羅小蘭

摘要：隨著國(guó)家供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的不斷推進(jìn)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施，政府會(huì)計(jì)制度的落地，醫(yī)院面臨著多重挑戰(zhàn)，發(fā)展模式需要由數(shù)量型向質(zhì)量型、速度型向效益型、粗放型向精細(xì)型進(jìn)行轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院通過應(yīng)用一套科學(xué)的預(yù)算管理體系，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平、降低運(yùn)營(yíng)成本，進(jìn)而調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

關(guān)鍵詞：綜合改革;政府會(huì)計(jì)制度;全面預(yù)算

一、為深入推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院須實(shí)行全面預(yù)算管理

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的“重頭戲”，加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理又是公立醫(yī)院改革的重要組成部分。為深入推進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革，2015年財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥局根據(jù)《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策要求，聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，明確財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心。公立醫(yī)院以公益性建設(shè)管理的要求為導(dǎo)向，建立健全并有效實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度將預(yù)算管理做好、做實(shí)，切實(shí)發(fā)揮資金使用效益，為改革不斷深入奠定基石。加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，推進(jìn)全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行管理，強(qiáng)化預(yù)算約束性，提高公共資源利用效益水平。

根據(jù)該指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院需要實(shí)行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算控制約束管理。所有收入支出業(yè)務(wù)必須全部納入預(yù)算管理。醫(yī)院是全面預(yù)算編制、執(zhí)行、決算編制的責(zé)任主體，以所在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資源配置標(biāo)準(zhǔn)、本醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度重點(diǎn)工作目標(biāo)等為依據(jù)，綜合考慮最近幾年收支情況、價(jià)格政策改革調(diào)整等因素，按照有關(guān)預(yù)算管理規(guī)定，編制醫(yī)院三年發(fā)展規(guī)劃和年度預(yù)算報(bào)告，不得編制赤字預(yù)算。

二、政府會(huì)計(jì)制度落地實(shí)施，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理不再流于形式

公立醫(yī)院在遵循政府會(huì)計(jì)制度的同時(shí)、又要遵循《醫(yī)院補(bǔ)充規(guī)定》，設(shè)置既能滿足政府會(huì)計(jì)體系下的預(yù)算會(huì)計(jì)“雙體系”要求，又要兼顧醫(yī)院自身的預(yù)算管理目標(biāo)。目前大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理僅僅為了滿足各級(jí)檢查要求，較粗地編制部分財(cái)務(wù)預(yù)算，缺少資本預(yù)算及現(xiàn)金流量預(yù)算管理的主動(dòng)性，實(shí)際上并沒有建立一套權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實(shí)現(xiàn)制的雙核算基礎(chǔ)上的全面預(yù)算管理體系。醫(yī)院實(shí)施政府會(huì)計(jì)制度，要求財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)并行，以權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)，編制財(cái)務(wù)報(bào)表與決算報(bào)表，這就迫使公立醫(yī)院必須加強(qiáng)全面預(yù)算管理，既要編制財(cái)務(wù)預(yù)算，也要編制資本預(yù)算及現(xiàn)金流預(yù)算，以滿足不同信息使用者的需求。

三、公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀

2012年《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，規(guī)定醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理。2015年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》要求，到2016年12月，所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度;2018年12月，全面預(yù)算管理制度得到進(jìn)一步完善，預(yù)算約束作用加強(qiáng)。

隨著財(cái)政部各項(xiàng)制度的出臺(tái)，越來越多的公立醫(yī)院開始重視預(yù)算，通過建立健全預(yù)算制度，加強(qiáng)預(yù)算管理工作，但同時(shí)仍存在一些問題，使預(yù)算管理沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

