石穎 吳靖 麥詠歡

【摘要】 急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運護理是一項系統(tǒng)性工作，風險因素主要包括患者因素、體位因素、醫(yī)療因素，當前普遍采用轉(zhuǎn)運評估單用于風險的識別管理。急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運護理管理涉及“人”“物”“環(huán)”“法”4個方面，醫(yī)院需要持續(xù)質(zhì)量改進，全面控制風險。

【關(guān)鍵詞】 安全管理； 轉(zhuǎn)運； 急診； 危重癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.088 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）07-0184-03

患者的交接轉(zhuǎn)運是一個復雜的流程，從環(huán)節(jié)分析來看，包括準備、轉(zhuǎn)運、交接，從空間變化來看，是從一個科室交換到另一個科室的空間領域，整個轉(zhuǎn)運流程過程中涉及的人員、科室多，患者轉(zhuǎn)運過程中的安全隱患明顯增加。美國醫(yī)療保險機構(gòu)調(diào)查顯示，患者交接是單項索賠最常見根源，提示轉(zhuǎn)運不當是患者結(jié)局不良常見的也是最顯而易見的醫(yī)源性原因之一[1-2]。急診科患者多見危重癥，病情復雜、兇險，為獲得更好的救治，往往需要轉(zhuǎn)運到其他科室接受診斷、治療，但在轉(zhuǎn)運過程中也容易出現(xiàn)不良事件，如呼吸循環(huán)紊亂、墜床、管道脫落、給藥延遲等，有報道顯示約3/5的危重癥患者轉(zhuǎn)運過程中受到并發(fā)癥的困擾，死亡率較平常狀態(tài)下明顯上升，是后者的2～3倍[3]。有關(guān)于急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運的護理研究較多，本文就此進行綜述。

1 風險評估

風險評估是轉(zhuǎn)運前的重點難點，也是護理研究的熱點。風險評估的內(nèi)容主要為昏迷患者的心理狀態(tài)情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及影響因素，患者具體病情，包括全身綜合狀態(tài)、主要疾病、病史等，轉(zhuǎn)運的條件、通道狀態(tài)等。

1.1 院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的危險因素

1.1.1 患者因素 轉(zhuǎn)運期間患者病情變化預測困難，監(jiān)測設備缺失，加之醫(yī)護人員少或疲憊疏于觀察，容易出現(xiàn)惡性事件。轉(zhuǎn)運過程中容易發(fā)生的不良事件包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個方面，容易出現(xiàn)不良事件的疾病包括腦出血、嚴重顱腦損傷、心臟損傷、心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭，常見的惡性事件為心臟驟停，危重癥患者攜帶的氣管插管、呼吸機管路、留置靜脈通路的各種管路，患者煩躁、意識不清容易導致拔管風險[4-5]。

1.1.2 體位因素 轉(zhuǎn)運過程中容易出現(xiàn)體位改變，特殊的體位改變會導致儀器設備接觸不良，干擾測量結(jié)果，從而影響病情監(jiān)護。多發(fā)傷患者體位不當，可能導致臟器灌注不良，繼發(fā)傷[6]。

1.1.3 醫(yī)療因素 （1）轉(zhuǎn)運人員因素：轉(zhuǎn)運人員因素是導致院內(nèi)轉(zhuǎn)運結(jié)局不良的重要原因，故對于轉(zhuǎn)運人員的篩選需要有嚴格的要求，轉(zhuǎn)運配送人員專業(yè)性主要包括經(jīng)驗技術(shù)水平、風險管理的意識、預見性護理意識、責任心、應急能力、選擇最佳路線的能力等，一般而言醫(yī)院對轉(zhuǎn)運的藥械管理水平較高，但不同醫(yī)院陪同護理人員的能力參差不齊[7-8]，護士轉(zhuǎn)運前準備不充分、預處理不善、病情觀察不認真、交接不全面等都是導致轉(zhuǎn)運結(jié)局不良的重要原因。（2）轉(zhuǎn)運工具因素：轉(zhuǎn)運工具選擇不當容易導致患者頸部、四肢受損，并增加墜床、缺氧、隨身攜帶管路脫落等不良事件發(fā)生風險，可能會引起體位變化[9]。（3）藥械攜帶因素：完備的急救藥械準備是轉(zhuǎn)運的必要條件，否則一旦出現(xiàn)惡性事件，會錯過最佳的搶救時間，有報道顯示約1/3轉(zhuǎn)運惡性事件與儀器設備故障有關(guān)，約半數(shù)不良事件與藥械有關(guān)，如電源供應不足、呼吸機故障、監(jiān)護設備失靈等，常見的故障問題包括氧氣供應不足、呼吸囊密封不嚴、儀器設備接觸不良、信號干擾、功能異常、負壓吸引吸引度不足、靜脈輸液架問題、輸液泵電力不足等[10]。（4）醫(yī)患溝通因素：急診患者特別是創(chuàng)傷患者及其家屬容易出現(xiàn)焦慮，難以接受突發(fā)的事實，部分甚至可能出現(xiàn)應激表現(xiàn)，需要做好溝通，穩(wěn)定患者及其家屬的情緒。（5）科室間溝通問題：轉(zhuǎn)運前需要與接收科室進行有效的溝通，使醫(yī)護人員了解轉(zhuǎn)運的目的、預計抵達的時間，以利于接收科室做好準備，為安全抵達提供安全保障。

