阮晶晶 王東丹 姜海霞 袁鳳華 劉暾

[摘要]目的：探討系統(tǒng)的頸肩部護理對預防耳廓再造術后頸肩部活動受限并發(fā)肌肉損傷的臨床療效。方法：納入2018年1月-2018年12月在筆者科室行耳廓再造術的117例患者為實驗組，由責任護士進行系統(tǒng)的頸肩部護理。另納入2017年1月-2017年12月在筆者科室行耳廓再造術且未進行系統(tǒng)的頸肩部護理的患者120例為對照組，分析兩組術后3、6個月回訪數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計頸肩部肌肉損傷癥狀并進行比較。結果：術后3個月，實驗組患者中16例（13.7%）出現(xiàn)頸部活動輕度受限等頸部肌肉損傷癥狀，通過有針對性的護理干預后，均于術后6個月好轉。術后3個月，對照組患者中30例（25.0%）出現(xiàn)正面觀歪脖、落枕、頸肩部活動受限等頸部肌肉損傷癥狀，與實驗組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.028）。此外，對照組1例患者術后6個月出現(xiàn)寰樞椎半脫位。結論：通過系統(tǒng)的頸肩部護理干預，可顯著降低患者頸肩部肌肉損傷癥狀發(fā)生率，減少耳廓再造術后頸部活動受限、落枕等不良反應的發(fā)生率。

[關鍵詞]小耳畸形;耳廓再造術;頸肩部肌肉損傷;康復訓練;早期護理;落枕;寰樞椎半脫位

[中圖分類號]R473? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0177-04

Efficacy of Neck and Shoulder Nursing on Prevention of Muscle Injury after Auricle Reconstruction

RUAN Jing-jing，WANG Dong-dan，JIANG Hai-xia，YUAN Feng-hua，LIU Tun

（The Fourth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Abstract： Objective? To explore the efficacy of systematic nursing of neck and shoulder on prevention of muscle injury after auricle reconstruction. Methods? 117 patients （the experimental group） who underwent auricle reconstruction and systematic neck and shoulder care given by nurses in our department from January 2018 to December 2018 were included. 120 patients （the control group） who underwent auricle reconstruction without systematic neck and shoulder care in our department from January 2017 to December 2017 were included. Analyzed and compared the data of neck and shoulder muscle injury at 3 and 6 months postoperatively. Results? 16 patients （13.7%） in the experimental group had symptoms of neck muscle injury such as mild restriction of neck movement 6 months postoperatively， and all the patients got relief after systematic neck and shoulder care. Three months after the operation， 30 patients （25.0%） in the control group had symptoms such as head tilt， falling pillow， abnormal neck and shoulder movement. The difference between the two groups was statistically significant （P=0.028）. Besides， one patient had atlantoaxial subluxation in the control group 6 months after operation. Conclusion? Through systematic nursing intervention of neck and shoulder， it can significantly reduce the incidence of neck and shoulder muscle injury， such as restriction of neck movement and have a stiff neck after auricle reconstruction，and improve patient satisfaction.

Key words： microtia; auricle reconstruction; neck and shoulder muscle injury; rehabilitation training; early nursing; stiff neck; atlantoaxial subluxation

