潘新鋒+丁園+胡亞飛+陳潤潔+范曉宇+夏明康+徐園+顧沈兵

摘要： 目的 了解上海市居民健康素養(yǎng)的現(xiàn)狀，為制定衛(wèi)生政策和干預(yù)策略提供依據(jù)。方法 采取多階段隨機(jī)抽樣方法，2008—2015年對上海市15-69歲常住居民進(jìn)行抽樣調(diào)查。結(jié)果 上海市15-69歲居民健康素養(yǎng)水平逐年上升，2015年為21.94%，較2008年提升了14.97%；在健康素養(yǎng)的3個(gè)方面中，基本知識和理念、健康基本技能歷年均較健康生活方式與行為素養(yǎng)水平高；健康素養(yǎng)的6類問題中，除了傳染病防治素養(yǎng)和健康信息素養(yǎng)，其余素養(yǎng)水平均有明顯提升。各類人群的健康素養(yǎng)水平在過去8年間均有不同程度的提升，但農(nóng)村居民、文化程度較低的人群健康素養(yǎng)水平歷年均相對較低且增長相對緩慢。結(jié)論 健康素養(yǎng)干預(yù)成效顯著，需要進(jìn)一步強(qiáng)化薄弱人群的健康素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞： 居民；健康素養(yǎng)；健康知識；健康技能；健康生活方式

健康素養(yǎng)的研究始自20世紀(jì)90年代的美國，之后國外出現(xiàn)了大量健康素養(yǎng)相關(guān)的文章[1]。截至目前，國際上尚無統(tǒng)一的健康素養(yǎng)定義[2]。目前國內(nèi)使用比較多的是2008年衛(wèi)生部發(fā)布的《健康66條：中國公民健康素養(yǎng)讀本》中參照美國國家醫(yī)學(xué)圖書館所下的定義，即“健康素養(yǎng)是個(gè)體獲取、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并作出正確的與健康相關(guān)決策的能力”[3]。2008年，由原衛(wèi)生部組織，中國健康教育中心/衛(wèi)生部新聞宣傳中心作為技術(shù)支持單位，在全國范圍內(nèi)開展了首次中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查，上海為參與省份之一。截至目前，上海市已經(jīng)連續(xù)8年在全市范圍內(nèi)開展15-69歲居民健康素養(yǎng)調(diào)查。為了解上海市自開展15-69歲居民健康素養(yǎng)監(jiān)測以來市民健康素養(yǎng)變化情況，本研究對歷年監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行了分析，并對干預(yù)策略進(jìn)行了探討。

