李信　李旭暉

〔摘要〕梳理健康信息素養(yǎng)評估問題的研究進展、發(fā)展脈絡，把握其研究前沿，為我國健康信息素養(yǎng)評估研究提供借鑒和參考。以Web of ScienceTM核心合集收錄的有效文獻為來源，綜合運用文獻計量和知識圖譜等分析方法，從研究現(xiàn)狀分析、引文時序分析、主路徑分析和前沿追蹤4個方面，對健康信息素養(yǎng)評估的進展和前沿進行可視化分析。結果發(fā)現(xiàn)：①健康信息素養(yǎng)評估問題自1997年開始日益受到各國學者的關注，誕生了很多經(jīng)典的健康信息素養(yǎng)評估工具，美國在健康信息素養(yǎng)評估研究中遙遙領先于其他國家，我國在研究熱度與研究成果上尚需很大的努力。②1993-2004年健康信息素養(yǎng)的評估研究經(jīng)歷了從臨床視角到公共衛(wèi)生視角的轉變，再到兩者結合的發(fā)展軌跡。③健康信息素養(yǎng)評估的前沿主題主要集中在針對于特定年齡人群、特定疾病患者的健康信息素養(yǎng)評估，評估方式的多元化，以及評估范疇的全面化、規(guī)范化。

〔關鍵詞〕健康素養(yǎng)；健康信息素養(yǎng)；評估工具；前沿追蹤；計量分析；知識圖譜

DOI：10.3969/j.issn.1008-0821.2017.02.025

〔中圖分類號〕G250252〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕1008-0821（2017）02-0134-07

〔Abstract〕Combing the research progresses and frontiers of health literacy assessment，to provide reference for the development of measurement instrument for health literacy in China.Taking the valid documents included in Web of ScienceTM Core Collection as data sources，integrated use the analytical methods of information metrology and mapping knowledge domain，analyzed the progresses and frontier of international health literacy assessment based on visualization from four aspects，which were research status analysis，citation analysis，main path analysis，and frontier tracing.Firstly，health literacy assessment had attracted much attention of international scholars since 1997，and America was far ahead of other countries in the study field，great efforts was needed in China；Secondly，the assessment of health literacy had experienced a transition from a clinical perspective to a public health perspective，and then combined；finally，the frontier fields of international study of health literacy assessment mainly concentrated in three areas：health literacy assessment for a specific age group，or a specific disease patients；the diversification of evaluation methods；and the comprehensive，standardization of the scope of health literacy assessment.

〔Key words〕health literacy；health information literacy；measurement instrument；frontier tracing；informatics analysis；knowledge mapping

健康信息素養(yǎng)，一般指個體獲取、理解和利用健康信息和服務，并運用這些信息或服務作出正確的判斷和決定，以使自身健康的維持和促進的一種能力[1]。健康信息素養(yǎng)是健康教育和健康促進理論的重要組成和目標，受到了各國政府和全球學者的高度重視：美國在“Healthy People 2020”中更把全民健康信息素養(yǎng)的提高作為該計劃目標之一[2]，我國也在“《全民健康信息素養(yǎng)促進行動規(guī)劃（2014-2020年）》”中把全民健康信息素養(yǎng)水平提高到20%作為2020年的重要目標[3]。相應地，健康信息素養(yǎng)的評估研究也由此興起。歐美國家根據(jù)本國的語言文化、社會經(jīng)濟情況及醫(yī)療制度已開發(fā)了諸多適合其公民的健康信息素養(yǎng)評估工具，尤其對于臨床視角的健康信息素養(yǎng)測評工具的開發(fā)應用已相當成熟。然而，我國對健康信息素養(yǎng)的研究起步較晚，2005年才由健康教育人員引入國內(nèi)[4]，雖然政府已經(jīng)開始關注和重視居民的健康信息素養(yǎng)，但除了2008年，2012年和2013年原衛(wèi)生部制定的“全國城鄉(xiāng)居民健康信息素養(yǎng)監(jiān)測問卷”[5-7]，我國還沒有其它影響力較大、實用可靠的健康信息素養(yǎng)評估工具。由此可見，開展健康信息素養(yǎng)評估研究有助于我國把握正確的研究方向，盡快地與國際接軌，為開發(fā)適合我國的本土化的健康信息素養(yǎng)評估工具的重要借鑒和參考。

