鄭瑩+龔楊明+顧凱+吳春曉+彭鵬+向詠梅+施亮+張敏璐+仲偉鑒

摘要：2012年11月上海市重大公共衛(wèi)生項目——社區(qū)居民大腸癌篩查項目正式啟動實(shí)施，在全市開展大腸癌防治健康教育與免費(fèi)篩查服務(wù)。該項目是在對上海市大腸癌疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行研判的基礎(chǔ)上，經(jīng)過七寶社區(qū)的3年試點(diǎn)，多方論證后納入的政府重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。項目第一輪實(shí)施期間，超過100萬居民參加了初篩檢查，檢出大腸癌病例1，960人，早期比例達(dá)52.8%，是篩查前本市平均水平的4.36倍，同時還檢查出了各類癌前期病變7，911人，實(shí)現(xiàn)了篩查項目的預(yù)定目標(biāo)，充分體現(xiàn)了“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求”的立項宗旨，同時為本市開展類似疾病篩查項目積累了寶貴經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：慢性病；社區(qū)管理；大腸癌篩查；效益評估

Abstract： Shanghai public health service - community colorectal cancer screening program was officially launched in November 2012 to promote colorectal cancer prevention and health education through free screening services. The establishment of the program was based on the comprehensive analysis of disease burden of colorectal cancer in Shanghai， with 3 years of pilot study in Qibao Community. In the 1st round of screening program， 1million people participated in the screening， 1960 colorectal cancer cases were diagnosed， the proportion of the earlier stage cancer was 52.8%， which account for 4.36-fold compared with average level in Shanghai before screening. At the same time， 7911 cases of precancerous lesion were detected， the objective of program has been achieved， and got a lot of experience for implementation of similar disease screening program.

KEY WORDS： noncommunicable disease management； community； colorectal cancer screening

上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目于2011年年底正式納入上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。這一項目充分考慮上海市的大腸癌疾病負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生資源狀況，結(jié)合以往工作的基礎(chǔ)，確定了項目的實(shí)施策略。將癌癥篩查項目納入公共衛(wèi)生服務(wù)，上海在全國開了先例。

1背景

上海市疾病預(yù)防控制中心歷年腫瘤監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，本市居民大腸癌發(fā)病率上升最為明顯，無論男性、女性都已經(jīng)是第二位最常見的惡性腫瘤。大腸癌發(fā)現(xiàn)時中晚期居多，全市的早期比例水平僅為11%，這個比例在美國的平均水平已經(jīng)達(dá)到了40%。

研究發(fā)現(xiàn)本市癌癥上升主要是歸因于人口的老齡化，而去除老齡化影響以后，仍呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢的癌種不多，而其中大腸癌最為突出。在公共衛(wèi)生學(xué)意義上，現(xiàn)在國際公認(rèn)有3種癌癥是可以通過篩查來降低死亡率，那就是大腸癌、乳腺癌和宮頸癌。大腸癌可以通過篩查提高疾病早期發(fā)現(xiàn)的比例，降低死亡率，同時通過發(fā)現(xiàn)高危人群，及時地開展腸鏡檢查，還可以發(fā)現(xiàn)癌前期病變，盡早地治療，從而切實(shí)地降低遠(yuǎn)期發(fā)病率。證據(jù)顯示，在癌前期病變得到盡早治療的人群中，其今后的發(fā)病率要低于一般的人群。

2七寶社區(qū)試點(diǎn)的示范作用

本項目在立項前經(jīng)過了充分的試點(diǎn)工作，尤其是在閔行區(qū)七寶社區(qū)成功完成了項目試點(diǎn)和前期探索工作。

七寶鎮(zhèn)位于上海的西南部，閔行區(qū)的北部，占地面積23平方公里，下轄8個村、50個居委，戶籍人口11萬，常住人口28萬，是一個老齡化程度較高的城鎮(zhèn)，同時兼有城市和農(nóng)村居民，具有很好的代表性。2008年七寶鎮(zhèn)的社區(qū)診斷報告指出：慢性病已經(jīng)成為影響該社區(qū)居民健康的首要因素，在死因排位中，腫瘤占到第1位，循環(huán)系統(tǒng)疾病占到第2位，其中大腸癌的發(fā)病率較高，而早發(fā)現(xiàn)率較低。

