馮殿發(fā)，崔采云

(1.遼寧健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總院骨一科，遼寧 阜新 123000；2.煙臺(tái)市日照市中心醫(yī)院骨科，山東 煙臺(tái) 276825)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS )是以腰痛、下肢疼痛和/或麻木以及繼發(fā)于椎管狹窄的神經(jīng)源性跛行等一種或多種癥狀為特征的腰椎退行性疾病[1]。在癥狀較輕或沒有嚴(yán)重功能障礙的情況下，保守治療一般是LSS的首選方案[2]。然而，實(shí)踐中常見有保守治療成功后再次癥狀惡化者。本研究基于5年以上的隨訪結(jié)果，旨在調(diào)查LSS經(jīng)成功保守治療后的臨床進(jìn)展和預(yù)后，并分析其預(yù)后出現(xiàn)惡化風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。現(xiàn)將研究資料進(jìn)行整理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

初步納入2010年3月-2013年6月行保守治療的LSS患者共72例，均存在腰痛和/或下肢疼痛、麻木，部分患者有間歇性跛行或下肢肌無力等癥狀，經(jīng)體格檢查和X線、CT、脊髓造影等影像學(xué)診斷，證實(shí)為LSS。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①因上述癥狀就診，首次確診為LSS者；②經(jīng)我科門診或住院行正規(guī)保守治療者；③治療后癥狀明顯緩解，且隨訪時(shí)間在5年以上者；④排除腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病或既往有脊柱手術(shù)的患者。

最終60例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中男26例，女34例；年齡40-75歲，平均(46.8±8.5)歲；脊髓造影結(jié)果根據(jù)Miyamoto等[3]標(biāo)準(zhǔn)，分為3類：完全阻滯型6例、不完全阻滯型19例和根部缺損型35例(如圖1)。此外，根據(jù)神經(jīng)壓迫情況，分為3類:神經(jīng)根型(神經(jīng)根受壓)39例，馬尾型(馬尾神經(jīng)受壓)12例，混合型(神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)均受壓)9例。

圖1 LSS患者的脊髓造影結(jié)果((a)完全阻滯，(b)不完全阻滯，(c)根部缺損)

1.2 保守治療方案

60例患者均予以骨盆牽引、推拿/針灸或選擇性神經(jīng)根阻滯治療；上述施治方法的選擇因人而異，為由輕到重、由無創(chuàng)-微創(chuàng)，癥狀明顯改善并穩(wěn)定后即可停止治療。①骨盆牽引：患者仰臥于牽引床，設(shè)定牽引重量為患者體重的1/3左右，并根據(jù)患者耐受性進(jìn)行調(diào)整，每次牽引0.5 h，牽引完畢后臥床休息0.5 h。②推拿：患者俯臥，施術(shù)者于腰骶部以掌根實(shí)施按揉或滾法，經(jīng)臀-小腿部位沿膀胱經(jīng)往返施行2-3次；而后，點(diǎn)按腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山等諸穴，并將腰骶部擦至透熱為止。其后，患者調(diào)整為仰臥位，術(shù)者以掌根行滾法或按揉股前、小腿外側(cè)至足背并往返施行2-3次，同時(shí)點(diǎn)按髀關(guān)、伏兔、血海和風(fēng)市、足三里、解溪等穴，搓下肢。上述推拿均每天施術(shù)一次。③針灸：取腰夾脊、環(huán)跳、梁丘、陽陵泉、足三里和承山、昆侖、太沖諸穴，以平補(bǔ)平瀉針法，留針20 min，每天施針一次。④硬膜外神經(jīng)阻滯：藥物配伍為5 ml的2%利多卡因+1 ml得寶松+0.5 mg彌可保，在透視引導(dǎo)下于硬膜外腔及神經(jīng)根所在區(qū)域行藥物阻滯，阻滯次數(shù)不得超過2次。

1.3 研究方法

①分組：所有患者均于門診隨訪行體格檢查或影像學(xué)檢查，隨訪期間，如患者間歇性跛行距離減少50 m以上，和/或神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化(肌力測試下降≥1個(gè)等級(jí))，則認(rèn)為癥狀惡化(惡化組)；沒有出現(xiàn)上述惡化者，則認(rèn)為癥狀得以保留(保留組)。

②相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)：收集所有患者年齡(≤65歲或>65歲)、初診時(shí)間歇性跛行(≤100 m或>100 m)、臨床分型(神經(jīng)根型、馬尾型或混合型)、下肢肌無力(有或無)、椎體滑脫(≥3mm或<3 mm)、脊柱側(cè)凸(Cobb角≥10°或<10°)、脊髓造影阻滯情況(完全阻滯型、不完全阻滯型和根部缺損型)等因素的數(shù)據(jù)；其中，椎體滑脫采用腰椎側(cè)位X線片測量其矢狀位滑移距離。

