潘琦，王力軍，吳燁

(駐馬店市中心醫(yī)院骨二科，河南駐馬店 463000)

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱損傷的主要類型，常見于A3、A4型胸腰椎骨折，且容易出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，是脊柱外科治療難點之一[1]。我院近年對此類患者采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，并進行椎管后方蹬骨刀打壓植骨復位，椎管減壓、骨塊二次復位以及椎管內(nèi)植骨效果良好?，F(xiàn)納入2014年10月～2016年10月收治的72例患者臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)胸腰椎單椎骨折伴(或不伴)神經(jīng)損傷；(2)AO分型A3、A4型[2]，椎管占位30%～50%，椎體壓縮率>30%[2]；(3)傷后7 d內(nèi)入院治療；(4)無凝血功能障礙、嚴重內(nèi)科疾病等。排除標準：(1)脊柱結核、腫瘤、嚴重骨質(zhì)疏松；(2)有脊柱手術史、外傷史；(3)年齡>80歲或其他原因引起的全麻不耐受；(4)病歷資料缺失或隨訪時間不足24個月；(5)ASIA分級A級。初步納入80例A3、A4型胸腰椎爆裂性骨折患者，56例合并不完全脊髓損傷，男48例，女32例，平均年齡(41.23±4.84)歲；骨折椎：T106例，T118例，T1220例，L122例，L214例，L36例，L44例。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，墊空腹部，取俯臥位。C臂機透視確定傷椎位置，作8 cm左右后正中縱切口，逐層剝離皮下組織，暴露骨折椎及鄰近兩椎雙側椎板、棘突、部分橫突以及關節(jié)突關節(jié)。行經(jīng)傷椎的“6釘”固定法，胸椎椎弓根進釘點選擇采用Roy-Camille法，腰椎為“人字嵴’’頂點，植入定位針并透視明確位置滿意后，置入6枚規(guī)格適宜的椎弓根釘。行半椎板開窗或全椎板切除減壓，骨質(zhì)切除后修剪為約5 mm×5 mm×4 mm骨粒備用。探查椎管內(nèi)神經(jīng)根、傷椎后緣、硬脊膜、后縱韌帶，清理嵌入的小骨塊或椎間盤組織。安裝雙側預彎連接棒，撐開復位后探查硬膜囊，若張力良好采用神經(jīng)拉鉤輕拉硬膜囊以暴露骨折椎后緣，在骨折椎關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側緣建立通道。鐙骨刀沿通道進入骨折處，通過滑動鐙骨刀進行松解粘連。斜行剝離子插入椎體骨折處并進行上下撬撥，盡量復位上下終板，將備用的骨粒填充至骨折椎內(nèi)空腔，采用鐙骨刀填實打壓蹬移復位(見圖1)，注意用力均勻，若自體骨不足則添加同種異體骨，復位標準為骨折塊到達骨折椎椎管后壁3-5 mm，骨折椎后壁以前凸狀嵌入。再次透視明確骨折復位良好、內(nèi)固定位置適宜后，安放橫連接并鎖緊螺釘。常規(guī)沖洗切口，安放引流管1根，逐層縫合切口。術后抗生素、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療1～2 d，2～3 d拔出引流后開展床上功能鍛煉，5～7 d可在支具保護下下床，后期根據(jù)患者具體情況逐步開展功能鍛煉。

圖1 (a)～(b) 鐙骨刀與鐙移復位

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、住院時間；術前、術后7 d、3個月、末次隨訪VAS評分、傷椎前緣高度比以及后凸Cobb角；術前、末次隨訪評價ASIA分級[3]；記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

80例患者手術時間(122.12±23.41)min，出血量(302.46±36.89)ml，住院(10.54±2.34)d；術中出現(xiàn)2例慢性腰背疼痛，均給予保守治療有所緩解；2例切口延遲愈合，經(jīng)針對性處理后愈合；無繼發(fā)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。獲得完整隨訪72例，其中合并神經(jīng)損傷50例，平均隨訪(30.42±4.24)個月。