上海市疾病預(yù)防控制中心經(jīng)過原市衛(wèi)生局的批準(zhǔn)，決定由七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)試點(diǎn)任務(wù)，并聯(lián)合上海市腫瘤醫(yī)院、閔行區(qū)衛(wèi)生局、閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心、閔行區(qū)中心醫(yī)院、閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院等單位做好組織協(xié)調(diào)與技術(shù)支持工作。自2008年至2011年，共篩查了2.78萬人，初篩陽性率達(dá)到了13.7%，有3900多人參加了腸鏡檢查，腸鏡檢查順應(yīng)性達(dá)到了50%以上，確診了663例癌前期病變和75例腸癌，其中早期病例42例，早發(fā)現(xiàn)率（56%）提升顯著。七寶的試點(diǎn)也推動了整個閔行區(qū)提前開展社區(qū)居民大腸癌篩查工作，建立了高危人群管理隊列，定期實(shí)施隨訪及篩查，最終促成了該項目的全市性推廣。

通過七寶社區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，有組織的篩查，提高居民的知曉度，提高居民健康篩查的依從性，可以切實(shí)提高疾病的早發(fā)現(xiàn)率?；谄邔毇@得的證據(jù)，也基于本市在其他社區(qū)開展的工作經(jīng)驗總結(jié)，經(jīng)過反復(fù)的論證，認(rèn)為社區(qū)居民大腸癌篩查是一個效果好、可操作性強(qiáng)、惠民利民的項目。本著基于本市“基于國家、高于國家”的原則，2011年底社區(qū)居民大腸癌篩查正式納入了本市的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。這是國內(nèi)首次推行以社區(qū)為實(shí)施主體、以公共衛(wèi)生服務(wù)的方式全覆蓋地提供癌癥篩查服務(wù)。

3項目的目標(biāo)與內(nèi)容

上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目立項后，經(jīng)過了一年的緊密籌備，2012年11月，原市衛(wèi)生局、市財政局和市人力資源和社會保障局聯(lián)合發(fā)布了開展上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目的通知。項目的總體目標(biāo)是促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，提高居民健康水平。具體的目標(biāo)是：通過項目提高上海市居民大腸癌知識的知曉率，提高大腸癌及癌前期病變的早診率和治療率，降低大腸癌的死亡率和未來的發(fā)病率。整個方案的原則是“知情、同意、自愿、免費(fèi)”，每三年為一個周期，為達(dá)到退休年齡段的、參加了本市各類醫(yī)保的常住人口提供免費(fèi)的篩查服務(wù)，包括危險度問卷評估以及2次糞便隱血檢查。項目的宣傳發(fā)動工作的目標(biāo)是讓居民全面、廣泛地了解大腸癌的危害以及早期篩查的作用，居民也可以通過12320公共衛(wèi)生熱線進(jìn)行咨詢。

整個社區(qū)篩查的流程包括：發(fā)放知情同意書，對參與人群登記造冊、危險度評估、糞便隱血試驗檢查，然后進(jìn)行判讀，并告知居民結(jié)果。通過完善的社區(qū)篩查和隨訪流程，鼓勵和幫助篩查陽性和問卷判定陽性的居民，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腸鏡檢查。

4篩查項目進(jìn)展

4.1初篩登記和完成情況

2013年項目實(shí)施期間，全市共有955，237人登記參加篩查項目，其中933，003名居民參加了由大便隱血試驗和危險度評估組成的初篩檢查，初篩完成比例為97.67%。完成初篩檢查的對象中陽性對象211，366人，初篩陽性比例為22.65%。初篩陽性對象都被告知需要接受診斷性腸鏡的進(jìn)一步檢查。

4.2大腸癌和癌前期病變檢出情況

本項目中參加診斷性腸鏡檢查58，710人，腸鏡檢查比例為27.78%。初篩陽性對象腸鏡檢查出大腸癌病例1，960人，檢出率為210.07/10萬。另外初篩陽性對象還通過腸鏡檢查出癌前期病變7，911人，檢出率為847.91/10萬。

