趙錦錦

摘要：近年來，惡性腫瘤病人數(shù)量逐年增加，也逐漸趨于年輕化。化療作為有效治療和控制癌癥的標準化方法之一廣泛應(yīng)用于臨床。而惡心嘔吐作為化療造成的不良反應(yīng)之一，常常引起病人化療方案的中斷，雖然止吐藥有一定的療效，但仍然有50%的病人在化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)。如果不能對該不良反應(yīng)進行有效評估和干預(yù)，病人的預(yù)后，營養(yǎng)狀況以及治療依從性將出現(xiàn)嚴重障礙。本文通過文獻分析，就化療后惡心嘔吐（CINV）評估工具的研究進展進行整理，為進行化療相關(guān)性惡心嘔吐評估篩選全面有效的評估工具提供借鑒和指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：化療相關(guān)性惡心嘔吐;評估工具;消化系統(tǒng)疾病

【中圖分類號】R246.5 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-254-03

化療作為惡性腫瘤的標準化治療方法之一有效提高了癌癥患者的生存時間，但其在殺傷腫瘤細胞的同時也對機體的正常細胞造成了嚴重損害，引起一系列不良反應(yīng)，降低治療依從性，無法達到化療預(yù)期療效，極大縮短患者的生存時間。因此，進行全面準確的評估并及早地進行治療干預(yù)對于腫瘤患者具有重要意義?，F(xiàn)本人就現(xiàn)存的評估工具進行綜述。

1 非自陳式CINV評估方法

1.1 ?WHO標準??WHO將抗癌藥物引起惡心、嘔吐的分級標準分為0～Ⅳ 級。0級：無惡心、嘔吐;Ⅰ級：只有惡心、無嘔吐;Ⅱ級：一過性嘔吐伴惡心;Ⅲ級：嘔吐需要治療;Ⅳ級：難控制性的嘔吐^[1-2]。

1.2 ?歐洲臨床學(xué)術(shù)會議標準 ?該標準在1989年第 5屆歐洲臨床學(xué)術(shù)會議上制定，將惡心、嘔吐分開評估，各分4個等級。惡心程度，0度：無惡心;Ⅰ度：惡心，不影響進食和日常生活;Ⅱ度：惡心，影響進食和日常生活;Ⅲ 度：因惡心而臥床。嘔吐程度，0度：無嘔吐或只有輕微惡心;Ⅰ度：每日1～2次嘔吐;Ⅱ度：每日 3～5次嘔吐;Ⅲ度：每日〉5次嘔吐^[3]。

1.3 ?CTCAE?4.0標準??根據(jù)美國癌癥硏究所制定的通用不良事件評價標準，惡心程度分為3級，Ⅰ級：食欲下降而飲食習(xí)慣未改變;Ⅱ級：經(jīng)口進食減少未伴有明顯體質(zhì)量下降、脫水或營養(yǎng)不良;Ⅲ級：經(jīng)口攝入能量或液體不足，需鼻飼、全胃腸外營養(yǎng)支持或住院治療。嘔吐程度分為5級，Ⅰ級：24h內(nèi)嘔吐1～2次;Ⅱ級：24h內(nèi)嘔吐3～5次;Ⅲ級24h內(nèi)嘔吐≥6次，需鼻飼、全胃腸外營養(yǎng)支持或住院治療;Ⅳ級：有危及生命的后果，需要緊急救治：Ⅴ級：死亡。

2 患者自陳式CINV評估方法

2.1 直接自陳CINV評估方法

2.1.1??INVR量表 由美國Rhodes等學(xué)者在1984年研制的惡心及嘔吐指數(shù)評估量表INV^[4]，主要包括惡心時間、頻率、程度和嘔吐的量及頻率兩類監(jiān)測指標。1986年Rhodes等將嘔吐嚴重程度、干嘔的發(fā)生頻率和干嘔嚴重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV-2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR^[5] 分為癥狀經(jīng)歷時間、癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴重程度3個維度，采用5級計分法。2002年，中國的專家學(xué)者采用復(fù)測、平行表格、交叉設(shè)計等方法對INV-2和INVR兩種量表的信度和效度進行了評定，兩者的中文版均具較高的Cronbach a評分和較高的一致性。本研究結(jié)果顯示了中文版的INVR和INV-2在護理實踐中的意義，研究結(jié)果也支持了未來國際水平研究的跨文化方法^[6]。

