傅華+陶沙+李江+戴俊明+高俊嶺

摘要：健康共治是中央及各級(jí)政府及其相關(guān)部門以整個(gè)政府和全社會(huì)的方式，引導(dǎo)社會(huì)組織、企業(yè)和公眾，為了健康和福祉，而共同采取的行動(dòng)。本文闡述了健康共治的理論基礎(chǔ)以及與黨中央“健康中國(guó)”重要決策的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)健康共治需要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，構(gòu)建多元主體共同參與的平臺(tái)，和完善多元主體平等協(xié)商的機(jī)制，來保障全民健康的共建共享。在此基礎(chǔ)上，文章還介紹了全民健康管理的概念，并從廣-深-高三個(gè)維度說明了實(shí)施全民健康管理所需要考慮的實(shí)踐性問題：廣度就是健康管理應(yīng)該涵蓋全體國(guó)民和人的一生過程；深度就是健康管理服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)由有資質(zhì)的服務(wù)提供者根據(jù)以循證為基礎(chǔ)制定的健康管理服務(wù)清單，提供不同層次的服務(wù)；高度則是為使健康管理服務(wù)有效落實(shí)，在資金保障機(jī)制上所需的費(fèi)用及政府、企業(yè)和個(gè)人各方應(yīng)承擔(dān)的比例。

關(guān)鍵詞： 健康共治；健康管理；健康城市；健康素養(yǎng)

習(xí)近平總書記在2016年8月19日至20日黨中央、國(guó)務(wù)院召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，面向國(guó)家和民族長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的未來，審時(shí)度勢(shì)，高瞻遠(yuǎn)矚，發(fā)表了非常重要的講話，以國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人的身份明確了衛(wèi)生與健康是整個(gè)政府和全社會(huì)的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)打下堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)[1]。2016年11月21日，“第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)”即將于上海召開。本期的主要內(nèi)容，以健康促進(jìn)為主題展示上海的經(jīng)驗(yàn)。本文結(jié)合學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記講話的體會(huì)以及健康促進(jìn)涉及的兩個(gè)方面：健康共治和全民健康管理談?wù)勎覀兊囊恍├斫狻?/p>

1 健康共治

正如本期導(dǎo)讀所提及的，“第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)”將發(fā)布《上海宣言》，將健康共治（governance for health）、健康城市（healthy cities）和健康素養(yǎng)（health literacy）列為宣言中的三大要素[2]。與統(tǒng)治、管制所表達(dá)的含義有所不同，全球治理委員會(huì)把治理（governance）定義為：或公或私的機(jī)構(gòu)和個(gè)人經(jīng)營(yíng)管理相同事務(wù)的諸多方式的總和，是公共事務(wù)相關(guān)主體對(duì)于國(guó)家和社會(huì)事務(wù)的平等參與，是各類主體圍繞國(guó)家和社會(huì)事務(wù)的協(xié)商互動(dòng)。所以，治理是一種由共同的目標(biāo)支持的活動(dòng)，是使相互沖突或不同的利益得以調(diào)和并且采取聯(lián)合行動(dòng)的持續(xù)過程。根據(jù)治理的定義，健康共治則指中央及各級(jí)政府及其相關(guān)部門以整個(gè)政府和全社會(huì)的方式，引導(dǎo)社會(huì)組織、企業(yè)和公眾，為了健康和福祉（wellbeing），而共同采取的行動(dòng)[3]。提出健康共治，是因?yàn)榻】岛透ｌ硎侨鐣?huì)的共同價(jià)值觀和社會(huì)公平正義的基礎(chǔ)，也是一個(gè)社會(huì)和諧幸福和經(jīng)濟(jì)活躍的標(biāo)志，是人類發(fā)展的共同目標(biāo)和國(guó)家軟實(shí)力的重要組成部分。而影響健康和福祉的因素非常復(fù)雜，涵蓋政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、物質(zhì)環(huán)境和行為方式等多個(gè)層面，涉及到多部門、多領(lǐng)域的共同合作以及各種復(fù)雜的公共政策的制定與執(zhí)行。這些因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了衛(wèi)生部門的掌控能力，僅靠衛(wèi)生部門一家是難以勝任的，必須依靠整個(gè)政府和全社會(huì)的共同努力。與衛(wèi)生治理不同，健康共治要求政府主動(dòng)與非政府組織、公共和私營(yíng)組織以及公民一起為了健康和福祉這個(gè)全社會(huì)的共同利益聯(lián)合行動(dòng)，強(qiáng)調(diào)健康發(fā)展的全面性、公平性和協(xié)同性；而衛(wèi)生治理（health governance）只是局限在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門內(nèi)部各類機(jī)構(gòu)組織一起為了健康而實(shí)施的行動(dòng)。