1 對象與方法

1.1 對象 上海市非集體居住的15～69歲城鄉(xiāng)常住人口。（過去12個(gè)月內(nèi)在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間累計(jì)超過6個(gè)月的居民，不考慮是否為當(dāng)?shù)貞艏?。長期在外工作、學(xué)習(xí)的家庭成員，如果在過去1年內(nèi)在外時(shí)間超過6個(gè)月，則不納入本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用多階段隨機(jī)抽樣的方法，在全市所有監(jiān)測點(diǎn)（2008年、2010年全市各有8個(gè)區(qū)縣作為監(jiān)測點(diǎn)，2011年至2015年所有區(qū)縣均作為監(jiān)測點(diǎn)）收集轄區(qū)內(nèi)街道/鎮(zhèn)常住人口信息，采用隨機(jī)數(shù)字法，開展鎮(zhèn)級階段抽樣；區(qū)縣收集抽中鄉(xiāng)鎮(zhèn)的常住人口信息，采用隨機(jī)數(shù)字法，開展村級階段抽樣；調(diào)查員收集調(diào)查家庭戶內(nèi)人口信息，選取家庭戶中所有15-69歲的城鄉(xiāng)常住人口開展調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查方法 2008年至2015年每年采用由中國健康教育中心研制的全國統(tǒng)一問卷開展調(diào)查，問卷信度、效度均已經(jīng)中國健康教育中心分析論證。問卷內(nèi)容包括基本知識和理念、健康生活方式與行為和健康技能3個(gè)方面，科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、健康信息（上海市2014年、2015年根據(jù)國家問卷變化新增）6個(gè)維度。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 以正確回答80%及以上健康素養(yǎng)調(diào)查內(nèi)容的調(diào)查對象視為具備健康素養(yǎng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能3個(gè)方面的素養(yǎng)和科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、健康信息6類健康問題素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.2.4 質(zhì)量控制 調(diào)查員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，在居委會或村委會工作人員的陪同下進(jìn)入調(diào)查對象家中進(jìn)行面對面訪問調(diào)查。在項(xiàng)目的實(shí)施全程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控。調(diào)查員必須培訓(xùn)合格后才能進(jìn)入現(xiàn)場開展調(diào)查；質(zhì)量控制人員進(jìn)行全程跟蹤和督導(dǎo)，保證現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量；問卷交接的每個(gè)過程必須進(jìn)行審核，及時(shí)補(bǔ)漏勘誤，避免問卷丟失；調(diào)查結(jié)束后，通過簡單隨機(jī)抽樣法抽取5%的樣本量進(jìn)行復(fù)核。復(fù)核結(jié)果顯示，2008年至2015年歷年問卷合格率均在95%以上。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入校對。應(yīng)用R3.3.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析率之間的差異，采用logistic回歸進(jìn)行具備健康素養(yǎng)的人口學(xué)相關(guān)影響因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《首次中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查分析指南》，綜合考慮城鄉(xiāng)、年齡、性別、文化程度4個(gè)影響因素對健康素養(yǎng)水平進(jìn)行標(biāo)化分析。為了便于縱向比較分析，以《2005年上海市1%人口抽樣調(diào)查資料》[4]中上海的人口構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算標(biāo)化率。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2008年至2015年各年度全市監(jiān)測樣本量及人口學(xué)特征如表 1所示。自2011年起監(jiān)測樣本覆蓋全市所有區(qū)縣，樣本量有明顯增加。各年度監(jiān)測樣本性別結(jié)構(gòu)基本保持女性比例略高于男性，45歲以上受調(diào)查樣本人群比例略高，文化程度以初中、高中和大專/本科為主，接受高等教育人口比例近年來有一定增長，低文化人口比例略有下降。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各年度樣本量性別（χ2=40.50）、年齡組（χ2=462.93）、文化程度（χ2=414.13）分布均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），因此本文在進(jìn)行歷年健康素養(yǎng)水平比較前先對性別、年齡、文化程度等因素進(jìn)行標(biāo)化（詳見“1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析”部分）。

2.2 市民健康素養(yǎng)總體變化趨勢 如表 2所示，自2008年上海市開展健康素養(yǎng)監(jiān)測以來，全市市民健康素養(yǎng)總體水平呈現(xiàn)逐年上升趨勢，上海市民健康素養(yǎng)水平從2008年的6.97%上升至2015年的21.94%，8年時(shí)間絕對值提升了14.97%，平均增長速度為17.80%。

基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能3個(gè)方面的素養(yǎng)水平歷年呈波動上升趨勢，分別從2008年的17.75%、8.69%、15.71%提升至2015年的29.33%、23.55%、31.98%，3個(gè)方面的素養(yǎng)水平提升明顯，基本知識和理念、健康基本技能歷年均較健康生活方式與行為素養(yǎng)水平高。

科學(xué)健康觀、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療4類健康問題素養(yǎng)水平歷年呈波動上升趨勢；傳染病防治素養(yǎng)水平呈一般波動趨勢；健康信息從2014年開始監(jiān)測，2015年較2014年略有提升。不考慮健康信息素養(yǎng)，其他5類健康問題素養(yǎng)水平提升最快的是安全與急救素養(yǎng)，從2008年的23.97%提升至2015年的65.12%，8年時(shí)間提升了41.15%，平均增長速度為15.35%；提升最不明顯的是傳染病防治素養(yǎng)，從2008年的17.66%提升至2015年的23.51%，8年時(shí)間提升了5.85%，平均增長速度為4.17%；科學(xué)健康觀、慢性病防治、基本醫(yī)療3類健康問題素養(yǎng)水平分別從2008年的40.06%、3.71%、4.01%提升至2015年的47.85%、12.78%、18.49%。科學(xué)健康觀素養(yǎng)相對于其他5類健康問題素養(yǎng)一直處于較高水平，慢性病預(yù)防素養(yǎng)和基本醫(yī)療素養(yǎng)歷年均處于較低水平。

2.3 不同特征人群健康素養(yǎng)水平變化情況 如表 3所示，各類人群健康素養(yǎng)水平在過去8年間均有不同程度的提升。除性別外，不同特征人群之間的素養(yǎng)水平仍存在較大差異。大專及以上文化程度居民、15-44歲居民和城市居民的健康素養(yǎng)水平提升速度較快，8年間素養(yǎng)水平絕對值提升程度超過或接近20%；小學(xué)及以下文化程度居民健康素養(yǎng)水平提升速度最慢，8年間提升比例低于5%。根據(jù)近8年來健康素養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果，農(nóng)村居民、中/高齡（45歲及以上）人群、文化程度較低（小學(xué)及以下）的人群的健康素養(yǎng)水平歷年均相對較低。