2.1.2 ?MANE量表 研究表明，病人對該不良反應(yīng)的評估幾乎完全是基于惡心的發(fā)作次數(shù)。相反，醫(yī)生護士的評估主要基于嘔吐發(fā)作的次數(shù)，潛在的標準差異要求我們既需要準確記錄嘔吐數(shù)據(jù)，又要記錄患者主觀惡心感覺數(shù)據(jù)，MANE量表^[7]就是為此目的而設(shè)計的。量表包括五個維度，分別為惡心相關(guān)問題，嘔吐相關(guān)問題，預(yù)期性惡心相關(guān)問題，預(yù)期性嘔吐相關(guān)問題，藥物干預(yù)相關(guān)問題。該量表重測信度為0.61～0.78，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.72～0.96，是評估化療后惡心嘔吐的一種比較合理的工具。

2.1.3 ?MAT量表 該量表^[8]被設(shè)計成一個簡化的自我管理工具，易于在臨床實踐中測量急性和延遲惡心以及嘔吐。該量表分為兩個維度包含8個條目，每個化療周期完成一次。它的優(yōu)勢在于明確區(qū)分出了遲發(fā)性惡心和嘔吐，因為惡心和嘔吐的臨床評估有限，而化療引起的惡心和嘔吐往往發(fā)生在醫(yī)院之外，導(dǎo)致難以評估這些癥狀的嚴重程度和對患者日常生活的影響。因此，遲發(fā)性CINV的經(jīng)驗對CINV的評估具有重要意義。此外，與其他惡心嘔吐量表相比，MAT的主要優(yōu)點是每個化療周期完成一次MAT，從而避免了重復(fù)的日常評估，將患者和臨床醫(yī)生的負擔降到最低。

漢譯版MAT量表^[9]，經(jīng)過實驗研究，MAT的內(nèi)部一致性 Cronbach α系數(shù)為0.71。MAT中文版所有條目的內(nèi)容效度值為1.00，采用MAT和日記測得化療相關(guān)性惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），使用MAT和日記測量的延遲性嘔吐發(fā)生率及惡心發(fā)生率的Kappa一致率分別為87.8%、87.4%（P<0.01）。主訴惡心的研究對象惡心程度的相關(guān)系數(shù)為0.655（P<0.01）。結(jié)論MAT中文版的信效度良好，適用于測定化療患者化療相關(guān)性惡心、嘔吐的情況。

2.2間接自陳式CINV評估工具

間接的CINV評估是指評估惡心、嘔吐對于患者日常生活功能的影響以幫助醫(yī)護人員全面準確認識惡心、嘔吐的嚴重程度^[10]。

2.2.1??FLIE量表 ?FLIE量表^[11]是一種由患者報告的結(jié)果指標，最初用于評估化療引起的惡心和嘔吐（CINV）對患者在化療后3天內(nèi)日常生活的影響，一般在化療后3d完成。2003年 Martin等將此量表時間改為化疔后5d進行，通過獲取CINV目標急性階段和延遲階段的信息，以評估修改版FLIE的測量特性及信效度^[12]。結(jié)果顯示量表的條目和整體關(guān)聯(lián)性在域內(nèi)（r=0.74～0.97）比跨域（r=0.52～0.76）更強，常被用來評估止吐藥的治療效果^[13-14]，但是這是一項僅針對初次化療患者的預(yù)防試驗，沒有涉及在多化療周期中對癥狀嚴重程度變化的反應(yīng)性，而有研究表明^[15]患者會隨著化療周期時間變化逐漸耐受該不良反應(yīng)。

2.2.2 ?CINV-QOL量表 ?該量表^[16]由 Martin等在參考歐洲癥研究與治療組織針對癌癥患者開發(fā)出的生活質(zhì)量量表的30個條目以及MANE和 Osoba的惡心及嘔吐評估模式^[17]的基礎(chǔ)上并在建議去除單項測量項目和干嘔條目之后改良為45個條目。該量表Cronbachs α系數(shù)為0.59～0.85重測信度為0.44～0.84^[10]。該量表將化療后的不良反應(yīng)與日常生活聯(lián)系在一起，更加細致全面，但由于其條目眾多，隨訪評估難度較大，很少應(yīng)用于臨床。

