林惠瓊

【摘要】? 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對公立醫(yī)院而言，發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展與績效管理的好壞有著直接的關(guān)系。良好的績效管理與分配是醫(yī)院發(fā)展的重要保證，能夠促進(jìn)醫(yī)院朝著積極、健康、可持續(xù)的方向發(fā)展。文章以廈門某公立醫(yī)院為例，探討了其應(yīng)用RBRVS進(jìn)行績效獎金的考核、核算與分配的實(shí)踐。該醫(yī)院通過不斷測算、分析、完善，采取措施，建立了一個符合醫(yī)院特色和實(shí)際情況的績效分配模式，順利地推動了符合醫(yī)改政策的績效分配改革工作，為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營提供了有效的方法和有力保障。

【關(guān)鍵詞】? 公立醫(yī)院;績效獎金分配;實(shí)施;分析

【中圖分類號】? F812? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】? A? 【文章編號】? 1002-5812（2019）17-0052-03

RBRVS（Resource Based Relative Value Scale）是以資源消耗為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費(fèi)用，用來評價醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值及支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。該方法將醫(yī)師的收入與疾病診治相聯(lián)系，與藥品和設(shè)備檢查脫鉤，醫(yī)務(wù)人員的工作價值在具體項目中得以直觀體現(xiàn)。RBRVS績效評估系統(tǒng)對醫(yī)師實(shí)際提供的各項醫(yī)療服務(wù)項目，按照醫(yī)療處置時的風(fēng)險責(zé)任、勞動時間、工作強(qiáng)度等因素的不同，制定計算模型，計算出每個醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)師費(fèi)支付比率;按照醫(yī)師提供的不同服務(wù)單價、數(shù)量乘以醫(yī)師費(fèi)比率，給予相應(yīng)的獎金。

一、公立醫(yī)院績效分配改革的背景

（一）公立醫(yī)院薪酬制度改革的需要

圍繞公立醫(yī)院綜合改革，國務(wù)院制定出科學(xué)合理的指導(dǎo)意見，強(qiáng)調(diào)完善醫(yī)院管理制度、薪酬制度的重要性，旨在通過制度的指導(dǎo)與引領(lǐng)，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極能動性，使醫(yī)療服務(wù)水平及醫(yī)院綜合運(yùn)營管理能力得到有效提升。根據(jù)國辦發(fā)[2015]38號、國辦發(fā)[2017]67號等相關(guān)政策文件，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，需要對公立醫(yī)院績效獎金分配制度進(jìn)行改革。

（二）醫(yī)院精細(xì)化管理的需要

為了促進(jìn)醫(yī)改工作的扎實(shí)推行，國家密集出臺了一系列政策、方針，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作卓見成效，所有醫(yī)院都積極行動起來，以發(fā)展的眼光對管理體系進(jìn)行審查，進(jìn)一步明確不足與欠缺之處，有針對性地對其進(jìn)行調(diào)整，這是擴(kuò)大醫(yī)院競爭優(yōu)勢、改善服務(wù)水平的重要前提。公立醫(yī)院一定要透徹理解績效管理的內(nèi)涵，要想持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展，就必須從加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理入手，夯實(shí)內(nèi)涵建設(shè)，提升自身核心競爭力。精細(xì)化績效管理是醫(yī)院管理和運(yùn)營的利刃，能幫助醫(yī)院真正達(dá)成自己的戰(zhàn)略目標(biāo)，在激烈的競爭中永葆活力，永續(xù)經(jīng)營。目前醫(yī)院的績效管理已無法適應(yīng)醫(yī)院精細(xì)化管理的需要，如果不能適時對其進(jìn)行調(diào)整，就會對醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生制約作用。所以，對績效分配制度的改革已刻不容緩。

二、績效分配改革的目的及意義

（一）改革的目的

建立健全體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系，為醫(yī)院改革的扎實(shí)推行提供保障，使醫(yī)院能邁上新的發(fā)展臺階。傳統(tǒng)績效分配過于粗放，跟不上現(xiàn)代醫(yī)院績效管理的需要。需要對病種、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，以薪酬體系的調(diào)整帶動服務(wù)水平的提升，實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展。遵循公益性原則，明確激勵導(dǎo)向，通過科學(xué)的績效考核體系，合理分配收入，與行業(yè)特點(diǎn)相匹配，體現(xiàn)出對醫(yī)務(wù)人員的勞動、技能的尊重，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)熱情，為病患提供高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）改革的意義

1.有利于提升醫(yī)院綜合管理水平。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定的RBRVS績效分配方案是以政策要求為依據(jù)，以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，既考核了保障醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)，也考核了以提高管理能力和管理水平的綜合管理質(zhì)量指標(biāo)，績效管理的出發(fā)點(diǎn)是醫(yī)院戰(zhàn)略部署，通過一整套體系的建設(shè)和實(shí)施，引導(dǎo)全體員工朝著醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)而努力，有效地提升醫(yī)院的綜合管理水平。