1資料與方法

11數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于Web of ScienceTM核心合集。檢索策略為：主題=（″health literacy″）OR（″health literate″）OR（″medical literacy″）OR（″limited literacy″）OR（″information literacy″）AND（（assess）OR（measure）OR（test）OR（appraise）），時間跨度為=1900-2015年，文獻類型限定為ARTICLE類型，并將語種限定為“English”，在2015年12月6日共檢索到3 390條相關記錄。

12研究方法

121引文編年圖分析

HistCite軟件系統(tǒng)，2001年由“尤金·加菲爾德”及其同事開發(fā)，如今已成為“引文時序分析”的主要手段之一。它可以把某個科學領域的研究歷史軌跡、演化規(guī)律以及未來發(fā)展趨勢以引文編年圖的形式展現(xiàn)，從而讓人們更好地理解該科學領域的結構和歷史[8]。因此，本文通過HistCite對健康信息素養(yǎng)評估的發(fā)展軌跡進行繪制，從而快速鎖定該領域的重要文獻和重要的科學家和機構。

122主要路徑分析

由于HistCite得到的引文編年圖僅從絕對數(shù)上反映了文章之間的引用關系，忽視了文章之間引用關系的密切程度的差異，無法對科學領域的主要發(fā)展路徑、研究熱點進行有效的可視化。因此本文進一步借助社會網(wǎng)絡分析工具Pajek[9]對健康信息素養(yǎng)評估領域的引文關系網(wǎng)進行研究，篩選健康信息素養(yǎng)評估研究整體發(fā)展中的重要文獻，從而發(fā)掘該領域發(fā)展的主要路徑，對前沿動態(tài)進行追蹤。

123共詞分析和聚類分析

共詞分析是內(nèi)容分析方法的一種，其主要原理是在某一研究領域的文獻庫中出現(xiàn)頻次較高的熱點關鍵詞可以表達某研究領域的研究熱點主題和發(fā)展動向[10]；一般認為，關鍵詞對共現(xiàn)于同一文獻的次數(shù)越多，則代表其所表達的兩個主題關系越密切[11]。通過對熱點關鍵詞共現(xiàn)矩陣進行聚類分析，可以將關系密切的多個主題聚成概念相對獨立的團簇，表達某一研究領域的熱點分支，其中同一團簇內(nèi)主題相似性最大，團簇與團簇之間的相似性最小[12]。本文借助文獻題錄信息統(tǒng)計分析軟件SAIT[13]和網(wǎng)絡可視化軟件NetDraw[14]來發(fā)現(xiàn)文獻中的熱點關鍵詞之間的聯(lián)系和熱點類群，以探討健康信息素養(yǎng)評估領域的研究熱點及趨勢。

2結果

21健康信息素養(yǎng)評估領域年度發(fā)文量分布走勢

通過對Web of Science的檢索結果進行分析，發(fā)現(xiàn)健康信息素養(yǎng)評估研究的文獻最早發(fā)表于1992年，在1995年之前健康信息素養(yǎng)評估研究的文獻很少，1994年沒有相關文獻發(fā)表，說明健康信息素養(yǎng)的評估還處于萌芽階段；1995-2004年為健康信息素養(yǎng)評估研究的緩慢發(fā)展期，為健康信息素養(yǎng)評估領域的研究奠定了基礎，產(chǎn)生了“PARKER RM，1995，J GEN INTERN MED，V10，P537”，“WILLIAMS MV，1995，JAMA-J AM MED ASSOC，V274，P1677”，“Baker DW，1997，AM J PUBLIC HEALTH，V87，P1027”等重要著作，在對成人健康信息素養(yǎng)的評估方面取得了實質性的進展；2004-2015年文獻量出現(xiàn)大幅度地增長，2013年、2014年和2015年3年的文獻數(shù)分別達到了462篇、505篇和472篇，提示健康信息素養(yǎng)領域研究活躍。圖1健康信息素養(yǎng)評估研究論文時間分布