健康共治是健康促進(jìn)發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)所使，是健康公共政策的擴(kuò)展。從最早提出健康促進(jìn)是強(qiáng)調(diào)“部門聯(lián)合行動(dòng)”、 “健康的公共政策”，到第八屆全球健康促進(jìn)大會(huì)《赫爾辛基宣言》提出了“健康融入所有政策”。在第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)上，《上海宣言》將提出健康共治，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以“整個(gè)政府和全社會(huì)的策略”（whole-of-governments and whole-of-society approach）來應(yīng)對(duì)當(dāng)今社會(huì)所面臨的健康問題和挑戰(zhàn)以及促進(jìn)健康對(duì)社會(huì)發(fā)展的貢獻(xiàn)，突出全球、國(guó)家、地方和社會(huì)事務(wù)的共治，并為此構(gòu)建多元主體共同參與的平臺(tái)、完善多元主體平等協(xié)商的機(jī)制，從而激發(fā)社會(huì)活力，而落腳點(diǎn)是全體人民的健康和福祉。

其實(shí)，早在建國(guó)初期，我國(guó)政府為應(yīng)對(duì)細(xì)菌戰(zhàn)、解放前及戰(zhàn)亂遺留的城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生臟亂的問題，遏制傳染病嚴(yán)重流行的狀況，倡導(dǎo)開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，就是從大衛(wèi)生的角度，以“政府組織、地方負(fù)責(zé)、部門協(xié)調(diào)、群眾動(dòng)手、科學(xué)指導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)督” 24字方針為指導(dǎo)的健康共治的社會(huì)創(chuàng)舉，為提高我國(guó)國(guó)民的健康水平起到了舉足輕重的作用，取得了舉世矚目的成就。我國(guó)用30年的時(shí)間完成了西方國(guó)家130余年才完成的第一次衛(wèi)生革命，其中愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)功不可沒。2003年抗擊SARS的肆虐，也是采用了愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的方式，通過政府主導(dǎo)，全社會(huì)的參與的方式，快速而有效地控制了SARS的流行。目前我國(guó)許多地方開展了“健康城市建設(shè)”，推動(dòng)公共場(chǎng)所禁止吸煙的立法和執(zhí)法，都是健康共治在不同層面的具體實(shí)踐。所以，中國(guó)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，給“健康共治”提供了很多成功的案例。在黨的十八屆三中全會(huì)上提出的一系列新思想、新觀點(diǎn)、新論斷中，一個(gè)非常突出的亮點(diǎn)是提出了“國(guó)家治理體系和治理能力”“社會(huì)治理”“政府治理”的概念，將以往通常使用的“管理”改為“治理”；習(xí)近平總書記在“切實(shí)把思想統(tǒng)一到黨的十八屆三中全會(huì)精神上來”的講話中還專門指出，推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化就是“要以促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”。這為新時(shí)期在我國(guó)“健康共治”的實(shí)踐奠定了堅(jiān)實(shí)的政治基礎(chǔ)。我國(guó)十三五規(guī)劃實(shí)施“健康中國(guó)建設(shè)”，在習(xí)近平總書記“以人民為中心，以健康為根本”大健康觀的指引下，將會(huì)為促進(jìn)全人類健康福祉提供中國(guó)版的健康共治典范。