2.破除逐利機(jī)制，由趨利性向公益性轉(zhuǎn)變。RBRVS績效考核，突出工作量考核，摒棄收支結(jié)余指標(biāo)，打破收支結(jié)余的趨利性，讓醫(yī)院回歸公益性。通過績效考評指標(biāo)體系，分解考核指標(biāo)，嚴(yán)格考核并執(zhí)行，降低醫(yī)療費(fèi)用，提升工作效能，使群眾得到高品質(zhì)、低價格的醫(yī)療服務(wù)，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛，贏得患者與家屬的認(rèn)同。

3.明確激勵導(dǎo)向，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。RBRVS績效考核體系能激勵醫(yī)務(wù)人員積極從事臨床創(chuàng)新工作，重視學(xué)科建設(shè)，開展高技術(shù)含量的新項目，提升醫(yī)院服務(wù)能力水平，提高工作效率，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)與收入結(jié)構(gòu)。績效考核結(jié)果作為薪酬分配的重要組成部分，增強(qiáng)其激勵和導(dǎo)向作用，使醫(yī)務(wù)人員能徹底擺脫平均主義思想的影響，充分體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，重實(shí)績、重技術(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

4.有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院核心競爭力。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的核心價值，這也是RBRVS績效分配系統(tǒng)考核的核心，鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展新的醫(yī)療項目、新的醫(yī)療技術(shù)，對難度大、風(fēng)險高的項目進(jìn)行政策傾斜，避免醫(yī)院陷入片面追求經(jīng)濟(jì)效益的誤區(qū)。在績效管理體系中引入RBRVS體系，利用經(jīng)濟(jì)杠桿，鼓勵引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員積極引進(jìn)核心項目，提高綜合診療水平，提高醫(yī)院競爭力。

5.有利于加強(qiáng)財務(wù)管理，控制醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。通過一系列的成本管控措施，醫(yī)院可樹立成本節(jié)約理念，控制醫(yī)療成本。合理配置醫(yī)療、人力資源，做好預(yù)算管理，避免人、財、物的浪費(fèi)。重點(diǎn)考核科室業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)度高、可控空間大的成本項目，包括人力成本、折舊成本、衛(wèi)生材料成本、其他運(yùn)營成本等，通過績效管理對成本進(jìn)行有效控制，以最合理的成本創(chuàng)造最大的效益，提高醫(yī)院運(yùn)營成效。

三、RBRVS在績效獎金分配中的實(shí)施

（一）成立績效管理委員會

成立績效管理委員會，組長、副組長分別由院長、總會計師擔(dān)任，各科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員，對各個部門進(jìn)行權(quán)責(zé)劃分，財務(wù)部牽頭組織績效分配改革的實(shí)施并定期召集委員會成員參加績效方案改革的調(diào)研與討論工作。財務(wù)部初步制定績效獎金分配方案，詳細(xì)講解績效分配方案的思路、構(gòu)成、創(chuàng)新點(diǎn)、考核的核心、方案的優(yōu)點(diǎn)及難點(diǎn)，集思廣義，征集績效管理委員會建議，制定出一個既符合政策又有激勵作用的分配方案。

（二）RBRVS信息系統(tǒng)的構(gòu)建

在進(jìn)行一系列前期準(zhǔn)備工作的同時，財務(wù)人員與軟件工程師進(jìn)行充分的溝通與調(diào)研，根據(jù)績效分配方案的核心思路構(gòu)建RBRVS信息系統(tǒng)。

1.財務(wù)部與人事部配合，對科室、醫(yī)療組、人員名冊等進(jìn)行編碼、分類，開始初始信息的設(shè)置工作。

2.計算機(jī)中心與軟件工程師配合，進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集與提取。與HIS系統(tǒng)、電子病歷首頁系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等做好數(shù)據(jù)接口的對接工作，對醫(yī)療服務(wù)項目、科室執(zhí)行工作量數(shù)據(jù)、病案首頁信息、手術(shù)麻醉記錄等數(shù)據(jù)進(jìn)行取數(shù)，作為項目點(diǎn)值計算及每分值價值測算的依據(jù)。

3.醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科室確認(rèn)數(shù)據(jù)等工作，收集科室情況，協(xié)同績效管理小組驗證項目點(diǎn)值的合理性。