22研究力量國家分布情況

結果顯示，3 390篇健康信息素養(yǎng)評估相關文獻分布在98個國家或地區(qū)，通過健康信息素養(yǎng)的發(fā)文前15國家分布（表1）可見，美國發(fā)文最多，有2 007篇，占文獻總量的529%；相比而言，我國在健康信息素養(yǎng)評估領域發(fā)文量雖然排名第六，但是發(fā)文總量和總被引數(shù)遠遠小于美國，說明我國在健康信息素養(yǎng)評估方面的研究成果的數(shù)量和質量欠佳，還需進一步提高。

3健康信息素養(yǎng)評估研究的引文時序分析

利用“HistCite”的“MakeGraph”功能，即可得到3 390篇文獻的引文編年圖。在軟件中可以按照LSC（Location Citation Score）和GCS（Global Citation Score）兩個指標來對文獻的引用情況進行可視化呈現(xiàn)。其中LCS指“本地引用次數(shù)”，即當前文獻在分析文獻集合中的被引用次數(shù)，而GCS指當前文獻在WOS中的被引用次數(shù)。因此LCS一定小于或等于GCS，若一篇論文的GCS很高，則說明該文獻被全世界學者關注較多；但如果GCS很高而LCS很小，那么說明該論文的關注者來自不同領域，此時這篇論文的參考價值可能不大[8]。圖2健康信息素養(yǎng)評估領域引文編年圖

本研究選取LCS進行制圖，閾值設定為30（即選用LCS排名前30的文獻），根據(jù)時間先后順序生成如圖2所示的引文時序圖。圖的左側為文獻的出版年份，由于近年發(fā)表的文章LCS不高，因此沒有出現(xiàn)在圖中；圖中每一個節(jié)點代表一篇文獻，數(shù)字是節(jié)點所代表文獻的編號，節(jié)點的大小與LCS值得大小呈正相關；節(jié)點與節(jié)點之間的邊線表示文獻之間的引用關系，其中箭頭指向的文獻為被引用文獻。圖中2、5、6、162、139號等28個節(jié)點形成了一個明顯的引證關系網(wǎng)絡，各個節(jié)點在引證網(wǎng)中承擔了重要的連接作用；同時圖中也存在141、834號等孤立節(jié)點。

