劉遠(yuǎn)玲

【摘要】 基于國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的急診預(yù)檢分診模式及工具，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，擬從“預(yù)檢分診的概念、急診預(yù)檢分診的現(xiàn)狀、快速急診預(yù)檢分診工具”三個(gè)方面對(duì)快速急診預(yù)檢分診工具的最新研究進(jìn)展作一回顧性分析，以期為國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診工具的推廣、應(yīng)用及研發(fā)起到一定借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】 急診； 預(yù)檢分診； 評(píng)估工具

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）07-0186-03

2011年原衛(wèi)生部頒發(fā)了《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》[1]，將急診患者劃分為4級(jí)，并指示醫(yī)院按照病情的“輕重急緩”安排患者有序的就診，以減少我國(guó)急診科的擁堵現(xiàn)象。但由于此次出臺(tái)的是指導(dǎo)原則，并沒有實(shí)質(zhì)性的量化指標(biāo)或分診工具來(lái)幫助急診護(hù)士快速的、有效的、準(zhǔn)確的進(jìn)行急診預(yù)檢分診。鑒于此，本文就國(guó)內(nèi)外“快速急診預(yù)檢分診工具的研究進(jìn)展”作一綜述報(bào)道，詳情報(bào)道如下。

1 預(yù)檢分診的概念

急診是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中最為重要且復(fù)雜的核心內(nèi)容，醫(yī)院急診不僅處于醫(yī)療服務(wù)的“第一戰(zhàn)線”，而且24 h不間斷地進(jìn)行著“戰(zhàn)斗”[2]。而急診預(yù)檢分診就是在患者到達(dá)急診科時(shí)第一時(shí)間予以快速分類及病情評(píng)估，并按照病情輕重緩急安排就診優(yōu)先次序的一個(gè)護(hù)理過程，從而使患者在最佳時(shí)間得到最佳地?fù)尵戎委焄3]。簡(jiǎn)言之，預(yù)檢分診的工作效率及準(zhǔn)確率對(duì)患者救治效果有著十分重要的影響，因此必須高度予以重視。

2 急診預(yù)檢分診的現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外現(xiàn)狀

早在20世紀(jì)中葉，美國(guó)已開始采用預(yù)檢分診[4-5]，其最早誕生于美國(guó)大兵的傷員傷檢中，而后逐漸被各大醫(yī)院廣泛使用，其急診預(yù)檢分診最先是由醫(yī)生負(fù)責(zé)的，直到20世紀(jì)60年代才改為護(hù)士執(zhí)行。到20世紀(jì)90年代時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)院急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)初具雛形，并不斷改進(jìn)[6]。目前國(guó)際上必須公認(rèn)急診預(yù)檢分診工具有4種，即美國(guó)急診危重指數(shù)（emergency severity index，ESI）、澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（Australasian triage scale，ATS）、加拿大檢傷及急迫度量表（Canadian emergency department triage and acuity scale，CTAS）、英國(guó)曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)（Manchester triage system，MTS）[7-9]，以上這些分診工具都是根據(jù)患者病情危急情況而將其分為5個(gè)等級(jí)，按照等級(jí)優(yōu)先級(jí)依次進(jìn)行就診。而國(guó)外少數(shù)國(guó)家，如新加坡的部分醫(yī)院則將國(guó)家常用的5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的3級(jí)與4級(jí)進(jìn)行合并，從而制定了4級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，即“新加坡4級(jí)預(yù)檢敏度標(biāo)尺（Patient Acuity Catego2ry，PCA）”[10]。但不管是哪一種急診預(yù)檢分診方法或工具，均是根據(jù)患者病情敏感度來(lái)進(jìn)行分診的，從而決定患者就診的優(yōu)先權(quán)，這才是值得借鑒學(xué)習(xí)的核心價(jià)值。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