（一）單位主要領(lǐng)導(dǎo)不夠重視

盡管國(guó)家在不斷強(qiáng)調(diào)預(yù)算工作的重要性，但部分公立醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)仍未能給予足夠的重視，沒有認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，沒有意識(shí)到預(yù)算管理是可以為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值的。由于預(yù)算管理缺乏主要領(lǐng)導(dǎo)的支出，財(cái)務(wù)部門布置預(yù)算難度重重，其他業(yè)務(wù)部門不積極參與，預(yù)算編制缺乏部門之間的有效配合和支持，預(yù)算僅僅只是財(cái)務(wù)預(yù)算，與醫(yī)院業(yè)務(wù)脫節(jié)，未能達(dá)到醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相融合，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)的特點(diǎn)不能在財(cái)務(wù)預(yù)算中得到充分的反映。

（二）預(yù)算管理未能與醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略相結(jié)合

目前醫(yī)院預(yù)算大多數(shù)為年度預(yù)算，財(cái)務(wù)人員以會(huì)計(jì)報(bào)表的形式，以歷史收支數(shù)及預(yù)計(jì)的增減幅度測(cè)算下一年度預(yù)算數(shù)，預(yù)算編制脫離綜合醫(yī)院改革任務(wù)、醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略定位、發(fā)展目標(biāo)。

（三）缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的預(yù)算流程

醫(yī)院按照制度規(guī)定建立預(yù)算管理制度，但缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的預(yù)算管理操作流程、管理辦法，使得預(yù)算管理松散，控制環(huán)節(jié)隨意性較大。

（四）預(yù)算執(zhí)行力不強(qiáng)，缺乏有效的績(jī)效考核

一方面，由于管理者對(duì)預(yù)算管理意識(shí)淡薄，往往只重視醫(yī)院收支預(yù)算的編制工作，而忽視了預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析與考核，對(duì)預(yù)算執(zhí)行異常情況未能及時(shí)進(jìn)行分析，也沒有查明原因并找到有效的解決辦法，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行力不強(qiáng)。另一方面，由于缺乏科學(xué)有效的績(jī)效考核制度，沒有將預(yù)算考核與獎(jiǎng)懲掛鉤，業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算執(zhí)行的積極性較低，預(yù)算報(bào)告得不到其他科室的認(rèn)可和重視，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行力受到阻礙。

（五）預(yù)算信息化不夠

目前各醫(yī)院的日常財(cái)務(wù)核算處理工作大都實(shí)現(xiàn)了電子信息化，但由于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施時(shí)間較短，市場(chǎng)上沒有符合醫(yī)療行業(yè)的成熟的預(yù)算管理軟件。部分醫(yī)院即使有醫(yī)院預(yù)算管理軟件，也僅是財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)中的一個(gè)模塊，不夠完整和成熟，存在較多問題，如預(yù)算系統(tǒng)無法與其他醫(yī)療、資產(chǎn)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，職能部門在預(yù)算的申報(bào)、審批、下達(dá)等溝通中手工化程度高，效率偏低，并且不能做到預(yù)算在業(yè)務(wù)系統(tǒng)的前置。

四、如何完善醫(yī)院預(yù)算管理工作

（一）提高預(yù)算意識(shí)，完善預(yù)算管理制度

財(cái)務(wù)部門加強(qiáng)與醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的溝通，使其轉(zhuǎn)變觀念，意識(shí)到隨著醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院面臨著多重運(yùn)營(yíng)壓力，全面預(yù)算管理的有效實(shí)施可以提高運(yùn)營(yíng)管理效率，提高精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)步地發(fā)展。以政府會(huì)計(jì)制度改革為契機(jī)，結(jié)合實(shí)際工作中遇到的新情況與新問題，在健全透明預(yù)算制度、強(qiáng)化預(yù)算支出約束的基礎(chǔ)上，吸納各層面對(duì)預(yù)算反饋、執(zhí)行、考評(píng)等方面提出的建議與要求，加大全員參與預(yù)算全過程的力度，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度、預(yù)算工作制度、預(yù)算管理責(zé)任制。