術后7 d、3個月以及末次隨訪的Cobb角、VAS評分較術前均顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪與術后7 d、3個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術后ASIA分級顯著改善，與術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 胸腰椎骨折手術前后影像及癥狀指標比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后7 d比較bP<0.05，與術后3個月比較cP<0.05

表2 術前、術后ASIA分級比較

典型病例

圖2 男性，23歲，交通事故致傷。(a)術前側位X線片顯示L2爆裂性骨折，AO分型A4型；(b)骨折塊椎管內(nèi)突出，椎管正中矢狀徑變小，硬膜囊受壓；(c)術后7 d側位X線片顯示椎體前緣高度明顯恢復，釘棒位置良好；(d)術后7 d椎管正中矢狀徑增大，骨折塊復位，硬膜囊受壓解除

3 討論

椎體爆裂性骨折由于骨折塊較多，以及部分患者椎間盤等組織突入椎管，椎管侵占體積較多，脊髓、馬尾神經(jīng)因壓迫損傷而出現(xiàn)肢體功能障礙[4]。雖然后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療能通過后縱韌帶產(chǎn)生的牽張力對骨折塊進行間接復位，但對于合并神經(jīng)損傷椎管占位及椎體壓縮率較高者，直接椎管內(nèi)減壓以及二次復位成為改善神經(jīng)功能以及骨折塊復位良好的唯一有效途徑[5]。鐙骨刀是一種性能優(yōu)良的椎管內(nèi)復位器，根據(jù)臨床經(jīng)驗，對于A3、A4型胸腰椎爆裂性骨折，筆者行常規(guī)后路椎管探查，予以全椎板切除或半椎板開窗減壓[6]。沿椎管壁將鐙骨刀頭側置入硬膜囊前方，到達傷椎骨折處，垂直于椎管緣將鐙骨刀慢慢豎立，利用鐙骨刀上下滑動以松解后縱韌帶、硬膜囊之間的粘連，起到了良好的減壓作用，同時鐙骨刀的鈍性邊緣也提高了手術的安全性。本研究術后ASIA分級顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實了鐙骨刀復位減壓的良好效果[7]。骨錘對鐙骨刀尾側敲擊不僅能獲得骨折塊向前的蹬移復位作用，上下移動進行打壓復位能有效消除爆裂性骨折后的“蛋殼”現(xiàn)象，在蹬移復位過程中，在撬撥復位形成空腔內(nèi)將修自體骨粒填入骨折間隙內(nèi)，起到了打壓植骨強化作用，有助于促進傷椎骨折愈合，減少遠期傷椎高度丟失。

蹬骨刀打壓植骨復位要注意以下幾點：(1)術前嚴格進行影像檢查，明確椎管內(nèi)骨折塊分布范圍、大小等，預估打壓與減壓范圍；(2)后緣骨折處開窗，合理利用剝離子進行上下終板、前側壁進行撬撥復位，保證復位效果以及骨愈合；(3)前方減壓及蹬移打壓時，需使脊髓和神經(jīng)根充分暴露并保護，防止牽拉過度以及其他醫(yī)源性損傷。

本研究采用經(jīng)傷椎置釘?shù)摹?釘”固定，經(jīng)傷椎置釘相對于跨傷椎能增加了內(nèi)固定穩(wěn)固性，通過增加橫向連接桿也能提高軸向抗旋轉(zhuǎn)強度，進一步降低遠期矯正丟失[8]。本研究術后7 d、3個月以及末次隨訪的Cobb角、VAS評分較術前均顯著降低，傷椎前緣高度比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪Cobb角、傷椎前緣高度比較術后7 d、3個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明經(jīng)傷椎置釘以及橫向連接桿的運用能進一步降低椎體高度丟失。

綜上所述，A3、A4型胸腰椎骨折在后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療基礎上采用蹬骨刀行打壓植骨復位，能有效復位前方骨塊，并對傷椎后方椎管進行徹底減壓，能有效恢復椎體高度，改善神經(jīng)功能，促進骨折愈合，減少椎體高度丟失。