4.搭建功能模塊，根據(jù)需求建立各個功能模塊，健全功能需求，做到模塊功能齊全、實(shí)用、易操作。

（三）到科室進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)研與訪談工作

1.將科室執(zhí)行的項目預(yù)先發(fā)放給科室，讓科室先了解自己科室執(zhí)行的項目，核對有無漏項、錯項，并將收費(fèi)項目歸集為醫(yī)生執(zhí)行、護(hù)士執(zhí)行、醫(yī)護(hù)協(xié)作三大類項目。明確各自執(zhí)行的項目，為醫(yī)生、護(hù)士分開獨(dú)立核算做準(zhǔn)備。

2.到每個科室進(jìn)行調(diào)研，科室人員全員參與，讓每個醫(yī)護(hù)人員能詳細(xì)了解績效分配方案的內(nèi)容、改革的核心、項目點(diǎn)數(shù)的計算方法。與科室溝通、討論，了解科室實(shí)際情況、科室特殊執(zhí)行項目、項目點(diǎn)值計算是否合理等問題，根據(jù)科室提出的需求及建議，及時反饋與完善。

3.醫(yī)務(wù)人員都參與到新方案的制定中，出謀劃策，讓新方案能更好地結(jié)合醫(yī)院的具體情況，體現(xiàn)出不同科室的專業(yè)特殊性，讓醫(yī)務(wù)人員更充分地發(fā)揮專業(yè)技術(shù)特長。

（四）使用RBRVS測算全院各科室的獎金

1.測算項目總點(diǎn)值及每點(diǎn)分值獎金。根據(jù)前兩年的歷史數(shù)據(jù)，用價格法和四要素法計算項目總點(diǎn)值。根據(jù)前兩年可發(fā)放的獎金總額度除以項目總點(diǎn)值測算出每點(diǎn)值獎金數(shù)。將測算出的每分值獎金乘以當(dāng)月每個科室的項目點(diǎn)值得出各個科室項目的獎金。

2.進(jìn)行成本控制考核與綜合質(zhì)量考核。根據(jù)前兩年科室的成本和醫(yī)務(wù)性收入，測算出科室目標(biāo)成本率，再將科室目標(biāo)成本率除以科室當(dāng)月的實(shí)際成本率得到成本控制率，成本得到控制，獎金同比例上浮，反之下降。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理部下達(dá)的年度綜合質(zhì)量考核目標(biāo)值進(jìn)行考核，在設(shè)計指標(biāo)過程中，要遵循如下原則：強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、易于執(zhí)行、積極引領(lǐng)。共設(shè)置四個一級指標(biāo)，分別為醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、社會效益，根據(jù)考核重點(diǎn)再將其細(xì)分解成二級、三級指標(biāo)。綜合質(zhì)量考核得分直接與科室獎金掛鉤，獎懲結(jié)果直接與醫(yī)療組、個人的獎金掛鉤。

（五）獎金方案的反饋與完善

1.獎金方案的反饋。醫(yī)院的科室多、涉及面廣，為確保新方案的順利過渡，分為臨床、醫(yī)技、護(hù)理、醫(yī)輔、行政后勤五大崗位系列，逐塊逐層推進(jìn)。在執(zhí)行新方案的過程中，由于執(zhí)行新方案前有大量的準(zhǔn)備工作和充分的溝通交流，科室反映的問題比以往的績效方案改革時反映的問題少，改革方案平穩(wěn)過渡?？剖抑饕答伒膬?nèi)容集中在項目點(diǎn)數(shù)的問題上，如個別項目點(diǎn)數(shù)不夠合理、有的項目難度大、耗時長，點(diǎn)數(shù)卻不高等問題。收集科室反饋的問題，與工程師交流，查找原因，重新完成項目點(diǎn)數(shù)測算工作，及時將結(jié)果反饋給科室。

2.獎金方案的完善。召開績效管理委員會，將科室反饋的問題、意見和建議在會上進(jìn)行梳理、討論，改進(jìn)方案中存在的不足和問題，再進(jìn)行測算，讓方案更合理、更完善。

四、RBRVS在績效獎金分配中取得成效的分析

（一）由效益性向公益性轉(zhuǎn)變

1.改變了以科室經(jīng)濟(jì)效益為主的獎金分配模式。多年以來，醫(yī)院在分配獎金時，先計算出收支結(jié)余，然后再乘以不同的分配系數(shù)。采用RBRVS分配獎金，以工作量、工作質(zhì)量為主導(dǎo)，重點(diǎn)考慮了在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源差異，這與我國當(dāng)前所制定的最新薪酬分配政策保持一致。如果只是簡單地以經(jīng)濟(jì)價值進(jìn)行衡量，對兒科、急診科等一些工作負(fù)擔(dān)重、社會效益高的科室，是有失公允的。RBRVS這種績效分配方式把實(shí)施醫(yī)療服務(wù)時所提供的勞動、消耗的成本以及取得的社會效益等內(nèi)容也納入考慮的范疇，由此可見其具有一定的公平性、公正性與合理性，該方式可以真正實(shí)現(xiàn)按勞分配、多勞多得，側(cè)重于新的技術(shù)與新項目，側(cè)重于臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)鍵崗位，能夠有效激發(fā)他們的工作熱情，同時醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略以及功能定位也得到了切實(shí)體現(xiàn)。