為了檢驗(yàn)性別、年齡、文化程度、城鄉(xiāng)差別等人口學(xué)因素對居民是否具備健康素養(yǎng)的影響作用，本文運(yùn)用logistic回歸模型，以是否具備健康素養(yǎng)為因變量（0=不具備健康素養(yǎng)，1=具備健康素養(yǎng)），以性別（1=男，2=女）、年齡（連續(xù)變量）、文化程度（連續(xù)變量，1-6分別代表“不識字或識字很少”“小學(xué)”“初中”“高中/職高/中?！薄按髮?本科”“碩士及以上”）、城鄉(xiāng)差異（1=城鎮(zhèn)，2=農(nóng)村）、調(diào)查年份（連續(xù)變量）等屬性作為自變量對歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用Backward LR法進(jìn)行自變量篩選，P<0.05為入選標(biāo)準(zhǔn)，P>0.1為剔除標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，年齡因素對居民健康素養(yǎng)的影響尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.88>0.05）；剔除年齡因素后logistic回歸方程自變量由性別、文化程度、城鄉(xiāng)差異、調(diào)查年份四個(gè)因素組成（表 4），經(jīng)檢驗(yàn)新回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000<0.05，R2=0.123）。通過計(jì)算模型各自變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)和調(diào)整OR值，可以看出模型中各自變量對居民是否具備健康素養(yǎng)影響排序?yàn)椋何幕潭?> 年份 > 城鄉(xiāng)差異 > 性別。根據(jù)logistic回歸模型分析結(jié)果，在其他因素均相同且不變的前提下，居民文化程度每提升一個(gè)級別，具備健康素養(yǎng)的概率提升至原來的1.878倍；后一年居民具備健康素養(yǎng)概率為前一年的1.088倍；農(nóng)村居民具備健康素養(yǎng)的概率只有城市居民的0.82倍；女性居民具備健康素養(yǎng)的概率為男性居民的1.14倍（表 4）。

3 討論

健康素養(yǎng)是伴隨公眾一生的尋找、理解、評估、利用健康信息，做出健康決定、降低健康風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量的多維度技能[5]。低健康素養(yǎng)給社會帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常大。健康相關(guān)文化程度較低的人比較高的人花費(fèi)的醫(yī)療保健費(fèi)用每年高出4倍[6]。美國老齡化社會協(xié)會研究發(fā)現(xiàn)，1998年由于健康相關(guān)文化技能的低下，給美國帶來了730億美元的額外衛(wèi)生保健支出[7]。

2008年至2015年上海市15-69歲居民健康素養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示，這8年間，市民總體健康素養(yǎng)水平和3個(gè)方面健康素養(yǎng)均有較大幅度提升，6類健康問題分別有不同程度的提升，提示上海市健康素養(yǎng)促進(jìn)工作具有顯著成效。根據(jù)目前國家已發(fā)布的歷年全國公民健康素養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)，上海市民健康素養(yǎng)水平歷年均高于全國平均水平，且增速快于全國平均水平[8， 9]（采用與全國同年份相同標(biāo)化方法標(biāo)化后比較）。上海與周邊省市以及北京、廣州、深圳等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，市民健康素養(yǎng)水平也處于較高水平[10-16]。但是在上海市范圍內(nèi)，不同人群間健康素養(yǎng)水平還存在著較為明顯的差異。農(nóng)村居民、文化程度低的居民、中/高齡人群的健康素養(yǎng)水平明顯低于其他人群。

logistic回歸分析結(jié)果提示我們在過去的全市健康素養(yǎng)促進(jìn)工作中，低文化程度居民和農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)促進(jìn)效果相對較弱；另一方面也提示我們在今后的健康素養(yǎng)促進(jìn)工作中應(yīng)總結(jié)以前工作的經(jīng)驗(yàn)，對上述人群強(qiáng)化具有針對性的健康教育。從健康素養(yǎng)不同類別看，健康生活方式與行為素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)、基本醫(yī)療素養(yǎng)和傳染病防治素養(yǎng)是今后關(guān)注和強(qiáng)化健康教育的重點(diǎn)。