（二）建立院內(nèi)項(xiàng)目庫，有效銜接預(yù)算管理與戰(zhàn)略管理

為提高預(yù)算編制與資源配置的科學(xué)性、計(jì)劃性、有效性，完善醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)制，醫(yī)院建立并規(guī)范完善項(xiàng)目庫管理流程，將全院所有支出項(xiàng)目納入項(xiàng)目庫管理范圍，通過三年滾動(dòng)動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)化跨年度預(yù)算平衡機(jī)制，破除年度收支預(yù)算的局限與短視，強(qiáng)化預(yù)算前置管理作用，有機(jī)銜接醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。

（三）選用科學(xué)的預(yù)算編制方法，完善預(yù)算編制基礎(chǔ)

預(yù)算的編制方法有很多種，主要包括固定預(yù)算法、零基預(yù)算法、彈性預(yù)算法、增量預(yù)算法和滾動(dòng)預(yù)算法等。做好預(yù)算編制工作的前提是根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)實(shí)際情況選用多種編制方法，例如固定資產(chǎn)折舊、物業(yè)費(fèi)、工資等可選用固定預(yù)算法，衛(wèi)生材料費(fèi)用、藥品費(fèi)、績(jī)效工資等成本費(fèi)用可選用彈性預(yù)算法，零星費(fèi)用開支可選用零基預(yù)算法。

（四）預(yù)算工作流程制度標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化

在梳理預(yù)算管理相關(guān)業(yè)務(wù)工作流程的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、監(jiān)督、考核獎(jiǎng)懲等處理流程，重點(diǎn)加大預(yù)算項(xiàng)目庫的建設(shè)工作，對(duì)專項(xiàng)性、經(jīng)常性的醫(yī)院項(xiàng)目，制定統(tǒng)一的項(xiàng)目申報(bào)表單、申報(bào)指南，建立健全醫(yī)院內(nèi)部項(xiàng)目編制的規(guī)范體系。

（五）加強(qiáng)預(yù)算控制，提高預(yù)算執(zhí)行透明度

加強(qiáng)預(yù)算系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，通過設(shè)置無預(yù)算或超預(yù)算預(yù)警控制環(huán)節(jié)，有力保障預(yù)算編制的細(xì)化，有效提高預(yù)算執(zhí)行率。每季度末財(cái)務(wù)部門向各預(yù)算責(zé)任部門反饋執(zhí)行情況，同時(shí)要求各部門編制預(yù)算使用進(jìn)度計(jì)劃;每年度末預(yù)算責(zé)任部門還需對(duì)項(xiàng)目完成情況進(jìn)行預(yù)算績(jī)效自評(píng)。通過多種舉措加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門與各預(yù)算責(zé)任部門之間的溝通，提高預(yù)算執(zhí)行透明度，體現(xiàn)預(yù)算的剛性約束。

（六）建立預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系，提高預(yù)算資金使用效益

預(yù)算績(jī)效與財(cái)務(wù)績(jī)效、工作績(jī)效息息相關(guān)相關(guān)，因此公立醫(yī)院須建立多維度的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和預(yù)算管理框架的平衡。完善的預(yù)算績(jī)效考核制度內(nèi)容主要包括：預(yù)算考核時(shí)間、考核對(duì)象以及范圍、考核遵循原則、考核指標(biāo)及其分值和權(quán)重、具體考核辦法的制定等等。

（七）優(yōu)化醫(yī)院預(yù)算信息化系統(tǒng)

由于醫(yī)院預(yù)算在編制、執(zhí)行、分析、考核等過程中涉及醫(yī)院多個(gè)部門，并且業(yè)務(wù)流程多，數(shù)據(jù)量龐大復(fù)雜，醫(yī)院信息化程度的高低直接決定醫(yī)院能否真正實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理，因此全面預(yù)算管理的有效實(shí)施依賴于信息化系統(tǒng)的支撐，醫(yī)院需要加大預(yù)算信息系統(tǒng)及其他業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的投入。

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