2.有效緩解病人看病難問題。隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，采用RBRVS，醫(yī)院的醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量也得到了有效提升，能夠有效激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，患者得到更積極的治療，救治病人數(shù)增加，一床難求的現(xiàn)狀也得到了有效緩解，從而讓更多的患者能夠掛上號、看上病，緩解了看病難的根本問題。

（二）更能體現(xiàn)技術(shù)含量和風(fēng)險程度

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)，病人的基本要求是看得起病、看得上病、看得好病，前兩項足以體現(xiàn)出政府主導(dǎo)責(zé)任的重要性，近年來，醫(yī)療改革已經(jīng)取得了一定的成效，看病難與看病貴的難題也得到了緩解;然而“看得好病”是公立醫(yī)院、特別是大型公立醫(yī)院的首要責(zé)任，它們應(yīng)當(dāng)把確保生命安全、提升診療水平、攻克疑難雜癥等作為自身的主要職責(zé)，在“看好病、看重病”這些方面不斷做出應(yīng)有的努力，進(jìn)行績效考核時，激勵的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在新技術(shù)、新項目以及疑難雜癥等方面，從而有效推動其醫(yī)療水平得到不斷提高。對于醫(yī)院而言，醫(yī)療水平先進(jìn)與否是其發(fā)展的關(guān)鍵所在，采取RBRVS這種分配方式之后，與那些缺乏一定的技術(shù)含量但安全系數(shù)較高的診療項目相比，醫(yī)務(wù)人員更愿意嘗試高技術(shù)難度和高風(fēng)險的項目。三級和四級手術(shù)數(shù)量大幅提升，攻克疑難雜癥的能力也得到了有效提高，先進(jìn)的醫(yī)療水平使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會效益都得到提高，這是確保醫(yī)院在該行業(yè)當(dāng)中處于領(lǐng)先地位的根本保證。

（三）充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性

以往的分配模式下，核算、分配都是以科室為單位，無法具體到個人，這種“平均主義”的方式無法有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。RBRVS分配方式更加直觀、簡單、易懂，做什么項目，有多少工作量，總共多少點(diǎn)值，一目了然，不管個人還是整個醫(yī)療組都可以直接得到體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員所付出的勞動可以得到相應(yīng)的獎勵，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、公平性與公正性得到了切實(shí)體現(xiàn)，其積極性也被充分調(diào)動起來。

（四）取到較好的成本控制作用，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高經(jīng)濟(jì)效益

設(shè)立科室目標(biāo)成本率，科室成本控制效果顯著。科室當(dāng)月成本與歷史成本水平對比，成本控制好，獎金可以得到相應(yīng)的增長，有助于科室增強(qiáng)成本意識，加大控制力度。科室對新增人員、新進(jìn)設(shè)備都要進(jìn)行投入產(chǎn)出效益分析，盡量規(guī)避因新增人員與設(shè)備而造成人工成本和設(shè)備折舊成本的增加。嚴(yán)格把控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛而產(chǎn)生醫(yī)療賠償，加大科室成本負(fù)擔(dān)，影響科室獎金。不斷優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，有效提升醫(yī)療收入含金量，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

五、總結(jié)與建議

綜上所述，RBRVS績效分配方式使原來醫(yī)院中所存在的根據(jù)收入分配、多收入多收益的“唯利是圖”的不良傾向發(fā)生了改變，獎勵分配所存在的局限性也得到了突破。RBRVS的引進(jìn)，重點(diǎn)是通過核心理念的運(yùn)用，使醫(yī)務(wù)人員的勞動價值真正得到有效發(fā)揮。醫(yī)院的績效分配機(jī)制相對復(fù)雜，因此實(shí)施改革時應(yīng)當(dāng)穩(wěn)步進(jìn)行、持續(xù)改進(jìn)，對績效考核的指標(biāo)與結(jié)果應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的問題不斷加以改進(jìn)、完善。

醫(yī)院實(shí)施績效管理與績效考核以國家政策精神與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)作為主導(dǎo)，一旦內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化或醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)出現(xiàn)調(diào)整，績效考核的指標(biāo)和方式也應(yīng)做出相應(yīng)的調(diào)整與改進(jìn)。所以，采用RBRVS時，應(yīng)靈活運(yùn)用，不能機(jī)械照搬，結(jié)合醫(yī)院各時期各階段的發(fā)展實(shí)際實(shí)現(xiàn)繼承和發(fā)展，確保該績效分配方式更加公正、公平、合理，從而為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。Z

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