31核心文獻分析

文獻2和文獻5位于引文編年圖的上方，且節(jié)點最大，即被引時間早，被引頻次高。通過閱讀原文發(fā)現(xiàn)，在文獻2中Davis TC教授在1993年開發(fā)了成人醫(yī)學素養(yǎng)快速評估工具（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medical，REALM），該工具主要用于臨床上患者健康信息素養(yǎng)水平的測試，其結果可以為社區(qū)基礎醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生的效果評價提供參考[15]；在文獻5中Paker RM、Baker DW、Williams MV及NURSS JR等在1995年一同開發(fā)的成人功能性健康信息素養(yǎng)評估工具（The Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA）[16]，該文針對功能性健康信息素養(yǎng)，提出了一種新型的健康信息素養(yǎng)評估工具，對醫(yī)院患者的健康信息素養(yǎng)水平進行測試（文獻6），并與廣度成績測評表（Wide-Range Achievement Test，WRAT）、REALM等進行比較，進行了信效度檢驗[17]；1999年這幾位健康信息素養(yǎng)評估領域的先驅又一起聯(lián)手開發(fā)出簡化的健康信息素養(yǎng)測評工具S-TOFHLA（short TOFHLA），使得該工具更加實用與于時間緊迫的臨床環(huán)境（文獻55）[18]。“REALM”和“TOFHLA”在該領域起到了重要的奠基性作用，被長期作為健康信息素養(yǎng)評估領域的兩個“金標準”，后面出現(xiàn)的一些健康信息素養(yǎng)評估工具多是在這兩個基礎上經(jīng)過改編而得。1997年Hanson-Drivers等仿照WRAT開發(fā)了“醫(yī)學成績閱讀測試量表”（Medical Terminology Achievement Reading Test，MART），（文獻16）并用來找出社區(qū)中已經(jīng)超過高等教育年齡的患者中的健康信息素養(yǎng)較低者，該工具能較為準確地反映患者識別醫(yī)學相關術語的能力[19]。文獻119[20]題目為“Association of Health Literacy With Diabetes Outcomes”和文獻55[21]“Shame and Health Literacy：The Unspoken Connection”引用了早于它們發(fā)表的所有文獻，且被引率也很高（LCS分別為405和338），它們分別介紹了糖尿病患者的健康信息素養(yǎng)水平的評估問題和從患者心理角度來看羞恥與健康信息素養(yǎng)水平的聯(lián)系，提示健康信息素養(yǎng)的評估向特定患者群體、評估方法及評估角度多元化的方向發(fā)展。

32孤立節(jié)點分析

文獻141和文獻834位于引文編年圖的邊緣，兩者均沒有與其他任何節(jié)點存在引用關系。閱讀文章發(fā)現(xiàn)，文獻141是關于健康信息可讀性評估研究的，健康信息的可讀性與健康信息素養(yǎng)有著非常深入的聯(lián)系，但是兩者的研究對象、研究側重點均有很大區(qū)別，前者是對個體獲取、理解和利用健康信息的能力的評估，而后者則是對健康信息的可讀性的客觀評價。隨著健康信息的爆炸式增長，健康信息的質量也良莠不齊，其可讀性對于個體對健康信息的獲取和理解的影響會越來越大，尤其在健康領域，醫(yī)學術語常?；逎y懂，因此，在研發(fā)健康信息評估工具的同時應將健康信息的可讀性因素考慮其中。

4健康信息素養(yǎng)評估研究的主路徑分析

將HistCite生成的引文編年圖保存為net文件，導入Pajek軟件，改變箭頭指向為被引文獻到施加引文獻，并進行Critical Path Method分析，得到“健康信息素養(yǎng)評估研究的主要路徑”（見圖3）。

5健康信息素養(yǎng)評估研究的前沿追蹤

將3 390篇文獻的題錄信息導入文獻題錄信息統(tǒng)計分析軟件SATI 32進行分析，經(jīng)過去重、轉換、提取關鍵詞，共統(tǒng)計得到4 578個關鍵詞，分別將意思相近或者無實際意義的詞合并、去除，并按照頻次降序排列，得到出現(xiàn)頻次大于等于15的72個高頻關鍵詞，并進一步生成72×72的高頻關鍵詞共現(xiàn)矩陣，最后通過NetDraw進行可視化，得到如圖4所示的高頻關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡圖。

