李潼 殷悅 馬喬新 嚴(yán)小芹 徐雅雯 樊星

[摘要]整形外科診療范圍廣、學(xué)科交叉強(qiáng)、個性化突出，需要運用整合醫(yī)學(xué)的思維和理念來指導(dǎo)臨床教學(xué)創(chuàng)新發(fā)展。在整形外科臨床教學(xué)中，特別要注意知識的整合、技術(shù)的整合、藝術(shù)的整合和人文的整合，以患者需求為重點，以多維度的治療為重心，以多層次的教育為手段，培養(yǎng)全面協(xié)調(diào)發(fā)展的新型整形外科醫(yī)師。

[關(guān)鍵詞]整形外科;臨床教學(xué);整合醫(yī)學(xué);知識整合;技術(shù)整合;藝術(shù)整合;人文整合

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0163-03

Application of Integrated Thinking in Clinical Teaching of Plastic Surgery

LI Tong，YIN Yue，MA Qiao-xin，YAN Xiao-qin，XU Ya-wen，F(xiàn)AN Xing

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Plastic surgery is interdisciplinary and individualized， with a wide range of diagnosis and treatment， which requires the use of integrated medical thinking and concepts to guide the innovative development of clinical teaching. In clinical teaching of plastic surgery， special attention should be paid to the integration of knowledge， technology， art and humanities， focusing on the needs of patients， multi-dimensional treatment， and multi-level education， in order to cultivate comprehensively and coordinately developed new plastic surgeons.

Key words： plastic surgery; clinical teaching; integrated medicine; knowledge integration; technology integration; art integration; humanities integration

整形外科的歷史最早可以追溯到古代。我國西晉的《晉書》中就記載了對唇裂的治療，公元前6～7世紀(jì)古印度圣書中即有鼻再造和耳垂修復(fù)的記載。整形外科的快速發(fā)展總是與大規(guī)模戰(zhàn)爭相伴，特別是20世紀(jì)上半葉兩次世界大戰(zhàn)，創(chuàng)傷修復(fù)方面巨大的需求促使整形外科迅速發(fā)展。進(jìn)入新世紀(jì)，人們物質(zhì)生活水平顯著提高，對容貌和體型有了更高、更特殊的要求，催生了美容整形業(yè)的空前飛速發(fā)展[1]。發(fā)展至今，重建整形和美容整形已并列成為整形外科的兩個組成部分。

整形外科雖為劃屬在外科學(xué)下的三級學(xué)科，但因其治療范圍廣、學(xué)科交叉多、診療個性化強(qiáng)、技術(shù)更新快等特點，傳統(tǒng)外科臨床教學(xué)中的基本理論講解加標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作的教學(xué)模式顯然不夠完善。美國心理學(xué)家埃里克森對各行各業(yè)中的專家級人物進(jìn)行調(diào)研后發(fā)現(xiàn)一個普遍原則，無論什么行業(yè)和領(lǐng)域，刻意練習(xí)（Deliberate practice）是提高表現(xiàn)和水平最有效的方法。他對刻意練習(xí)的概念推論為“1萬小時理論”，即通過1萬小時的刻意練習(xí)之后，一個人可以成為某個領(lǐng)域的專家。這在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以操作為主的外科系統(tǒng)得到了充分印證和應(yīng)用，例如普通外科、麻醉科、骨科等。但整形外科由于自身的特殊性，在臨床教學(xué)中仍然強(qiáng)調(diào)“看一個、做一個、教一個（See one，do one，teach one）”的方法[2]。例如，美容整形外科界對每一個器官或部位都有最美的標(biāo)準(zhǔn)和定義，相應(yīng)則有一套標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方法。但如果每一個患者的所有器官或部位都分別按照最美標(biāo)準(zhǔn)去實施手術(shù)，整體看起來對個人并不一定是最美的。每個人都有自己最有特點的器官或部位，只有以這些特點為依據(jù)進(jìn)行整體設(shè)計，方能收獲最好的美容整形效果。如，“面部年輕化”覆蓋許多治療方式，而最重要的是要了解哪種治療方式既適合患者又符合患者的預(yù)期。并沒有一種治療方法是適合所有人的，每張臉都是獨特的?；颊叩闹委熡媱潙?yīng)根據(jù)患者的需要和身體狀況進(jìn)行定制，這也是整形外科專業(yè)教學(xué)中與其他臨床專業(yè)相比，特點較為突出的方面。醫(yī)生設(shè)計千人千面，患者需求因人而異，教學(xué)方法也要多樣化，才能帶領(lǐng)學(xué)生成為一名合格的整形外科醫(yī)師[3]。整合醫(yī)學(xué)時代的到來為整形外科臨床教學(xué)提供了新思路和新方法，即貫穿整體觀指導(dǎo)下的整合思維。