先天性耳廓缺失是整形外科常見先天性畸形，全球發(fā)病率為0.8～4.53/萬人[1-2]，發(fā)病率僅次于唇腭裂，嚴重影響患者容貌及心理健康。目前，常見治療方法為通過改良的Nagata法或皮膚擴張法行耳廓再造術[1-4]，既可有效改善患者容貌，又可避免異物排斥、假體外露等風險，是目前國內公認的理想治療手段。耳廓再造術手術難度大、技術要求高，是最復雜的整形外科手術之一[3，5-6]。術中利用患者自體肋軟骨雕刻耳支架，手術時間通常需續(xù)持4h以上，且需全麻使患者全身肌肉松弛，頭部偏向一側并后仰。如此長時間固定姿勢易導致頸部肌肉疲勞甚至損傷，造成如胸鎖乳突肌僵直等并發(fā)癥。此外，術后患側耳部需包扎敷料，敷料隆起將導致患者平躺時頭部易過度偏向健側。同時，家屬和患者專注點多放在保護患側再造耳，易誘使患者偏頭睡眠，呈習慣性歪頭，以上種種因素均易造成術后患者頸肩部肌肉損傷，常表現(xiàn)為落枕[7]、頸部疼痛、頭頸部的旋轉活動受限、僵直，嚴重時可并發(fā)寰樞椎半脫位[1]。圍手術期護理以專業(yè)的護理技術為基礎，對患者術前及術后可能出現(xiàn)的風險進行護理干預，目前在多種外科手術中均有良好的應用[8]。因此，圍手術期護理至關重要，術后盡早加強患者頸部護理及宣教，預防術后頸部肌肉損傷，是耳廓再造術后護理的重要環(huán)節(jié)。本研究將探討系統(tǒng)的頸肩部護理預防耳廓再造術后頸肩部活動受限并發(fā)肌肉損傷的臨床療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2018年1月1日-2018年12月31日在筆者醫(yī)院行全麻下耳廓再造術的117例先天性小耳畸形患者為實驗組，圍手術期由責任護士進行系統(tǒng)的頸肩部護理，其中男性90例，女性27例;年齡6～24歲，平均（9.93±3.91）歲;均為單側小耳畸形，左側40例，右側77例;平均身高（140.29±13.33）cm;體重21～70kg，平均（34.54±9.53）kg;身體質量指數(shù)平均（17.28±2.55）kg/m2，排除其他疾病。

2017年1月1日-2017年12月31日在筆者醫(yī)院行全麻下耳廓再造術的120例先天性小耳畸形患者為對照組，圍手術期未進行系統(tǒng)的頸肩部護理。男性88例，女性32例;年齡5～25歲，平均（10.33±4.05）歲;均為單側小耳畸形，左側38例，右側82例;平均身高（142.00±12.75）cm;體重21～70kg，平均（36.97±8.89）kg;身體質量指數(shù)平均（18.10±2.03）kg/m2，排除其他疾病。兩組患者性別、年齡、身高、體重、身體質量指數(shù)等一般資料具有良好可比性（P>0.05），見表1。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①符合先天性小耳畸形的臨床診斷標準，于筆者醫(yī)院行耳廓再造術;②凝血功能及血象正常;③患兒及家屬無精神障礙，對實驗知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等主要臟器功能障礙者;②臨床資料不完整及不能接受全程圍手術期護理者;③術前合并嚴重感染者;④合并其他部位畸形者。

1.3 系統(tǒng)頸肩部護理措施：圍手術期責任護士對實驗組患者進行系統(tǒng)的頸肩部護理，家庭康復指導，對16例術后頸部活動受限明顯者給予強化訓練。對照組患者進行常規(guī)術后護理，家庭康復指導，未進行預防頸部肌肉損傷的系統(tǒng)頸肩部護理。系統(tǒng)頸肩部護理措施如下：

1.3.1 術前宣教：起居護理，更換符合人體曲線的個性化耳枕，既能保持頸部仰臥位的生理弧度[9]，又能避免側臥時患側耳部受壓的風險，睡眠中頸部處于零壓力狀態(tài)，緩解頸肩肌肉疲勞。按照中國人的體格，枕頭的合適高度為：仰臥位頭后枕為（6±1）cm，仰臥位頸部枕為（11±1）cm，側臥位臉側部枕為（13±1）cm。

