葉遠玲　胡芳玉　張紹杰

[摘要] 目的 觀察急腹癥Ⅲ號鼻飼、灌腸治療危重癥患者胃腸功能障礙的臨床療效。 方法 選取2015年7月～2017年2月我院急診科EICU收治的APACHEⅡ評分≥20分，年齡≥18歲的危重癥患者86例為研究對象，隨機分為治療組及對照組，每組43例;兩組均予相同基礎(chǔ)治療，治療組患者在此基礎(chǔ)上予以急腹癥Ⅲ號鼻飼、灌腸治療。記錄治療前、治療1周后APACHEⅡ、MODS評分、胃腸功能評分、腹內(nèi)壓。 結(jié)果 治療1周后，治療組APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分、腹內(nèi)壓與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療組APACHEⅡ、MODS評分、胃腸功能評分及腹內(nèi)壓均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，治療組的腸蠕動、肛門排氣與排便時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組的ACS與MODS并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 急腹癥Ⅲ號鼻飼聯(lián)合灌腸治療可改善腹內(nèi)壓、胃腸功能評分、危重癥評分，對危重患者胃腸功能障礙具有防治作用。

[關(guān)鍵詞] 急腹癥Ⅲ號;危重癥患者;胃腸功能障礙;鼻飼;灌腸

[中圖分類號] R269? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0076-04

[Abstract] Objective To observe the preventive and therapeutic effects of acute abdomen Ⅲ enema on gastrointestinal dysfunction in critically ill patients. Methods A tolal of 86 critically ill patients aged 18 years or older with APACHEⅡscore of ≥20 points who were admitted to EICU of the emergency department of our hospital from July 2015 to February 2017 were selected as subjects of study， and they were randomly divided into treatment group and control group， with 43 cases in each group. Both groups were given the same basic treatment. On the basis of this， patients in the treatment group were given acute abdomen Ⅲ nasal feeding and enema for treatment. APACHEⅡ， MODS score， gastrointestinal function score， and intra-abdominal pressure were recorded before treatment and one week after treatment. Results After one week treatment， the score of APACHE Ⅱ， MODS， the score of gastrointestinal function and intra-abdominal pressure in the treatment group， compared with those before treatment， and there were statistically significant differences （P<0.05）. And the APACHEⅡ， MODS score， gastrointestinal function score， and intra-abdominal pressure in the treatment group were better than those in the control group， and there were statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the time of intestinal peristalsis， anal exhaust and defecation in the treatment group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of ACS and MODS in treatment group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Acute abdomen Ⅲ nasal feeding combined with enema can improve intra-abdominal pressure， gastrointestinal function score and critical illness score， and has a preventive and therapeutic effect on gastrointestinal dysfunction in critically ill patients.

[Key words] Acute abdomen Ⅲ; Critically ill patients; Gastrointestinal dysfunction; Nasal feeding; Enema

胃腸功能障礙（gastrointestinal dysfunction，GIDF）在重癥監(jiān)護室內(nèi)發(fā)病率為60.3%[1]，發(fā)生GIDF的患者APACHEⅡ（Acute physiology，age and chronic health evaluation）評分、死亡率明顯高于胃腸功能正常的患者，其治療難度高，多數(shù)學(xué)者認為胃腸道是多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）始動器官。GIDF發(fā)病隱匿，初期癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)生典型的癥狀后，病情嚴重。因此，及早采取干預(yù)措施，維護危重癥患者的胃腸功能，使胃腸道積極參與到危重患者的機體恢復(fù)中具有重要意義，也是ICU醫(yī)生十分關(guān)注的問題。近年來，中醫(yī)藥在治療危重患者GIDF方面取得顯著成績，危重癥患者胃腸功能衰竭在病理方面與相關(guān)的《傷寒論》陽明腑實證較為相似，也因此啟發(fā)了臨床應(yīng)用通腑瀉下法治療危重癥患者GIDF的方法。本院內(nèi)制劑急腹癥Ⅲ號，具有通腑瀉下的功效，本次研究主要觀察急腹癥Ⅲ號對危重癥患者胃腸功能的影響，評價其對危重患者胃腸功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2017年2月我院急診科EICU收治的APACHEⅡ評分≥20分、年齡≥18歲的危重癥患者86例為研究對象，其中男48例，女38例;腦血管意外34例，心肺復(fù)蘇后18例，多臟器功能障礙17例，肺部感染17例;排除標準：[2，3]入院已經(jīng)出現(xiàn)胃腸功能障礙患者;急腹癥、活動性消化道出血者;消化道腫瘤及腫瘤晚期者;妊娠者。將符合納入標準的86例患者隨機分為治療組及對照組，各43例。治療組中，男25例，女18例;平均年齡（70.45±9.65）歲;對照組中，男23例，女20例;平均年齡（73.30±10.66）歲;其中兩組患者的性別、年齡、胃腸道功能障礙評分以及腹內(nèi)壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且內(nèi)環(huán)境如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)在中藥干預(yù)治療時均處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2 方法