2.2.3??CGIS 量表??隨著臨床技術(shù)與電子信息技術(shù)的不斷發(fā)展，由鄧本敏等人聯(lián)合開發(fā)了C-GITSI評估軟件，CGIS量表為軟件的核心內(nèi)容，量表包含14個條目，分為癥狀發(fā)生和癥狀影響兩個維度。其中癥狀發(fā)生維度分為飲食攝入因子5個條目 和消化排泄因子5個條目，采取5 級評分法了解消化 道癥狀的嚴重程度;癥狀影響維度有4 個條目，也采取5級評分法評估最近24h內(nèi)消化道癥狀對患者生活的影響程度，分為5個等級，評分范圍0～16分，分值越高表示癥狀對生活的影響越大。該CGIS量表癥狀發(fā)生維度的 Cronbach α系數(shù)為0.832，癥狀影響維度為0.914，總量表為 0.832，說明量表的信度良好。該軟件系統(tǒng)可由患者和醫(yī)護人員共同操作，能夠在化療全過程中動態(tài)準確檢測記錄患者的相關(guān)癥狀，方便醫(yī)護人員進行針對性個體化治療和干預(yù)。

2.2.4 ?PROMIS系統(tǒng) ?患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)由美國國立衛(wèi)生研究院于2004年研制。該測量系統(tǒng)通過問卷的形式收集患者能夠自我報告的信息和主觀感受（其中即包括消化道癥狀），經(jīng)過計算機自適應(yīng)測驗和簡表兩種測評，計算出被測者實際的健康狀況得分和健康狀況。

3 分析展望

患者自陳式CINV評估工具更注重于觀察和詢問患者主觀感受，無論是患者還是醫(yī)生護士均帶有一定的偏向性，對于惡心嘔吐的癥狀不能全面客觀評估和管理，非自陳式CINV評估工具多為行業(yè)統(tǒng)一標準，對癥狀進行分級評分，客觀性極強，但是不夠全面準確，因此自陳式評估工具應(yīng)用更為廣泛。在自陳式評估工具中，MAT評估量表條目少，評估次數(shù)少而且為第一個將急性和延遲性CINV分開評估的工具，具有一定的優(yōu)勢。需要提及的是，INVR量表將干嘔這一指標單列進行測量，有助于醫(yī)護人員全面了解患者化療的不良反應(yīng)，從而制定更全面的護理對策。需要注意的是，由于 INVR 量表的設(shè)計并不是針對特定某類 CINV，而是評估過去12 小時內(nèi)癥狀發(fā)生情況，因此想要測量預(yù)期性、急性及延遲性CINV 時，需要增加測量次數(shù)并找準測量時點。MANE 量表的特點在于將止吐藥納入評估范圍，但是止吐效果的評價選項僅為“非?！薄坝行薄耙稽c”以及“似乎沒有幫助”4 個選項，缺乏客觀性以及指向性。

綜上所述，評估量表各有優(yōu)勢和缺陷，雖然目前在臨床適用并無太大問題，但追求更加精確全面的評估工具仍是追求目標，故對未來CINV評估工具提出以下啟示：首先，應(yīng)明確化療后惡心嘔吐包括惡心、嘔吐、干嘔三個具體內(nèi)容，干嘔也是一項評估的重要指標，INVR量表可作為參考;其次，量表應(yīng)該能對CINV的三種類型做出分類評估，包括速發(fā)型，遲發(fā)型以及預(yù)期型，以便能全面客觀記錄化療全程的不良反應(yīng)變化發(fā)展，MAT量表和MANE量表可取長補短;最后，評估量表還應(yīng)該包含對于用藥的評估，但不能像MANE量表那樣簡單，其評估結(jié)果應(yīng)對臨床治療和干預(yù)具有一定的指導(dǎo)性，方便對患者制定更具針對性的方案，確?；煼桨傅捻樌瓿?，提高患者的生存質(zhì)量和時間。

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