1? 整合醫(yī)學(xué)的概念與內(nèi)涵

整體整合醫(yī)學(xué)（Holistic integrative medicine，HIM）簡稱整合醫(yī)學(xué)，是指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系[4]。整合醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，是從整體觀、整合觀和大醫(yī)學(xué)觀出發(fā)，將人視為一個整體，并將人放在更大的整體中（包括自然、社會、心理等）考察，將醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)和證據(jù)還原成事實，將臨床實踐中獲得的知識和認(rèn)識轉(zhuǎn)化成經(jīng)驗，將臨床探索中發(fā)現(xiàn)的技術(shù)和藝術(shù)聚合成醫(yī)術(shù)，在事實、經(jīng)驗和藝術(shù)層面來回實踐，不僅要看結(jié)果和結(jié)論，而且要看結(jié)局[5]。

加拿大著名管理學(xué)家羅杰·馬丁曾強(qiáng)調(diào)整合思維（Integrative thinking）的作用，他用設(shè)計一趟旅行還是設(shè)計幾節(jié)車廂的例子形象說明了整合思維的重要性[6]。這在整形外科的臨床教學(xué)中是異曲同工的道理。用好整合思維需要把握幾個原則：一是擴(kuò)大決策中關(guān)鍵因素的范圍;二是善于考慮多方面、間接的因果關(guān)系;三是在決策時，不是將問題拆分成若干獨立的個體逐一解決，而是在保持問題整體性的同時著手處理各個部分;四是費盡周折地找出創(chuàng)新性的解決方案，每一個構(gòu)想與流程都比前一個更有效精確。

2? 整形外科臨床教學(xué)中的知識整合

整形外科作為外科學(xué)一個分支，臨床教學(xué)應(yīng)該遵循外科學(xué)的一般基礎(chǔ)理論和操作技術(shù)，比如應(yīng)當(dāng)掌握解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，還應(yīng)熟練各種外科基本操作規(guī)范。當(dāng)然，與其他外科學(xué)相比，整形外科的診療范圍常?？缭蕉鄠€解剖區(qū)域，物理的、化學(xué)的、生物的各種技術(shù)都被用于診療，這一過程中往往會涉及很多相關(guān)學(xué)科，和骨科、眼科、口腔頜面外科、乳腺外科、血管外科、皮膚科等學(xué)科的聯(lián)系尤其緊密。同時，隨著生物醫(yī)學(xué)工程、組織工程、基因工程等各種新興技術(shù)不斷發(fā)展和擴(kuò)大應(yīng)用，未來，勢必有更多的技術(shù)和學(xué)科參與到整形外科的診療過程中來，使得整形外科的發(fā)展深度和廣度同步提升，并不斷涌現(xiàn)新知識的整合。在臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)的基于問題導(dǎo)向的PBL教學(xué)法、基于病例討論的CBL教學(xué)法和體驗式學(xué)習(xí)的Kolb循環(huán)法[7-8]等都能起到良好的效果。有學(xué)者還提出在整形外科教學(xué)中應(yīng)用基于問題引導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式（Problem based multiple disciplinary learning）[1，9]，突破學(xué)科分裂講解的局限性，更有利于整合思維的培養(yǎng)和形成。

3? 整形外科臨床教學(xué)中的技術(shù)整合

整形外科是一個圖像依賴型的學(xué)科，最好的學(xué)習(xí)方式是在安全的環(huán)境中進(jìn)行手術(shù)模擬，能夠在錯誤糾正過程中不斷提高技能，并且不會危及患者的安全[10]。隨著數(shù)字技術(shù)和人工智能發(fā)展的日新月異，各種虛擬現(xiàn)實或增強(qiáng)現(xiàn)實技術(shù)、高度仿真模型等為教學(xué)提供了良好的載體。在整形外科臨床教學(xué)中一定要注意整合運用這些高新技術(shù)。比如在計算機(jī)模擬的環(huán)境下，利用工具進(jìn)行各項手術(shù)操作演練，三維逼真地還原實際場景，使實習(xí)醫(yī)師可以放心大膽地獨立完成手術(shù)，不存在任何倫理道德問題，同時有利于培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師如何從主刀醫(yī)生的角度思考問題，跳出學(xué)習(xí)者的思維和行為模式，在更高一級的挑戰(zhàn)中開發(fā)自己的潛力，在更快的成長道路上走出更堅實的一步[11]。有學(xué)者更提出要用混合現(xiàn)實技術(shù)為核心的全息醫(yī)學(xué)教育模式來推動改革創(chuàng)新。比如構(gòu)建全息解剖教學(xué)庫，運用混合現(xiàn)實技術(shù)設(shè)計整形外科手術(shù)實訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教學(xué)培訓(xùn)的優(yōu)勢等[12]。飛速的網(wǎng)絡(luò)發(fā)展可以提供前所未有的便捷與新的醫(yī)用潛力。一篇發(fā)表在整形外科醫(yī)生學(xué)會雜志上的文章用前瞻性研究的方法調(diào)查了該學(xué)習(xí)下的患者組，并得出了如下結(jié)論：術(shù)前調(diào)查顯示，大多數(shù)（73%）患者希望在診所進(jìn)行面對面的術(shù)前訪問。但是，在進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療后進(jìn)行的術(shù)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近100%的患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)歷感到滿意。其中96%的患者說他們的問題得到了滿意的回答，而97%的患者說他們將來會再次使用遠(yuǎn)程醫(yī)療[13]。如果加以合理的應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅可以幫助醫(yī)護(hù)工作者提供及時的專業(yè)建議，還可以通過這個系統(tǒng)對不同患者的問診進(jìn)行現(xiàn)場的教學(xué)工作，將理論和實戰(zhàn)相結(jié)合。