在我國(guó)，急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有些醫(yī)院采用5級(jí)分診，有些醫(yī)院采用4級(jí)分診，還有部分醫(yī)院采用3級(jí)分診，且國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)急診預(yù)檢分診模式，完全依靠急診護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)檢分診，其分診是否正確則完全取決于護(hù)士的個(gè)人能力及業(yè)務(wù)水平，且急診護(hù)士的預(yù)檢分診只有病情分科，基本沒有病情分級(jí)。當(dāng)然，這是因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)起步比較晚，而急診預(yù)檢分診則處于起步階段，但仍有少數(shù)醫(yī)院借鑒國(guó)外成熟的急診預(yù)檢分診模式，再結(jié)合國(guó)內(nèi)急診的實(shí)際情況開發(fā)出符合我國(guó)國(guó)情的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，比如北京協(xié)和醫(yī)院制定的“北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)”就有望在國(guó)內(nèi)廣泛推廣[11]。

3 快速急診預(yù)檢分診工具

3.1 美國(guó)急診危重指數(shù)（ESI）

美國(guó)急診預(yù)檢分診的工作重點(diǎn)是快速、準(zhǔn)確的分流急診患者，即采用ESI找出不能等待及觀察的優(yōu)先就診患者，故從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，在美國(guó)急診預(yù)檢中是沒有統(tǒng)一預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的。但美國(guó)多數(shù)醫(yī)院都是采用ESI將患者的生命體征、病情所需的醫(yī)療資源等指標(biāo)進(jìn)行分診，此工具的特點(diǎn)是將患者病情的嚴(yán)重程度與病情所需的醫(yī)療資源進(jìn)行關(guān)聯(lián)，具體操作為：第一步，確定患者是否會(huì)死亡，如果是則為1級(jí)，即立即給予生命支持，如果不是則進(jìn)入第二步；第二步，判斷患者能否等待救治，若患者處于意識(shí)不清或劇痛疼痛等高危狀態(tài)，則表明患者需要馬上救治，此為2級(jí)，若不是則進(jìn)入第三步；第三步，評(píng)估醫(yī)療資源，若患者沒有生命危險(xiǎn)，急診護(hù)士要注意評(píng)估患者需要那種醫(yī)療資源，如果只需要1種醫(yī)療資源則為4級(jí)，若不需要醫(yī)療資源則為5級(jí)，若患者需要多種醫(yī)療資源則進(jìn)入第四步；第四步，評(píng)估患者生命體，若患者需要多種醫(yī)療資源，急診護(hù)士則必須進(jìn)一步對(duì)患者的生命體征進(jìn)行評(píng)估，若患者生命體征平穩(wěn)則為3級(jí)，否則將其劃入2級(jí)[12-13]。

3.2 澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（ATS）

澳大利亞應(yīng)該是全球最早研發(fā)急診預(yù)檢分診工具的國(guó)家，并制定了世界上首個(gè)急診預(yù)檢分診工具，名為“澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（ATS）”，此工具是根據(jù)患者病情危急程度的可等待救治時(shí)間將其病情分為5個(gè)等級(jí)，并對(duì)每一級(jí)患者的安全等待時(shí)間做了極為明確的規(guī)定，即：立即（需復(fù)蘇）；危急（10 min）；緊急（30 min）；亞緊急（60 min）；不緊急（120 min）[14-15]。ATS要求急診護(hù)士必須具備過硬的專業(yè)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且還有接受過專業(yè)ATS培訓(xùn)，使其能夠在3 min內(nèi)采用ATS對(duì)急診患者進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)檢分診。此外，若預(yù)檢分診的患者為1級(jí)或2級(jí)，則必須由分診護(hù)士將其送至相應(yīng)的診療室進(jìn)行救治。

3.3 加拿大檢傷及急迫度量表（CTAS）

加拿大在1995年制定了“加拿大檢傷及急迫度量表（CTAS）”，此量表是通過患者主訴病癥而將其病情分為5級(jí)，并嚴(yán)格規(guī)定了每個(gè)等級(jí)患者的安全候診時(shí)間[16]。此外，CTAS對(duì)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更為詳細(xì)的規(guī)定與定義，使其每一個(gè)患者能詳細(xì)充分地主訴病情，從而有效地加強(qiáng)了CTAS的可操作性與準(zhǔn)確性。與其他工具相比，CTAS最大的優(yōu)勢(shì)是有具體的量化指標(biāo)，使得急診護(hù)士的預(yù)檢分診具有統(tǒng)一化與標(biāo)準(zhǔn)化。在2003年時(shí)，加拿大又研發(fā)了一個(gè)“電子預(yù)檢分診系統(tǒng)”來(lái)分擔(dān)急診護(hù)士繁瑣的預(yù)檢分診工作[17]，此系統(tǒng)可通過采集患者的生命體征來(lái)快速進(jìn)行預(yù)檢分診，若系統(tǒng)分診級(jí)別與分診護(hù)士有出入，急診護(hù)士還可以對(duì)其最終的分診結(jié)果進(jìn)行修訂，并附上原因，使其分診系統(tǒng)能夠自我優(yōu)化。