1.3.2 術中指導：①全麻插管后，術者將患者頭部平放偏向一側適度，切勿過度后仰;②術中巡回護士及時提醒醫(yī)生每間隔30min更換患者頭部體位，防止患者長時間偏頭體位。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 物理治療：術后患者多表現(xiàn)為頸肩疼痛、斜方肌壓痛陽性、落枕等。術后根據(jù)中醫(yī)理論，采用“皮膚吃藥”物理療法[7]，如棉墊熱敷：使皮膚表面溫度升高，皮膚微小血管擴張，增加汗腺的分泌，促進血液和淋巴液的循環(huán)，有利于癥狀的緩解消失[7]。按摩患側胸鎖乳突肌可產(chǎn)生熱能，促進血液循環(huán)，增加局部組織的血管營養(yǎng)，并可通過加速纖維組織分解促進肌群的修復[10]：患者取坐位，肩部涂少量紅花油，醫(yī)生站在患者后方，左手扶住患者頭頂位置用右手拇指放在患者頸肩腫脹處輕柔按摩，并向肩外輕輕推捋以分離痛點，3～6次/天，疼痛可緩解。若患者主訴頸部疼痛難忍，轉動困難，家屬切勿強行按摩，及時通知醫(yī)生給予處理，避免二次傷害。

1.3.3.2 康復訓練：①頭頸“微運動”：旋轉頸部使胸鎖乳突肌得到最大限度拉伸，長期鍛煉可緩解肌肉萎縮，使肌肉恢復伸展性及活動功能。方法如下：患者自然直立，雙眼平視正前方，家屬站于患者后方，雙手輕握患者雙側肩部，始終保持患者肩部固定不動，患者頭部左旋、右旋、后旋、前旋，3～5次/天，5～10分鐘/次（見圖1），轉動范圍不要超過患兒頭部最大旋轉角度，避免暴力對頸部肌肉神經(jīng)損傷[10]，避免造成二次傷害;②“貼墻”運動：患者保持直立，面向墻面，患側耳朵充分貼墻、胸部緊貼墻壁。每日3～5次，每次5～10min，從而最大限度地延長患側胸鎖乳突肌之間的距離，加強頭頸部功能鍛煉，減少或防止術后胸鎖乳突肌斷端與周圍組織的再粘連，避免頸部活動受限。一些簡單實用的康復操可改善患者頸部的血液循環(huán)，松解粘連和痙攣的軟組織，無頸椎病者可起到預防作用;③結合娛樂方式進行護理宣教：家長也可使用燈光、玩具或者患兒喜歡的視頻等放于患兒頭部正前方或偏向患側耳朵前方，吸引患兒注意力，使其頭部向此方向旋轉，加強頸部肌肉拉伸[11]，同時家屬雙手固定患者肩部，人工干預調節(jié)患者觀看視頻的角度。同時配合患者主動及被動功能鍛煉，使患側頸部周圍軟組織逐漸牽伸、擴張，校正頸部姿勢，取得更好的治療效果[12]。

1.3.3.3 家庭護理：1）患兒回歸家庭后，由監(jiān)護人對其進行家庭康復訓練（頭頸“微運動”和“貼墻”運動）。具體訓練：①由責任護士向家長說明康復訓練治療原理、操作方法、治療效果等基礎知識[13]，加強家長對康復知曉率;②負責微信平臺的護士定期發(fā)送科室制作的頸椎操視頻，教會患者及家屬康復訓練，提高重視度;③家長進行實際操作，其過程中由責任護士依次糾正并及時改正錯誤操作，至完全掌握;2）根據(jù)患者自身情況，確?；純菏孢m度，強化家屬看護患兒每日酌情訓練。如若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)扭頭困難，或明顯“落枕”現(xiàn)象，及時通過微信平臺發(fā)圖片與護士和醫(yī)生聯(lián)系，及時進行專業(yè)糾正，早期開始頭頸部運動，進行功能鍛煉，避免患兒習慣性頭頸歪斜，造成胸鎖乳突肌周圍瘢痕性粘連而影響手術效果[11]，為患者行耳廓再造二期手術做好準備。

1.4 評價指標：分別于術后3個月對實驗組及對照組患者進行隨訪統(tǒng)計，隨訪方式包括面診、電話、微信平臺等。對存在頸肩部肌肉損傷癥狀的患者進行頸部肌肉強化護理（具體同術后護理），術后6個月再次隨訪統(tǒng)計。