4? 整形外科臨床教學(xué)中的藝術(shù)整合

整形外科是醫(yī)學(xué)與美學(xué)的結(jié)晶，是技術(shù)與藝術(shù)的整合，其不僅是矯正或重建正常組織器官形態(tài)，而且要恢復(fù)和改善功能，更要重塑或美化外觀，這樣才能真正實現(xiàn)真善美的醫(yī)學(xué)最高境界。早期的整形外科更關(guān)注重建修復(fù)，但隨著現(xiàn)代美容整形的飛速發(fā)展，人們對美的要求越來越高，個性化越來越強(qiáng)，不再滿足于千人一面。美學(xué)素質(zhì)是整形外科醫(yī)師的重要素質(zhì)，無論對重建修復(fù)還是美容整形，都將起到很大的幫助作用。因此，在臨床教學(xué)中，要堅持美學(xué)作為一個重要工具，美學(xué)的觀念、原則、方法能為整形外科提供強(qiáng)大的發(fā)展動力，最終有助于患者身心健康地高質(zhì)量生活[14]。教學(xué)中貫穿美學(xué)素養(yǎng)，堅持原則性和創(chuàng)造性并重，比如讓學(xué)生臨摹解剖圖譜，繪制手術(shù)示意圖，都是在鍛煉他們的美學(xué)意識。著名畫家達(dá)芬奇也是優(yōu)秀的解剖學(xué)家，正是得益于對人體結(jié)構(gòu)的了如指掌，才能創(chuàng)作出一幅幅驚世名作。這種醫(yī)學(xué)與藝術(shù)的整合是豐滿整形外科臨床教學(xué)的必由之路。

5? 整形外科臨床教學(xué)中的人文整合

隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”的整合模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)人文的重要性不言而喻。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是通過知識、情感、心理和環(huán)境氛圍，體現(xiàn)以人為本、溫馨服務(wù)和人文精神的活動[15]。比如接受美容整形手術(shù)者，大多數(shù)存在不同程度的心理障礙，如焦慮、抑郁、體像障礙等，借此希望通過整形手術(shù)來改善外形，獲得陽光自信的心態(tài)，滿足其職業(yè)或社交需求。根據(jù)發(fā)表在整形外科雜志上的一篇文章，研究者要求參與者完成10個問題的SHNOS問卷和26個問題的PRIME-MD問卷，以分別評估鼻整形術(shù)的功能性和美學(xué)需求以及心理障礙的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，患有重度抑郁癥，焦慮癥或身體畸形癥的患者可能會尋求鼻整形術(shù)作為解決方案。作為醫(yī)療工作者，應(yīng)該在治療前評估患者的心理健康狀況，以避免因心理疾病而導(dǎo)致的不成功結(jié)果[16]。

所以人文關(guān)懷的強(qiáng)弱會直接影響診療效果和患者滿意度。在臨床教學(xué)中，教師要以身示范，將人文精神有機(jī)嵌入教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，避免流于形式，要讓醫(yī)學(xué)生把人文精神內(nèi)化于心、外化于行。例如還可以引入敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，提升醫(yī)學(xué)生的共情能力和醫(yī)患溝通能力，這對一名整形外科醫(yī)師的成長是至關(guān)重要、不可缺少的步驟[17]。盡管時代在不斷變化，醫(yī)患矛盾越發(fā)突出，醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新理念層出不窮，在臨床教學(xué)中，以人為本的生命價值觀從未改變，是醫(yī)務(wù)工作者必須堅守的重要原則。

總而言之，要將整合思維貫穿在整形外科臨床教學(xué)的方方面面，促進(jìn)教學(xué)者由“教會”到“會教”、學(xué)習(xí)者由“學(xué)會”到“會學(xué)”的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代素質(zhì)教育思想的新特點[18]，努力培養(yǎng)臨床思維能力、操作能力、溝通能力、心理素養(yǎng)、美學(xué)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)全面協(xié)調(diào)發(fā)展的新時代整形美容外科醫(yī)師。

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[收稿日期]2020-05-21

本文引用格式：李潼，殷悅，馬喬新，等.整合思維在整形外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：163-165.