51針對特定人群的健康信息素養(yǎng)評估

個體的生理狀態(tài)、受教育程度、不同種族的文化差異等因素都會不同程度地影響其健康信息素養(yǎng)水平，同時也會影響到健康信息素養(yǎng)評估的進行。兒童期的小孩生理發(fā)育不完善、認知能力不夠，青春期的人體生理狀態(tài)變化、學習生活壓力的增加，老年期人體生理功能的退化、視力聽力下降等情況會產(chǎn)生不同的健康問題，同時也會影響到個體的健康信息素養(yǎng)水平及其監(jiān)測；孕婦在妊娠期間身體各方面生理生化狀態(tài)都有較大變化，則更是如此。美國紐約州大學公共衛(wèi)生學院的Jennifer教授從公共衛(wèi)生角度說明了青少年健康信息素養(yǎng)研究的重要性，并為其未來研究提出了一個框架，為青少年健康信息素養(yǎng)評估研究打下了基礎[22-23]；滑鐵盧大學的Donelle L選取了140位年齡大于50歲的老年人的健康信息素養(yǎng)進行了評估，設計了一個特定的調查問卷，問卷內(nèi)容包含人口統(tǒng)計學、數(shù)學焦慮、功能性健康信息素養(yǎng)（采用S—TOFHLA）、一般情景和健康相關情景霞的計算能力等[24]。

52針對特定疾病的患者健康信息素養(yǎng)評估

實際上，不同疾病患者的健康信息素養(yǎng)的測量標準應該有所差異，尤其是在全球目前患病率比較高的慢性病，比如糖尿病、高血壓、肺癌、抑郁等，應針對這些特定的疾病的特定人群開發(fā)出具有相應特色的健康信息素養(yǎng)評估工具，例如針對糖尿病患者應該加強飲食禁忌方面的考察，針對高血壓患者應該注意對生活習慣（飲酒等）的考察，針對乙型肝炎患者應該加強傳染病防治方面的評估等?？_萊納州大學的Rothman R針對2型糖尿病探討了健康信息素養(yǎng)的評估，提出了和健康信息素養(yǎng)評估相關的糖尿病指標[25]；芝加哥大學的Lindau教授認為在對女性進行健康信息素養(yǎng)評估時，關于宮頸癌的健康知識應該被考慮其中[26]。我國的健康信息素養(yǎng)研究處于起步階段，健康信息素養(yǎng)的評估研究也還是主要停留在針對居民的公共衛(wèi)生視角上，導致評估結果實際上高于患者健康信息素養(yǎng)的真實水平；已有的少數(shù)特定疾病的健康信息素養(yǎng)測評工具也大多是翻譯國外測評工具，但是由于國外人體體質、生活方式的不同，這些工具其實并不適合于我國該疾病患者健康信息素養(yǎng)的評估。因此，結合我國國情，開發(fā)出客觀準確的適合特定疾病患者健康信息素養(yǎng)評估的測評工具，也是我國健康信息素養(yǎng)評估研究者未來應該把握的方向。

53健康信息素養(yǎng)評估方式的多元化

健康信息素養(yǎng)評估方式的多元化主要體現(xiàn)在：①評分方式從單一得分到按多個領域計分。早期的成人醫(yī)學素養(yǎng)快速測評工具（REALM）僅根據(jù)患者識得的醫(yī)學術語的數(shù)量單方面進行計分；成人功能性健康信息素養(yǎng) 評估工具（TOFHLA）從閱讀理解和計算兩個方面來對個體健康信息素養(yǎng)水平進行計分；2003年由哈佛大學的Rudd[27]教授開發(fā)的健康信息素養(yǎng)活動量表（Health Activity Literacy Scale，HALS）則從健康提升、健康防護、疾病預防、衛(wèi)生保健和維護、衛(wèi)生系統(tǒng)利用等5哥領域進行計分；我國原衛(wèi)生部發(fā)布的“全國城鄉(xiāng)健康信息素養(yǎng)監(jiān)測調查問卷”[5-7]使用了基本健康知識和理念素養(yǎng)、健康生活方式與行為素養(yǎng)、基本技能素養(yǎng)、科學健康觀素養(yǎng)、傳染病防治素養(yǎng)等一共10個方面對健康信息素養(yǎng)進行評估。隨著健康信息素養(yǎng)內(nèi)涵的不斷豐富，其涵蓋的領域將更加全面，評分方式也更加多樣化。②評估方式從單一的調查問卷向聽、說、讀、寫各種方式轉變。約翰霍普金斯醫(yī)學院的Roter DL[28]教授利用錄像帶和152個產(chǎn)前和癌前遺傳咨詢會議與模擬客戶記錄開發(fā)了一個概念框架來探求口頭素養(yǎng)的需求和它導致的臨床結果，指出對話的起伏、互動性和節(jié)奏等對患者獲取和理解健康信息有較大影響。