2 健康中國(guó)與全民健康

習(xí)近平總書記深刻地指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康?！比窠】凳侨嫘】档闹匾?，它既是全面建成小康社會(huì)的核心目標(biāo)之一，也是全面建成小康社會(huì)的重要保障。黨的十八屆五中全會(huì)從維護(hù)全民健康和實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展出發(fā)，提出“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”要求，2016年8月26日中共中央政治局審議并通過“健康中國(guó)2030”，將健康中國(guó)上升為黨和國(guó)家的戰(zhàn)略，把健康中國(guó)作為全面建成小康社會(huì)和中華民族偉大復(fù)興“中國(guó)夢(mèng)”的重要內(nèi)容，以“全民健康”促進(jìn)“全面小康”社會(huì)和“兩個(gè)一百年”宏偉目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。這是在“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局引領(lǐng)下促進(jìn)全民健康理念的創(chuàng)新，是為解決當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)健康問題而形成的一種整體性思維方式。其核心是健康優(yōu)先，從大健康、大衛(wèi)生的高度出發(fā)，通過大政府和大社會(huì)的努力，普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)，完善健康保障，建設(shè)健康環(huán)境，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，形成以健康為中心的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展模式，實(shí)現(xiàn)人人享有健康的生產(chǎn)生活環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，人人形成健康的生活行為方式，人人得到有效方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，地區(qū)間人群健康差異明顯縮小，大幅度提高全民健康水平，構(gòu)建全民健康型的社會(huì)[4]。

在健康中國(guó)建設(shè)中強(qiáng)調(diào)以整個(gè)政府和全社會(huì)的策略，就是要形成自上而下和自下而上的良性互動(dòng)。強(qiáng)調(diào)健康中國(guó)是由黨中央和國(guó)務(wù)院主導(dǎo)的，開展健康中國(guó)規(guī)劃的國(guó)家宏觀統(tǒng)籌，把健康中國(guó)戰(zhàn)略融入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展之中；從大健康的高度，突出強(qiáng)調(diào)以人的健康和福祉為中心，針對(duì)影響健康的所有直接因素和間接因素，在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各部門各負(fù)其責(zé)，將健康融入所有政策，通過綜合性政策舉措，實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展目標(biāo)和社會(huì)的可持續(xù)性發(fā)展。

全社會(huì)參與，就是要求社會(huì)的生產(chǎn)服務(wù)部門、各類機(jī)構(gòu)、非政府組織、志愿者組織和廣大民眾都采取有利于健康的生產(chǎn)方式、消費(fèi)方式和生活方式，建立健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，健康為人人和人人為健康的良性互動(dòng)關(guān)系，形成以健康和福祉為核心的社會(huì)可持續(xù)性發(fā)展形態(tài)。

3 全民健康管理

在健康中國(guó)和全民健康戰(zhàn)略下，還有一個(gè)概念稱為全民健康管理。

健康管理是指通過對(duì)個(gè)體或人群的健康危險(xiǎn)因素及健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，從而為其提供具有針對(duì)性的健康咨詢、指導(dǎo)和對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)、疾病篩檢和疾病管理，以促進(jìn)和維護(hù)健康的全過程[5]。

健康管理的本質(zhì)是對(duì)危害健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，因此，從廣義上看，健康管理涵蓋了疾病預(yù)防控制和健康教育機(jī)構(gòu)針對(duì)個(gè)體和確定人群所采取的疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的措施。如在我國(guó)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，就把嬰幼兒保健服務(wù)、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)、老年保健服務(wù)、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┕芾淼攘袨榻】倒芾淼膬?nèi)容。而從狹義上看，健康管理主要針對(duì)當(dāng)今慢性病所帶來的越來越嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)而提出，并主要針對(duì)慢性病的整個(gè)病因鏈中的中下游的行為危險(xiǎn)因素（吸煙、身體活動(dòng)不足、高糖高脂高鹽膳食）和生理性因素（血壓、血脂、血糖），以及疾病的早期發(fā)現(xiàn)（健康篩檢）進(jìn)行干預(yù)，亦可視為對(duì)個(gè)體高危人群的策略。由于健康管理應(yīng)用了管理的思想，通過健康危險(xiǎn)度評(píng)估，讓服務(wù)對(duì)象了解可能威脅其健康和生命的危險(xiǎn)因素，由此可產(chǎn)生健康需求和維護(hù)健康的內(nèi)在動(dòng)力。在此基礎(chǔ)上，確定短期和遠(yuǎn)期維護(hù)健康的目標(biāo)，制定和實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合監(jiān)督隨訪和反饋機(jī)制，來實(shí)現(xiàn)維護(hù)健康的目的。這樣，就能在科學(xué)管理思想的指導(dǎo)下，使一些難以改變的生活行為習(xí)慣得到糾正，一些隨意或沒有的健康篩檢能按計(jì)劃地實(shí)施，一些已患的疾病得到了系統(tǒng)的管理。這對(duì)慢性病的預(yù)防、控制和治療，均起到非常重要的作用。