項目共收集到在有明確分期的大腸癌病例1，368例，這些病例的早期比例為52.8%。根據(jù)上海市腫瘤登記報告系統(tǒng)顯示，本市50歲以上人群大腸癌早期比例為12.13%，本輪檢出的大腸癌病例的早期比例是篩查前本市平均水平的4.36倍。

5項目成效和經(jīng)驗

5.1政府主導(dǎo)、多部門合作機(jī)制建立，組織管理運(yùn)行良好，為項目逐步轉(zhuǎn)向經(jīng)常性工作奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。

通過2013年第一輪篩查項目的開展，市及各區(qū)縣政府均將居民大腸癌篩查項目納入了地方政府的公共衛(wèi)生服務(wù)范圍中，建立了以政府主導(dǎo)，多部門協(xié)作、社區(qū)預(yù)防保健和臨床醫(yī)療資源整合、全社會參與的工作模式。多部門合作優(yōu)勢明顯，項目政策保障到位，各委辦局聯(lián)合發(fā)文對項目各方面職責(zé)予以明確，確保項目執(zhí)行過程中所需人力、物力和經(jīng)費(fèi)得到有力保障；項目實(shí)施過程中，從街道社區(qū)宣傳發(fā)動，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記、提供初篩服務(wù)，到以定點(diǎn)醫(yī)院為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腸鏡檢查，各級疾控中心組織管理、收集評估數(shù)據(jù)信息，多個部門協(xié)同參與，逐步建立了協(xié)同合作的長效工作機(jī)制。市疾控中心負(fù)責(zé)全市居民大腸癌篩查項目的技術(shù)支持、質(zhì)量控制和技術(shù)評估，組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立、維護(hù)和管理開發(fā)了大腸癌篩查項目信息管理系統(tǒng)，保證了篩查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、快速、安全的上傳、匯總和存儲。上海市公共衛(wèi)生公益熱線12320協(xié)助做好項目宣傳和咨詢工作。

5.2項目工作執(zhí)行順利，工作量指標(biāo)大多超額完成

符合項目的對象按照本市50歲以上年齡段符合條件400萬人，登記率25%計算，計劃初篩參與人數(shù)1，000，000人，實(shí)際參與初篩登記人數(shù)955，237人，登記完成率為95.52%；計劃初篩完成800，000人，實(shí)際完成初篩933，003人，初篩完成率97.67%，達(dá)到計劃的116.63%；計劃腸鏡檢查人數(shù)為60，000人，實(shí)際腸鏡檢查58，710人，達(dá)到計劃的97.85%。

5.3項目效果指標(biāo)全部超過預(yù)期目標(biāo)，公共衛(wèi)生效益顯著。

根據(jù)項目隨訪系統(tǒng)收集的信息顯示，項目計劃初篩陽性人數(shù)120，000人，初篩陽性比例為15%，實(shí)際初篩陽性人數(shù)為211，366人，初篩陽性比例為22.65%；計劃檢出大腸癌600例，實(shí)際檢出1960例，按完成初篩人數(shù)計算檢出率為210.07/10萬。而全市50歲以上居民大腸癌發(fā)病率為109/10萬，篩查項目的人群檢出率顯著高于監(jiān)測報告發(fā)病率。

在有明確分期的1，368例大腸癌病例中早期（0-I期）比例為52.8%，而根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心腫瘤登記報告系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近年來本市50歲以上人群大腸癌病例早期比例只有12.13%，本項目篩查出得大腸癌病例的的早期比例是篩查前本市平均水平的4.36倍，為臨床治療創(chuàng)造了非常好的條件，大大提高了患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，預(yù)計未來大腸癌死亡率可顯著降低。

更大的公共衛(wèi)生效益在于項目檢出癌前期病變對象7，911人，人群檢出率為847.91/10萬。有報道顯示大腸癌有70%由各種息肉，尤其是腺瘤樣息肉和不典型增生發(fā)展而來。各種不同的研究表明癌前期病變的5年惡變率高達(dá)42%至70%。 如果接受規(guī)范的隨訪和有效治療，可以逆轉(zhuǎn)大量大腸癌病例的發(fā)生。