③數(shù)據(jù)分析：采用Kaplan-Meier分析評(píng)估LSS行保守治療的遠(yuǎn)期療效，采用Log-rank檢驗(yàn)分析各組患者療效差異。對(duì)年齡、性別、LSS分型、有無間歇性跛行、肌無力、椎體滑脫、脊柱側(cè)彎、脊髓造影阻滯、神經(jīng)根冗余等組間單因素分析采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；此外，對(duì)上述因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以探討LSS保守治療成功后仍出現(xiàn)不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

60例患者隨訪5.8-7.9年，平均7.3年。34例末次隨訪療效保持良好，將其作為保留組；其中3例無惡化癥狀，20例出現(xiàn)輕微加重，11例僅接受藥物治療后好轉(zhuǎn)。另26例出現(xiàn)病情惡化，作為惡化組；其中16例間歇性跛行距離減少50 m以上，10例新發(fā)或進(jìn)行性麻痹，有19例接受手術(shù)治療，另7例中，4例接受再次保守治療后有所好轉(zhuǎn)，3例保守治療無效而接受手術(shù)。總體而言，LSS成功保守治療后的癥狀保持率隨時(shí)間逐漸降低，但在出院后7年仍可保持56.7%(34/60)。

2.2 各組的療效比較

與初次就診時(shí)輕度間歇性跛行(100 - 500 m ) (P=0.004 )、神經(jīng)根型LSS (P=0.039 )、無下肢肌無力(P=0.049 )和無脊髓造影阻滯(P=0.045 )的患者相比較，嚴(yán)重間歇性跛行(≤100 m )、馬尾或混合型LSS、下肢肌無力和有脊髓造影阻滯等患者的保守治療遠(yuǎn)期結(jié)果更差；見表1所示。

表1 各組LSS患者行保守治療后的5年癥狀保持率和平均保持預(yù)期

表2 LSS患者行保守治療遠(yuǎn)期預(yù)后的單因素分析

2.3 相關(guān)因素分析

(1)單因素分析：如表2所示：惡化組的平均年齡顯著高于保守組，且惡化組的嚴(yán)重間歇性跛行、下肢肌無力和神經(jīng)根冗余癥患者占比更多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)多因素Logistic回歸分析：表3可見，嚴(yán)重的間歇性跛行(≤100 m)是導(dǎo)致LSS患者保守治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.512,P<0.05)。

表3 LSS患者經(jīng)保守治療后遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

關(guān)于LSS的治療方法，既往有部分學(xué)者比較了LSS的保守治療和外科手術(shù)情況[2,4]，在為期10年的長期隨訪中顯示，手術(shù)效果更為可靠；但另有研究認(rèn)為，仍有超過半數(shù)的保守治療者有滿意效果，即使延遲了數(shù)月的手術(shù)時(shí)機(jī)，亦不至于對(duì)預(yù)后造成顯著影響[4]。本研究在平均7.3年的長期隨訪中，約56.7%的LSS患者行保守治療后療效仍保持良好，與上述學(xué)者的報(bào)道相似。因此，我們認(rèn)為，臨床在LSS治療中，仍不可忽視保守治療所帶來的利益。

本研究表明，初次就診時(shí)有嚴(yán)重間歇性跛行(≤100 m)，馬尾或混合型LSS，下肢肌無力和脊髓造影受阻，均被確定為保守治療后遠(yuǎn)期癥狀惡化的相關(guān)因素。Logistic回歸分析表明，嚴(yán)重間歇性跛行(≤100 m)是出院后5年內(nèi)癥狀惡化的唯一危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于初診患有嚴(yán)重間歇性跛行(≤100 m)的患者，即使接受保守治療后可暫時(shí)改善，但考慮其癥狀惡化較早，可選擇早期行手術(shù)治療。此外，雖然馬尾和混合型LSS的遠(yuǎn)期預(yù)后比根神經(jīng)根型LSS差，但并未被確定為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；實(shí)際上，馬尾和混合型LSS患者的嚴(yán)重間歇性跛行發(fā)生率(9/21，42.9%)要高于神經(jīng)根型LSS患者(9/39，23.1%)，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.110)。因此可認(rèn)為，LSS的臨床分型與嚴(yán)重程度之間存在潛在的混淆，LSS分型并不會(huì)直接影響保守治療后的長期療效，而是通過間歇性跛行的嚴(yán)重程度達(dá)到間接影響。有趣的是，在下肢肌無力和脊髓造影阻礙的患者中，與沒有這些特征的患者相比，盡管長期結(jié)果存在顯著差異，但保守治療后5年內(nèi)，療效保持率的差異相對(duì)較小。

綜上所述，馬尾或混合型LSS，初次就診時(shí)嚴(yán)重間歇性跛行(≤100 m)，下肢肌無力，脊髓造影受阻等因素，均是預(yù)測LSS患者行保守治療后遠(yuǎn)期惡化的相關(guān)因素；對(duì)于嚴(yán)重間歇性跛行患者，應(yīng)考慮早期行手術(shù)治療。