但是，健康管理不能只服務(wù)于少數(shù)人，因?yàn)檫@有悖于衛(wèi)生倫理，也有悖于全民健康的理念，而應(yīng)該是全民健康管理，即人人參與健康管理，人人享有健康管理服務(wù)。在健康中國(guó)的戰(zhàn)略下，以健康共治的方法，政府主導(dǎo)，各負(fù)其責(zé)，通過全民健康管理實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)。

全民健康管理既是一種理念，更是一種服務(wù)。它是一個(gè)表現(xiàn)在廣度、深度和高度3個(gè)維度的綜合立方體。

第一個(gè)維度是廣度，即覆蓋面。全民健康管理不言而喻就是要覆蓋全體國(guó)民（universal coverage），不能讓一個(gè)人因?yàn)槿魏卧蚨慌懦庠谕?。另外，這個(gè)覆蓋面還應(yīng)涵蓋人的生命全程（life course）。在從出生到死亡的整個(gè)生命全程中，從實(shí)施全民健康管理的角度看，可把人生的主要活動(dòng)大致分為學(xué)習(xí)、工作和生活三大類。根據(jù)人的活動(dòng)場(chǎng)所則可分為幼兒園和學(xué)校、工作場(chǎng)所（包括部隊(duì)）以及家庭和生活社區(qū)，當(dāng)然有些特殊的場(chǎng)所如監(jiān)獄也應(yīng)給予關(guān)注，即以場(chǎng)所為載體實(shí)施健康管理。在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來，初步形成了覆蓋全體居民的多層次的醫(yī)療保障體系。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人數(shù)已從2008年的11.3億增加到2013年的13億以上，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的全面覆蓋。但要從疾病保障轉(zhuǎn)到健康保障，還有很多事情要做。

第二個(gè)維度是深度，即服務(wù)的內(nèi)容和能力。在實(shí)施全民健康管理的過程中，首先應(yīng)該體現(xiàn)循證健康管理決策的理念，亦即在開展健康管理服務(wù)的實(shí)踐中，通過科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù)來為服務(wù)對(duì)象提供最佳（經(jīng)濟(jì)有效）的健康管理服務(wù)項(xiàng)目。在循證健康管理的基礎(chǔ)上，形成一個(gè)健康管理服務(wù)項(xiàng)目的清單給服務(wù)對(duì)象和服務(wù)提供者參考。一個(gè)項(xiàng)目是否納入這個(gè)服務(wù)清單主要是看效果和符合經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則。效果良好且經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防方法應(yīng)大規(guī)模推廣；設(shè)計(jì)方法有缺陷，但效果良好的預(yù)防服務(wù)應(yīng)給予肯定，值得推廣使用。如有些預(yù)防方法無明顯副作用，能降低疾病的發(fā)病率，應(yīng)建議普遍使用；有些預(yù)防措施能在高危人群中降低危險(xiǎn)因素，仍然具有推廣的價(jià)值。在使用上無效甚至有害的方法應(yīng)給予抵制。對(duì)有些預(yù)防方法至今還缺乏有效的證據(jù)應(yīng)持審慎的態(tài)度。具體區(qū)分為重點(diǎn)推薦、推薦、不作常規(guī)應(yīng)用推薦、不推薦和目前的證據(jù)尚不足以評(píng)價(jià)其有益或有害這5個(gè)等級(jí)。