54健康信息素養(yǎng)評估與互聯(lián)網(wǎng)

隨著互聯(lián)網(wǎng)的進一步發(fā)展，越來越多的人嘗試從網(wǎng)絡上獲取在線健康信息。鄧肯大學健康與社會發(fā)展學院的Christina Cheng[29]教授在“Health Literacy and the Internet：A Study on the Readability of Australian Online Health Informaiton”一文中指出80%的澳大利亞人會從網(wǎng)絡上搜尋健康信息；匹茲堡大學醫(yī)學院的Birru MS通過觀察低健康信息素養(yǎng)者在互聯(lián)網(wǎng)上搜尋健康信息的過程，表明作為網(wǎng)絡健康信息的潛在觀眾，低健康信息素養(yǎng)成人在使用因特網(wǎng)搜尋某些特定主題的健康信息時存在困難；滑鐵盧大學的Friedman DB[30]在“Health Literacy and the World Wide Web：Comparing the Readablity of Leading Incident Cancers on the Internet”，通過10個流行的搜索引擎對乳腺癌、前列腺癌和結腸癌相關網(wǎng)站上的排名前100的熱點進行可讀性分析，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡上健康信息的可讀性普遍難度過大；卡羅萊納州大學的Roche MI[31]教授通過研究父母如何在網(wǎng)上搜尋、理解和評估健康信息，指出個體獲取、理解和利用網(wǎng)絡健康信息，并利用這些信息作正確的健康決策的能力是健康信息素養(yǎng)內(nèi)涵的重要組成部分。以上研究表明隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的飛速發(fā)展，健康信息素養(yǎng)的內(nèi)涵得到擴充，網(wǎng)絡健康信息素養(yǎng)已成為其不可分割的一部分。由此可見，健康信息素養(yǎng)的評估應與時俱進，將網(wǎng)絡健康信息素養(yǎng)的評估包含其中。

6結語

本文以WoS核心合集收錄的健康信息素養(yǎng)評估相關文獻為來源，綜合運用信息計量和知識圖譜分析等方法，對健康信息素養(yǎng)評估的研究現(xiàn)狀、發(fā)展脈絡及前沿動態(tài)進行了可視化分析，得出結論如下：①健康信息素養(yǎng)評估自1997年開始日益受到各國學者的關注，誕生了很多經(jīng)典的健康信息素養(yǎng)評估工具，在健康信息素養(yǎng)的監(jiān)測、針對性地降低醫(yī)療成本、合理的健康教育及全民健康促進等方面取得了突破性的進展。②歐美等國在健康信息素養(yǎng)評估研究中遙遙領先于其他國家，我國在研究熱度與研究成果上尚需很大的努力。③結合引文時序分析和主路徑分析來看，1993-2004年健康信息素養(yǎng)的評估研究經(jīng)歷了從臨床視角到公共衛(wèi)生視角的，再到兩者結合的發(fā)展軌跡。④通過高頻關鍵詞共現(xiàn)聚類分析可知，隨著研究對象的不斷細化及科學技術的日新月異，針對于特定人群、特定疾病的患者健康信息素養(yǎng)評估研究，評估方式的多元化研究，以及評估范疇的全面化、規(guī)范化研究也迅速發(fā)展。此外，本文還存在一定的局限性。在數(shù)據(jù)的處理過程中，關鍵詞的合并、去除含有主觀因素，以及在高頻關鍵詞的選取上沒有充分的理論依據(jù)，也帶有一定的主觀性。

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（本文責任編輯：馬卓）