（1）對照組干預(yù)方法：①積極治療原發(fā)疾病;②維持生命臟器的支持療法，如呼吸支持、血管活性藥物使用等;③營養(yǎng)支持[根據(jù)病情使用腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)支持];④若患者出現(xiàn)GIDF后予以常規(guī)西藥對癥治療。

（2）治療組干預(yù)方法：急腹癥Ⅲ號為我院自制制劑（使用藥劑量保密），組方構(gòu)成：生大黃、厚樸、枳殼、丹參、蒲公英、大血藤等，具有通腑瀉下、清熱解毒的作用。①急腹癥Ⅲ號200 mL鼻飼或口服，300 mL灌腸1次/d，為期7 d;②積極治療原發(fā)疾病;③維持生命臟器的支持療法，如呼吸支持、血管活性藥物使用等;④營養(yǎng)支持[根據(jù)病情使用腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)支持]。

1.3 觀察指標

觀察所有患者在治療前及治療1周后的APACHEⅡ、多器官功能障礙綜合征（MODS）評分、胃腸功能評分、腹內(nèi)壓，所有指標均按照標準流程評價;觀察治療后腸蠕動、肛門排氣與排便的時間及急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）與MODS并發(fā)癥的發(fā)生率。

（1）APACHEⅡ評分：擇期手術(shù)后入ICU為1～15分;急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU為16～30分;（2）MODS評分：總分24分，得分>20分證明死亡率為100%;得分17～20分證明死亡率為75%;得分13～16分證明死亡率為50%;得分9～12分證明死亡率≤25%;（3）胃腸功能評分，超過10分即為重度，5～9分為中度，1～4分為輕度，0分為正常。（4）通過置放于胃內(nèi)氣囊導(dǎo)管或通過膀胱灌洗連續(xù)監(jiān)測腹內(nèi)壓（IAP），記錄腹內(nèi)壓的數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分和腹內(nèi)壓水平比較

治療前，兩組患者APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分和腹內(nèi)壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療1周后各項評分與治療前比較均明顯下降，胃腸功能評分、腹內(nèi)壓與治療前比較有改善，差異顯著（P<0.01）。對照組APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分均有降低，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但腹內(nèi)壓明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療1周后，治療組上述各評分及腹內(nèi)壓水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后腸蠕動、肛門排氣與排便時間比較

治療后，治療組的腸蠕動、肛門排氣與排便時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者ACS與MODS并發(fā)癥的發(fā)生率比較

治療組的ACS與MODS并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

GIDF是MODS、多器官功能衰竭（MOF）發(fā)生發(fā)展的一個重要影響因素，黎介壽[4]認為，當機體處于應(yīng)激狀態(tài)，腸道功能出現(xiàn)損傷進而引發(fā)炎癥反應(yīng)以至出現(xiàn)MODS。故積極維護危重患者胃腸功能可有效防止MODS的發(fā)生發(fā)展，降低死亡率[5]。目前在危重癥患者治療的過程中，受到諸多因素的影響很容易出現(xiàn)胃腸功能方面的問題，嚴重影響患者疾病的康復(fù)與診療，而多數(shù)醫(yī)師均過于重視臨床癥狀的改善，未能合理地進行觀察與指導(dǎo)，無法及時發(fā)現(xiàn)康復(fù)過程中存在的問題，難以采用合理的措施解決問題，導(dǎo)致胃腸道功能的改善受到影響。對于此情況應(yīng)予以一定重視，創(chuàng)建科學(xué)化與合理化的工作模式，在發(fā)現(xiàn)問題之后可以采用正確的措施解決問題，以免患者出現(xiàn)胃腸道功能的損傷，并提升安全性。