1.2 轉(zhuǎn)運風險管理

目前，普遍采用轉(zhuǎn)運評估單用于風險的識別管理。陳秋風等[11]在急診危重患者安全轉(zhuǎn)運中的應用風險分級標簽，對照組由一名當班護士或與醫(yī)生共同護送，按傳統(tǒng)方法評估和轉(zhuǎn)運，即評估患者的生命體征、意識和瞳孔，對途中需攜帶的儀器、藥物及風險管理僅憑個人經(jīng)驗判斷和準備，觀察組則運用轉(zhuǎn)運風險標簽進行轉(zhuǎn)運，科主任、護士長指導下，全體醫(yī)護人員溝通討論制定，對病情變化、儀器設備藥物、安全防護、管道維護、潛在風險進行分析，安全不同級別選擇合適的人員，結(jié)果顯示，觀察組管路不通暢、病情掌握不全、急救藥物不全、呼吸困難與窒息、護理糾紛發(fā)生率低于對照組，科室滿意率高于對照組（P<0.05）。另一項針對急診危重癥患者安全轉(zhuǎn)運中應用風險分級提示單的對照研究也得出類似的結(jié)論[11]，采用風險分級后觀察組轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。羅珊等[12]一項研究對比了急診科危重癥患者院內(nèi)標準化轉(zhuǎn)運確認單的應用前后護理質(zhì)量，采用自行設計的標準化確認單，對轉(zhuǎn)運通知、轉(zhuǎn)運前準備、轉(zhuǎn)運過程、轉(zhuǎn)運到達、轉(zhuǎn)運結(jié)束5個環(huán)節(jié)進行細化，轉(zhuǎn)運時間明顯縮短，降低了轉(zhuǎn)運過程異常事件發(fā)生率，患者滿意率上升。

2 護理對策

2.1 轉(zhuǎn)運前

2.1.1 轉(zhuǎn)運通知 轉(zhuǎn)運必須有明確的需求，或開展放射學檢查，或接受轉(zhuǎn)科治療，或獲得更好的監(jiān)護。急診科或其他科室在評估患者病情后，下達轉(zhuǎn)運的通知，護士需要核對醫(yī)囑，確認轉(zhuǎn)運的時間、對象、目標科室。當然并非所有的患者都適合轉(zhuǎn)運，需要判斷患者的病情，對于病情嚴重不穩(wěn)，出現(xiàn)呼吸循環(huán)等并發(fā)癥，需要進行搶救的患者，不適合轉(zhuǎn)運。對于患者病情的判斷，主要依賴監(jiān)測指標、評估工具，醫(yī)護一體化非常必要，醫(yī)師是判斷轉(zhuǎn)運條件的主要人員[13]。

2.2.2 轉(zhuǎn)運前的溝通 在轉(zhuǎn)運前，需要與目的科室進行溝通[14]，通報患者病情現(xiàn)狀，同時對患者及其家屬進行宣教、溝通，講述轉(zhuǎn)運的必要性、風險，簽署《知情同意書》。護士需要了評估轉(zhuǎn)運的時間，對于開辟綠色通道的患者，需要告知接收科室的預計達到時間。

2.2.3 做好轉(zhuǎn)運前的準備 許多護士對設備管理進行改良，邵樹英等[15]嘗試設計了一種鏟式擔架，用于急診危重癥患者的轉(zhuǎn)運，對比研究顯示，采用鏟式擔架79例患者轉(zhuǎn)運時間、搬運主觀疼痛、導管不良事件發(fā)生率低于普通平車組（P<0.05）。陶品月等[16]設計了一種急診科分區(qū)轉(zhuǎn)運包，轉(zhuǎn)運患者前，醫(yī)護人員根據(jù)患者所在的急診區(qū)域準備相應顏色的轉(zhuǎn)運包，急診危重患者使用紅色轉(zhuǎn)運包，轉(zhuǎn)運診室患者用黃色轉(zhuǎn)運包，所有護士都熟記轉(zhuǎn)運包的配備，每日按照清單清點，專人質(zhì)控，建立相應的管理制度。陳瑞芳[17]設計了一種自制便攜式轉(zhuǎn)運急救箱，對照組100例患者使用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運前臨時準備急救藥械方法，實驗組100例患者使用自制便攜式轉(zhuǎn)運急救箱用于轉(zhuǎn)運，結(jié)果顯示實驗室不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運前藥械準備、接收科室滿意率、患者家屬滿意率優(yōu)于對照組（P<0.05）。通過設計優(yōu)化轉(zhuǎn)運藥械的工具、管理策略，提高藥械的準備效率、取用效率，有助于提高轉(zhuǎn)運的質(zhì)量。人員準備、路線準備，陪同人員需要有豐富的經(jīng)驗、較高的業(yè)務水平，但考慮到急診科的護理人員數(shù)量不足，需要根據(jù)風險評估內(nèi)容，安排合適的護理人員，護士長需要了解每位護士的狀態(tài)、能力，合理的安排轉(zhuǎn)運人員。有部分醫(yī)院專門設置了轉(zhuǎn)運護士崗位，提高轉(zhuǎn)運陪護的專業(yè)性。陳文紅等[18]回顧性分析了轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)至護士轉(zhuǎn)運1 190例危重患者情況，結(jié)果顯示不良事件發(fā)生率為0%，轉(zhuǎn)運質(zhì)量極好。在確認轉(zhuǎn)運的目的后，需要進行路線的優(yōu)化，特別是大型醫(yī)療機構(gòu)，前進路線較多，需要上下電梯，容易出現(xiàn)等待情況，需要加強信息化建設，了解通道使用情況，進而合理的安排轉(zhuǎn)運，設計轉(zhuǎn)運路線。