3.4 英國(guó)曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)（MTS）

MTS是由英格蘭曼徹斯特市的多個(gè)醫(yī)院急診科聯(lián)合制定的，此工具是將急診患者主訴的病情歸納為52個(gè)種類，根據(jù)患者病情是否會(huì)有生命危險(xiǎn)、出血、疼痛、發(fā)病危急情況、意識(shí)狀態(tài)、體溫等6個(gè)維度而制成相應(yīng)的流程圖，急診護(hù)士在預(yù)檢分診患者時(shí)則按照相應(yīng)的流程圖將其患者分為5級(jí)，并用不同顏色進(jìn)行區(qū)分，即：紅色，病情十分危急，需要立即救治；橙色，病情非常緊急，需1 min內(nèi)救治；黃色，病情緊急，需60 min內(nèi)救治；綠色，病情一般，需120 min內(nèi)救治；藍(lán)色，病情不緊急，需240 min內(nèi)救治[18-19]。

3.5 新加坡4級(jí)預(yù)檢敏度標(biāo)尺（PCA）

目前，新加坡醫(yī)院都采用PCA工具來(lái)對(duì)急診患者進(jìn)行快速預(yù)檢分診，從而確保急診預(yù)檢分診工作的效率性，以減少患者等待時(shí)間，提高醫(yī)療質(zhì)量與救治效率。該工具是將急診患者服務(wù)4個(gè)級(jí)別，即：1級(jí)（復(fù)蘇），患者虛弱或即將發(fā)生危險(xiǎn)，累及生命安全，必須立即搶救，等待時(shí)間為“即刻”；2級(jí)（緊急），患者重癥，但短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生生命危險(xiǎn)，等待時(shí)間為“60 min”；3級(jí)（一般），急診科常見疾病，病情穩(wěn)定的患者，等待時(shí)間為“120 min”；4級(jí)（不緊急），非急診、慢性、不伴有疼痛的患者，等待時(shí)間為“3～4 h甚至更長(zhǎng)”[20-21]。

3.6 香港醫(yī)院管理局急診分診指南

香港醫(yī)院管理局在參考ATS的基礎(chǔ)上，制定了“香港醫(yī)院管理局急診分診指南”，該指南將急診患者的病情仍分為5級(jí)，并十分詳細(xì)地闡述了分診目標(biāo)及常見疾病與癥狀級(jí)別的分診方法，同時(shí)也對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行具體的量化，使其每個(gè)級(jí)別患者對(duì)應(yīng)的就診區(qū)域及安全等候時(shí)間清晰明了。此外，該指南還額外要求預(yù)檢分診臺(tái)必須配備快速血糖監(jiān)測(cè)儀、心電監(jiān)護(hù)儀等硬件設(shè)備，這十分符合香港醫(yī)院的區(qū)域特點(diǎn)[22]，實(shí)用性較高，適用性較廣。

3.7 北京協(xié)和醫(yī)院急診分診量表

在2007年時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)院就推出了一套適合我國(guó)國(guó)情的本土化快速急診預(yù)檢分診工具，即“北京協(xié)和醫(yī)院急診分診量表”，該量表參照了ESI與CTAS工具，將急診患者的病情分為4類，即：Ⅰ類（危急），生命體征極不穩(wěn)定，需立即安排搶救，如心臟驟停等；Ⅱ類（危重），生命體征不穩(wěn)，有一定的生命危險(xiǎn)，必須立即監(jiān)測(cè)生命體征，需在10min內(nèi)安排救治，如急性心肌梗死等；Ⅲ類（緊急），生命體征穩(wěn)定，血壓、脈搏穩(wěn)定，有狀態(tài)或癥狀性變差的風(fēng)險(xiǎn)，需在30min內(nèi)安排救治，如急性哮喘等；Ⅳ類（不緊急），有急診的需求，但生命體征、病情癥狀均相對(duì)比較穩(wěn)定，按序就診即可，但每30 min應(yīng)該評(píng)估一次患者病情，以免病情偶然性惡化[23-25]。經(jīng)過十余年的不斷完善與推廣，如今“北京協(xié)和醫(yī)院急診分診量表”已在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用及認(rèn)可，在2016年《中華護(hù)理雜志》中一篇“醫(yī)院急診4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的信效度研究”中明確指出，北京協(xié)和醫(yī)院急診4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)具有較好的信效度，且實(shí)施效果理想，護(hù)士在使用北京協(xié)和醫(yī)院急診分診量表進(jìn)行預(yù)檢分診時(shí)，可輕松、準(zhǔn)確地識(shí)別出患者病情的輕、重、緩、急，從而有序的安排其優(yōu)先就診順序[26]。