近年來，上海市逐步建立起政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的健康素養(yǎng)促進(jìn)機(jī)制與體制。上海市政府自2008年開始每年結(jié)合不同健康主題向全市居民家庭發(fā)放健康大禮包，受到市民的好評。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心和健康教育中心專業(yè)機(jī)構(gòu)通力合作，通過衛(wèi)生日大型宣傳活動、大講堂、專家巡講等方式大力普及健康素養(yǎng)66條。社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、醫(yī)院、學(xué)校等單位/場所積極參與健康單位/場所的創(chuàng)建，主動提升場所內(nèi)人群的健康素養(yǎng)水平[17]。各類媒體會經(jīng)常更新發(fā)布健康素養(yǎng)相關(guān)的信息，提高市民對健康素養(yǎng)相關(guān)活動的關(guān)注度和參與度[17]。

為了進(jìn)一步提升上海市民健康素養(yǎng)促進(jìn)效果，結(jié)合本次研究成果，提出以下干預(yù)策略：①資源整合，綜合干預(yù)；②將中老年居民、低學(xué)歷居民和農(nóng)村居民作為健康素養(yǎng)促進(jìn)相關(guān)健康教育工作的重點(diǎn)人群；③倡導(dǎo)健康素養(yǎng)促進(jìn)的家庭健康教育；④由家庭醫(yī)生實(shí)現(xiàn)全人群全程健康管理；⑤通過上海市政府每年發(fā)放的健康禮包引導(dǎo)市民逐步改變健康相關(guān)行為，養(yǎng)成健康生活方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭欣， 王克安. 健康素養(yǎng)研究進(jìn)展 [J]. 中國健康教育， 2005， 21（8）： 590-593.

[2] 孫浩林， 傅華. 健康素養(yǎng)研究進(jìn)展 [J]. 健康教育與健康促進(jìn)， 2010， 5（3）： 225-229.

[3] 衛(wèi)生部. 健康66條：中國公民健康素養(yǎng)讀本 [M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：3-4.

[4] 上海市1%人口抽樣調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室. 2005年上海市1%人口抽樣調(diào)查資料 [M]. 上海市統(tǒng)計(jì)局人口與就業(yè)統(tǒng)計(jì)處. 2007.

[5] ZARCADOOLAS C， PLEASANT A， GREER D S. Understanding health literacy： an expanded model [J]. Health promotion international， 2005， 20（2）： 195-203.

[6] U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Socioeconomic status and health chartbook ： health United States， 1998 [M]. 1998： 26-27.

[7] BAKER D W， GAZMARARIAN J A， WILLIAMS M V， et al. Functional health literacy and the risk of hospital admission among Medicare managed care enrollees [J]. American journal of public health， 2002， 92（8）： 1278-1283.

[8] 中國健康教育中心.2013年中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報(bào)告[R].北京：國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會宣傳司，2014：3-4.

[9] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會. 2014年居民健康素養(yǎng)水平提高至9.79% [EB/OL]. （2015-12-29）[2016-07-27]. http：//www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3582/201512/3b3a96336cf6461ca1428df21ca065e2.shtml

[10] 黃麗巧， 石建輝， 曹若湘. 北京市常住居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素分析 [J]. 中國健康教育， 2012， 28（8）： 657-660.

[11] 肖琴， 劉暉， 孔浩南， 等. 北京市朝陽區(qū)居民健康素養(yǎng)及其影響因素研究 [J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2015， 27（8）： 793-796.

[12] 張利偉， 蘇鳳華， 楊可欣， 等. 崇文區(qū)居民健康素養(yǎng)水平調(diào)查 [J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2016， 28（3）： 315-317.

[13] 劉貴浩， 秦祖國， 藍(lán)曉芳， 等. 2012年廣東省居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀分析 [J]. 中國健康教育， 2015， 31（2）： 164-167.

[14] 郭海健， 李小寧， 王悅等. 2012年江蘇省健康素養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果 [J]. 中國健康教育， 2015， 31（2）： 168-171.

[15] 王磊， 吳青青， 趙玉遂等. 2012年浙江省居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀分析 [J]. 中國健康教育， 2015， 31（2）： 172-175.

[16] 張瓊， 陳玉陽. 杭州市居民健康素養(yǎng)狀況及其影響因素 [J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 24（12）： 13-15.

[17] 胡亞飛， 陳潤潔， 潘新鋒等. 2012年上海市15～69歲居民健康素養(yǎng)分析研究 [J]. 中國健康教育， 2015， 31（2）： 151-154.