2.3 轉(zhuǎn)運過程

2.3.1 基本處理 （1）做好患者的搬運，規(guī)范的設備取放、搬運，雙人合作，確保儀器設備平穩(wěn)搬運，一人穩(wěn)住導管，避免搬運過程中拉扯導管，患者搬運需要多人合作，重視托舉，如對于骨盆，需托住背部，避免骨折斷端活動；合理應用夾板固定、包扎處理，夾板需要牢固，能夠限制患者的傷患處活動，避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，包扎不宜過緊，能夠顯露患處。（2）選擇合適的體位，根據(jù)患者的轉(zhuǎn)運護理需求、患者體位，合理的分配陪同人員的空間分布，利于不同人員發(fā)揮自身作用，如監(jiān)護護士，需要站在監(jiān)護、支持設備側(cè)，能夠方便進行儀器設備的操作、數(shù)字的讀?。患覍僭诨颊哳^偏一側(cè)，能夠與患者溝通，給予鼓勵支持。（3）安全護理，豎起床欄，做好保暖，必要的束帶約束，避免體動引起繼發(fā)性損傷、呼吸循環(huán)紊亂，規(guī)范鎮(zhèn)靜，追加鎮(zhèn)靜藥物。

2.3.2 病情監(jiān)護 （1）病情觀察：密切監(jiān)控患者的生命體征，包括心率、呼吸頻率、血壓、體溫等，通過呼吸頻率、呼吸肌運動、呼吸音情況，判斷呼吸道是否通暢；（2）管道管理：確認管道通暢情況，特別注意輸液穩(wěn)定性，妥善固定引流管；（3）急救處理：對于出現(xiàn)的危象，立即進行搶救，護士做好與醫(yī)生的配合，遞送搶救藥物，通報患者生命體征、意識狀態(tài)，調(diào)整輸液，開展注射、呼吸機參數(shù)調(diào)整等工作，立即請求支援，通報搶救情況；（4）途中記錄：規(guī)范記錄患者轉(zhuǎn)運過程中的病情變化、急救處理情況，做好信息的核對，確保信息真實、有效；（5）合理的使用量表，提高護理預見性：常用的病情監(jiān)護評分為MEWS評分系統(tǒng)、修正CRAMS計分法，評分簡單，預測效果好，一項對照研究分析了CRAMS計分法用于轉(zhuǎn)運評估價值，觀察組（n=198）患者家屬滿意度、相關(guān)科室滿意度評分高于對照組（n=182），觀察組發(fā)生意外率低于對照組（P<0.05）[19]；其他評分方法包括視覺疼痛模擬評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分等，里阿尼國標評分與安全指導相結(jié)合，可提高轉(zhuǎn)運中的安全管理[20]。

2.3.3 心理護理與隱私保護 需重視患者及其家屬的心理干預，心理干預有助于穩(wěn)定患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，提高患者及其家屬依從性，降低應激水平，穩(wěn)定病情，減輕躁動，利于患者主訴的表達。對于出現(xiàn)不適、不安感受的患者，做好安撫，耐心解釋，以默契的醫(yī)護配合，增強患者安全感[21-22]。心理支持需發(fā)揮家屬的作用，要求家屬做好陪伴安撫，提倡采用撫觸等親密的策略，增強患者的安全感，減輕心理應激。在轉(zhuǎn)運過程中，需要注意保護患者隱私，減少不必要的暴露，減輕患者的心理負擔。

急診危重癥患者轉(zhuǎn)運值得作為一個項目進行質(zhì)控，涉及“人”“物”“環(huán)”“法”等各個方面。醫(yī)院需要持續(xù)質(zhì)量改進，深入分析既往轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的不良事件，分析不良事件發(fā)生原因，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個方面進行改進，加強人員的技能培訓，重視轉(zhuǎn)運過程中的藥械管理、改造與設計、發(fā)明創(chuàng)造，重視轉(zhuǎn)運前風險分析、轉(zhuǎn)運前準備、準運過程中監(jiān)護等各個環(huán)節(jié)的管理，重視建立轉(zhuǎn)運前風險評估制度、轉(zhuǎn)運規(guī)范化流程等制度的建立，從而全面的控制風險。

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（收稿日期：2017-06-26）