14日，因“左側(cè)頸項部酸痛伴左上肢麻木半年余，加重1月”首次就診。患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線檢查未見明顯異常，考慮“頸椎病”，遂行多次針灸治療，癥狀無明顯改善。查體：四肢肌力5級，肌張力正常，反射、感覺基本對稱，但左上肢霍夫曼征可疑陽性?；颊弋?dāng)日曾于骨科就診并于第2天行頸椎MR檢查，結(jié)果見圖2：C4-5左側(cè)椎板見一小團(tuán)塊灶，T1主要呈等信號，T2主要呈稍高信號，邊緣較清，大小約15 mm×11 mm，病灶突入椎管并推壓頸髓，相應(yīng)左側(cè)惻隱窩變窄。C4-5層面病灶性質(zhì)不能確定。患者再次完善頸椎CT平掃+四維成像，結(jié)果如圖3：C4左側(cè)椎板見不規(guī)則骨樣密度影，病變與椎板相連，與C5左側(cè)椎板形成假關(guān)節(jié)，并向椎管突入并推壓頸髓，相應(yīng)左側(cè)惻隱窩變窄，考慮骨軟骨瘤可能性較大。

圖2 例2患者行頸椎MRI檢查圖片

圖3 例2患者行CT檢查圖片

以上2例患者頸椎MRI均可見明顯頸髓受壓，值得注意的是，其臨床癥狀及體征均不能完全反應(yīng)其真實病情：2例均無明顯肌力的減弱、肌張力變化，無異常步態(tài)，無明確的病理征等錐體束受損情況，故初發(fā)病時容易被診斷為“頸椎病”，治療效果不理想。

2 討論

脊髓血管畸形發(fā)病率低，缺乏特異性的臨床癥狀，特別是慢性病程者。疼痛為常見癥狀，可為首發(fā)癥狀，亦可在病程中反復(fù)出現(xiàn)，亦可有麻木、偏癱、感覺障礙或括約肌功能障礙等不同表現(xiàn)[1]。患者就診時，以不同的臨床癥狀容易被誤診為脊髓炎、頸椎間盤突出癥等疾病。例1患者的臨床表現(xiàn)和體征均與神經(jīng)根型頸椎病較為相似，但完善頸椎MRI后提示：中腦、延髓前方可見多發(fā)增粗迂曲血管，并沿椎管向下延伸至C6椎體，出現(xiàn)典型流空現(xiàn)象，頸髓明顯受壓。故而，如未仔細(xì)詢問病史和前后對比患者臨床癥狀、體征的變化，易被診斷為頸椎病，患者多次在它院行針灸推拿及物理治療均無明顯效果。

例2患者為頸椎骨軟骨瘤壓迫頸髓，亦屬罕見，骨軟骨瘤為良性腫瘤，多見于青少年，好發(fā)于四肢長骨干骺端，少發(fā)生于脊柱[2]。當(dāng)腫瘤逐漸增大，局部骨質(zhì)、神經(jīng)或者脊髓受壓才會出現(xiàn)疼痛、肢體麻木、偏癱或者自主神經(jīng)功能障礙等非特異性癥狀；有許多患者沒有任何癥狀，甚至終生無癥狀[3]。例2患者病程長，左側(cè)肢體麻木癥狀逐漸加重，直到偏身麻木方始就診，查體未見明顯有特異性的陽性體征，臨床表現(xiàn)與一般頸椎病相類似，頸椎X線未見異常，故初診按頸椎病治療，效果較差。在我院完善頸椎CT可見不規(guī)則骨樣密度影，病變與椎板相連，與C5左側(cè)椎板形成假關(guān)節(jié)，并向椎管突入并推壓頸髓；頸椎MR提示病灶突入椎管并推壓頸髓，相應(yīng)左側(cè)側(cè)隱窩變窄，明確診斷為骨軟骨瘤。

遺憾的是，以上2例患者未在本院再次就診或住院進(jìn)一步治療，追蹤至今仍無相關(guān)就診記錄，無法進(jìn)一步了解其病情變化和治療轉(zhuǎn)歸情況。

通過回顧此2例特殊的“頸椎病”誤診患者，提示臨床在診療時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，不能先入為主地診斷為“頸椎病”。如發(fā)現(xiàn)患者體征與臨床癥狀不相符合或者經(jīng)多次治療后均無明顯療效時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院完善相關(guān)檢查明確病情，盡量減少漏診、誤診。