有了科學(xué)合理的服務(wù)內(nèi)容，還要有具備服務(wù)提供能力的人員，即服務(wù)的提供方。目前健康管理還存在著開展服務(wù)主體不明確，家庭醫(yī)生開展健康管理的能力有待提升，健康管理從業(yè)人員數(shù)量不足，能力和積極性缺乏，以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范等的問題，孤島化的健康信息管理也嚴(yán)重妨礙了生命全過程健康管理的發(fā)展。因此，為保證健康管理的有序?qū)嵤?，?guó)家有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺(tái)《健康管理工作規(guī)劃》及其配套文件，明確各相關(guān)部門在健康管理工作中的職責(zé)。加快探索成立負(fù)責(zé)對(duì)健康管理信息進(jìn)行整合管理的責(zé)任部門組織，制定工作程序、相關(guān)制度等，促成健康管理的信息共享。應(yīng)堅(jiān)持循證健康管理的原則，明確健康管理工作內(nèi)容、流程及主要技術(shù)手段，為各類健康管理機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范健康管理技術(shù)。應(yīng)加大人員的培養(yǎng)力度，同時(shí)提高從業(yè)者能力建設(shè)。應(yīng)明確各類機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)項(xiàng)目、經(jīng)營(yíng)模式及從業(yè)人員要求等，加強(qiáng)對(duì)健康管理服務(wù)的監(jiān)管。

第三個(gè)維度是高度，即在資金保障機(jī)制上所需的費(fèi)用及各方應(yīng)承擔(dān)的比例。我國(guó)目前衛(wèi)生行業(yè)里的保障機(jī)制主要是醫(yī)療保險(xiǎn)，且是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而健康管理需要的資金保障機(jī)制則應(yīng)是健康保險(xiǎn)。為了保障全民健康管理的真正落地，應(yīng)探索讓保障機(jī)制能覆蓋健康管理中更廣泛的服務(wù)內(nèi)容以及更高的比例。因此，在高度上要廣開財(cái)源，應(yīng)在政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的原則下，形成多元籌資的合理化機(jī)制。一些健康管理的內(nèi)容，如針對(duì)重點(diǎn)人群的嬰幼兒、中小學(xué)生健康管理和老年人慢性病管理應(yīng)以政府主導(dǎo)為主，而對(duì)職工的健康管理則應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)為員工購買健康保險(xiǎn)。根據(jù)前面提及的健康管理服務(wù)清單和本企業(yè)的福利能力，有選擇性地為員工購買清單中重點(diǎn)推薦和推薦的服務(wù)項(xiàng)目。有些服務(wù)項(xiàng)目可以個(gè)人購買商業(yè)保險(xiǎn)的形式來推行。一方面，應(yīng)將健康保險(xiǎn)引入基層健康管理機(jī)構(gòu)，以健康管理為切入點(diǎn)，探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付健康管理費(fèi)用的模式，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，并逐步推廣。另一方面，應(yīng)開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與健康管理機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，使保險(xiǎn)公司和參保人員共同受益。另外，需明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理考核指標(biāo)，提供明確的財(cái)政補(bǔ)助。

如前所說，全民健康管理的各負(fù)其責(zé)，就是要明確在健康管理中的邊界，政府、企業(yè)單位、個(gè)人的各自責(zé)任所在。對(duì)健康問題，政府是主導(dǎo)，政府還應(yīng)該保基本和保弱勢(shì)群體。而企業(yè)單位應(yīng)該對(duì)本企業(yè)單位的員工健康擔(dān)負(fù)起主體和社會(huì)責(zé)任。在健康管理中的主體責(zé)任盡管不像法律規(guī)定那樣硬性要求，但員工的健康是企業(yè)單位生產(chǎn)力和競(jìng)爭(zhēng)力的核心要素，企業(yè)應(yīng)該把員工健康列入單位總體規(guī)劃和發(fā)展中，從政策、資源到文化建設(shè)，都要作出相應(yīng)的制度安排。個(gè)人對(duì)自身的健康負(fù)起責(zé)任是顯而易見的，不管是行為改變、疾病篩檢，還是就醫(yī)看病，如果個(gè)人不負(fù)起健康的責(zé)任，再好的服務(wù)都不會(huì)發(fā)揮作用。

總之，健康是保障人類發(fā)展的動(dòng)力和資源，管理健康這個(gè)管家應(yīng)是政府、社會(huì)和個(gè)人的綜合體。只有各方負(fù)起各自的責(zé)任，才能把健康管好。所以全民健康管理中的全民，既有人人享有，更應(yīng)人人參與。讓我們一起實(shí)踐健康共治，為我國(guó)人民的健康福祉作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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