監(jiān)護室中危重癥患者由于鎮(zhèn)靜藥物、呼吸機的使用，易導(dǎo)致胃腸道動力減弱，胃腸積氣明顯，腹腔壓力增高，如腹內(nèi)壓力持續(xù)高于20 mmHg，則會出現(xiàn)其他器官方面的衰竭與功能障礙[6]。所以要針對腹內(nèi)壓的升高情況進行監(jiān)測，科學(xué)干預(yù)，預(yù)防GIDF的發(fā)生。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)，單純使用抑酸劑及胃腸動力藥效果并不理想，Basaran UN等[7]發(fā)現(xiàn)抑酸藥物的過度使用會使患者胃內(nèi)pH降低，從而有利于細菌的生存，導(dǎo)致腸道細菌過度繁殖，進而導(dǎo)致細菌易位，引起腸源性膿毒血癥，加速了MODS的發(fā)展[8]。

胃、腸在中醫(yī)理論中屬于人體六腑，其生理特性為“瀉而不藏”、“以通為用”，因此適時使用通腑瀉下法能增加腸管運動，減輕腸脹氣，降低腹內(nèi)壓，改善胃腸道血液循環(huán)，恢復(fù)胃腸道的正常生理功能，進而防止病情的進一步惡化[9-13]。本研究中所用到的急腹癥Ⅲ號為本院內(nèi)制劑，基于《傷寒論》大承氣湯化裁而成，其主要成分為生大黃、厚樸、枳殼、丹參、蒲公英、大血藤等，具有通腑瀉下，清熱解毒功效。Liboni KC等[14]發(fā)現(xiàn)，急腹癥Ⅲ號治療術(shù)后麻痹性腸梗阻療效滿意;近年來，Bjarnason Ⅰ等[15]動物實驗研究發(fā)現(xiàn)急腹癥Ⅲ號可降低呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）大鼠腸道黏膜通透性，促進腸黏膜結(jié)構(gòu)修復(fù)，減少腸道菌群移位[16-20]。在藥方中，生大黃主要功能為攻積導(dǎo)滯、瀉下通便，用于胃腸實熱積滯，大便秘結(jié)，有清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)的作用。厚樸主要針對食積氣滯、腹脹便秘、濕阻中焦、脘痞吐瀉、痰壅氣逆、胸滿喘咳進行治療，對危重癥患者胃腸道功能障礙有良好的干預(yù)作用[21-25]。枳殼治療食積不化、痰飲內(nèi)停的效果較好。丹參有活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰的作用，能夠降低腹痛感。蒲公英有一定的殺菌作用。大血藤具有清熱解毒，活血通絡(luò)，祛風(fēng)止痙的作用，上述藥物聯(lián)合使用，可對危重癥患者胃腸道功能障礙進行合理的治療，降低腹內(nèi)壓，并且起到殺菌、鎮(zhèn)痛等作用，加快胃腸功能的恢復(fù)速度，使患者的癥狀得到良好改善，促使各方面治療工作的合理實施與發(fā)展[26-29]。

本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)急腹癥Ⅲ號干預(yù)后腹內(nèi)壓明顯降低，胃排空較好，治療組ACS發(fā)生1例，占2.3%，MODS發(fā)生1例，占2.3%，對照組ACS發(fā)生9例，占20.9%，MODS發(fā)生8例，占18.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組的腸蠕動、肛門排氣及排便時間低于對照組（P<0.05）;APACHEⅡ評分、MODS評分及腹內(nèi)壓水平均較對照組明顯下降（P<0.05）。結(jié)果提示在使用急腹癥Ⅲ號的過程中，藥物的應(yīng)用有助于促使胃腸功能的恢復(fù)，全面提升治療效果，增強治療的安全性以及有效性。與此同時，還證實了急腹癥Ⅲ號具有保護危重癥患者胃腸功能的作用，可以降低GIDF的發(fā)生率，有效改善患者預(yù)后，促進患者恢復(fù)。可見及早使用急腹癥Ⅲ號對危重患者胃腸功能具有保護作用，進而降低病死率，防止MODS的發(fā)生，值得臨床推廣且具有進一步研究意義。由于本次臨床觀察樣本量較小，可能具有一定的局限性，需要進一步大樣本的研究。在危重癥患者胃腸功能保護的過程中，應(yīng)重視急腹癥Ⅲ號的合理使用，總結(jié)豐富的經(jīng)驗，遵循科學(xué)化的原則，確保能夠結(jié)合患者的胃腸功能狀態(tài)與發(fā)病規(guī)律等，進行合理的引導(dǎo)與規(guī)劃，及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，采用合理的措施解決問題，全面優(yōu)化整體治療模式與機制，滿足當前的實際治療需求，預(yù)防不良事件帶來的影響，并為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。

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（收稿日期：2019-01-24）