3.8 其他

（1）上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院急救中心將醫(yī)院急診室布局為普通急診區(qū)與急救綠色通道區(qū)兩大部分，前者又分為重癥急診室與輕癥急診室等，后者還具體劃分了復(fù)蘇室、搶救室、神經(jīng)危重癥單元及創(chuàng)傷單元等，并借鑒歐美先進(jìn)的急診分診工具及模式設(shè)計(jì)了新的急診預(yù)檢分診模式[27]。實(shí)施新的分診模式后，急救綠色通道區(qū)利用率顯著提高，且普通急診患者抱怨率進(jìn)一步降低，而危重患者因時(shí)間延誤而造成的風(fēng)險(xiǎn)事件明顯減少，但在制度完善及急診綠色通道區(qū)的系統(tǒng)功能健全方面，尚需進(jìn)一步努力。（2）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第二醫(yī)院總結(jié)了歷年來(lái)自身預(yù)檢分診的豐富經(jīng)驗(yàn)，并組織了急診領(lǐng)域的護(hù)理和醫(yī)學(xué)界進(jìn)行深入探討和研究，構(gòu)建了一套本土化的急診預(yù)檢管理特色的預(yù)檢分診體系，此外還驗(yàn)證了一套急診分診工具及快速急診預(yù)檢分診智能化管理軟件[28]，利用這套工具及軟件可在提高分診準(zhǔn)確率的同時(shí)加快分診效率，只需要向系統(tǒng)輸入患者的癥狀、意識(shí)、T、P、R、BP、SpO2、疼痛評(píng)分等指標(biāo)后，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)進(jìn)行預(yù)檢分診，從而對(duì)患者的病情進(jìn)行分級(jí)，進(jìn)而顯著提高了急診護(hù)士的分診效率，且可操作性強(qiáng)、重復(fù)性高、全天候診、不受主觀因素影響等，但對(duì)于某些特殊疾病或少見的急診危重疾病的預(yù)檢分診，還需進(jìn)一步改善、探索。（3）部分學(xué)者將急診科常見疾病及體征進(jìn)行歸納總結(jié)，將其按照病情危急程度依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類，再按照等級(jí)高低分別進(jìn)入“紅、黃、綠”三色區(qū)域進(jìn)行就診，這對(duì)于快速急診預(yù)檢分診工具的制定及應(yīng)用有著一定的指導(dǎo)意義。

預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率作為急診護(hù)理的敏感指標(biāo)，如何提高急診預(yù)檢分診的效率和準(zhǔn)確率是每一位急診護(hù)理工作者一直在思考的問題。在我國(guó)，雖然急診預(yù)檢分診起步較晚，但關(guān)于快速急診預(yù)檢分診工具的研究、應(yīng)用及推廣也在持續(xù)進(jìn)行著。因?yàn)榭焖偌痹\預(yù)檢分診工具能夠迅速、簡(jiǎn)便、直觀且準(zhǔn)確地對(duì)急診患者的病情進(jìn)行評(píng)估[29]。因此，期望能夠規(guī)范急診預(yù)檢分診工具，進(jìn)行全面信息化管理，統(tǒng)一急診預(yù)檢分診軟件，再通過軟件進(jìn)行分析，從而快速得出一個(gè)正確的分診結(jié)果，以縮短急診護(hù)士的分診耗時(shí)，確保每一位患者得到快速、有效的救治，同時(shí)能更好的保存分診的資料。

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（收稿日期：2018-01-24）