5.4技術(shù)方案穩(wěn)妥可行，技術(shù)示范效應(yīng)明顯

項目的初篩環(huán)節(jié)由危險度評估和大便隱血試驗兩個項目組成，兩個初篩途徑篩查的結(jié)果直接影響到后期診斷性檢查順應(yīng)性和最終疾病的檢出結(jié)果。通過項目實(shí)施結(jié)果的評價，發(fā)現(xiàn)初篩的兩個環(huán)節(jié)都必不可少。幾種不同的初篩陽性途徑最終的大腸癌腸鏡檢出率差異顯著，僅危險度評估陽性對象的大腸癌腸鏡檢出率最低，為1.08%，僅便隱血陽性對象的大腸癌腸鏡檢出率為3.91%，而兩者皆陽性對象的大腸癌腸鏡檢出率更是達(dá)到了5.31%，癌前期病變的腸鏡檢出率也呈現(xiàn)出類似結(jié)果，說明初篩中聯(lián)合檢查的效果要好于單項檢查，為初篩方法的選擇提供了依據(jù)。

5.5健康教育效果明顯，居民對篩查服務(wù)滿意度高

項目組對項目的目標(biāo)人群進(jìn)行抽樣調(diào)查，了解項目實(shí)施以來的居民感受。共計調(diào)查6077人，其中4742人接到通知并參加了篩查，占受訪者的78.03%。對比上海市慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目健康教育的效果十分顯著。

5.5.1健康教育對人群防癌的KAP促進(jìn)效果明顯 與2010年相比較，被調(diào)查者對大腸癌早發(fā)現(xiàn)知識大便異常改變知曉率、肛腸指檢知曉率、大便隱血知曉率、腸鏡知曉率、每年主動一次肛指檢查知曉率、每年主動一次大便隱血試驗檢查知曉率，以及50歲及以上每5年主動做一次腸鏡檢查知曉率均有所上升，表明項目的健康教育對廣大居民對大腸癌的認(rèn)知水平具有顯著的促進(jìn)效果。

5.5.2健康教育項目總體滿意度達(dá)到“滿意”水平 受訪者中有2012人就本項目的相關(guān)事宜進(jìn)行過咨詢，占42.43%，其中79.87%進(jìn)行了面對面咨詢，80.86%的人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行咨詢。對咨詢結(jié)果的滿意度達(dá)到92.25%。受訪者對大腸癌篩查總體滿意度達(dá)到87.22%。健康教育總體滿意度達(dá)到“滿意”水平，對講座內(nèi)容“非常滿意”，對于大腸癌防治的針對性較強(qiáng)，其中被調(diào)查者對于健康教育活動主講人的滿意度程度最高。

5.6篩查成本效果顯著

通過對項目的成本效果研究，結(jié)果顯示，每增加1個生命年所需增加的篩查費(fèi)用為4，255.84元，僅相當(dāng)于我國2013年人均GDP（43，320元）不足十分之一，具有較顯著的成本效果。伴隨著參與率的升高，生命年的增益隨之升高，成本效果也逐漸向有利方向發(fā)展。因此，提高篩查的參與率，對早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、延長生存期、改善預(yù)后有著明確的促進(jìn)作用。

上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目在探索癌癥篩查技術(shù)在大規(guī)模人群中應(yīng)用取得了顯著的成效，積累了寶貴的經(jīng)驗，是一個適宜技術(shù)人群轉(zhuǎn)化的典型案例。在這個項目中，上海市各級政府、衛(wèi)生行政部門、專業(yè)防治機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及具體承擔(dān)篩查服務(wù)的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從宣傳發(fā)動到具體篩查服務(wù)的提供，各司其職，相互配合，服務(wù)規(guī)范，獲得了顯著的公共衛(wèi)生效益，也為癌癥篩查乃至其他常見慢性病篩查的人群推廣做出了成功示范。