療效指標參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[14]，治愈：頸項部疼痛、酸脹消失，壓痛點消失，頸部功能活動恢復正常;好轉：頸項部疼痛減輕，頸部活動改善;未愈：癥狀無改善。治療總有效率=（治愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均輸入EpiData數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。年齡、身高、體重、體重指數(shù)、平均手術時長、住院時間采用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗。術后頸肩部肌肉損傷發(fā)生率比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 術后3個月隨訪結果：實驗組：16例（13.7%）患者術后出現(xiàn)不同程度的頸肩部肌肉損傷，16例頸部活動均受限，其中特發(fā)性斜頸4例，高低肩14例，慢性疼痛11例;對照組：30例（25.0%）患者術后出現(xiàn)不同程度的頸肩部肌肉損傷，30例頸部活動均受限，其中特發(fā)性斜頸7例，高低肩24例，慢性疼痛25例，關節(jié)半脫位1例。實驗組部分患者出現(xiàn)輕中度“歪脖”癥狀康復訓練后好轉（典型病例見圖2）。兩組患者頸肩部肌肉損傷發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.028），見表2。

2.2 術后6個月隨訪結果：實驗組的16例輕度頸部活動受限患者通過護理干預后療效顯著，頸部肌肉損傷癥狀均消失。對照組的30例患者輕度“歪脖”癥狀仍持續(xù)，其中1例患者自覺頸部活動受限更加明顯，鑒定為寰樞椎半脫位。

3? 討論

先天性小耳畸形患者進行耳廓再造的平均手術時長為130.21min，術中頸肩部長時間處于同一體位（頭偏向一側），易導致頸部血流量降低、組織缺氧、水腫、加速頸部韌帶的損傷[15]。術后患者頸肩部肌肉損傷與手術時間呈正相關。盡可能縮短手術時長，術中及時更換體位，對發(fā)生頸肩肌肉損傷有預防作用。

頸肩肌肉損傷多發(fā)生在學齡前兒童，此時患兒年齡偏小，較成人自控能力差，“錯保意識”強。且多數(shù)家屬過分關注再造耳的成活率，忽視患兒頸肩部活動異常，延誤頸肩肌肉損傷治療康復時機。因此家長的日?？祻陀柧毷呛笃谥委煹闹匾^程，在本病治療過程中，康復護士首先做好患兒家長的健康教育工作，針對疾病講解解剖、保健知識，制定日常康復計劃，加強日常規(guī)范的頸部功能訓練，促進胸鎖乳突肌功能的恢復，減少錯誤的治療方法，指導、落實日?？祻妥o理措施，定期評估病情，幫助、解答各種護理難題[16]。

由于以上種種原因，頸肩部肌肉損傷的患者治療方式和護理方式，目前還有許多需要探討的地方。體會到做好患兒的護理跟治療同樣重要，非手術療法多由醫(yī)生、護士和家長協(xié)同完成，治療成功的關鍵是依靠家長的長期配合和正確的家庭護理方法，對于斜頸患兒，早期采用醫(yī)院和家庭的互助治療模式，可有效緩解患兒肩頸部不適癥狀，恢復其頸部活動功能，使患兒早日康復[17]。因此，圍手術期護士及家屬應密切觀察患者是否出現(xiàn)頸部活動受限等頸肩肌肉損傷癥狀，若出現(xiàn)不適癥狀應及時給予針對性的護理干預措施。干預越及時，術后患者恢復越快。

提高護理人員責任心，結合物理療法、微信平臺、術后隨訪和家庭康復指導，早期全方位護理，可降低頸肩部肌肉損傷癥狀發(fā)生率，緩解患者頸肩部肌肉損傷相關癥狀，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期]2019-11-12

本文引用格式：阮晶晶，王東丹，姜海霞，等.頸肩部護理預防耳廓再造術后頸肩部活動受限并發(fā)肌肉損傷療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（12）：177-180.