石穎 吳靖 麥詠歡

【摘要】 急診危重患者院內安全轉運護理是一項系統(tǒng)性工作，風險因素主要包括患者因素、體位因素、醫(yī)療因素，當前普遍采用轉運評估單用于風險的識別管理。急診危重患者院內安全轉運護理管理涉及“人”“物”“環(huán)”“法”4個方面，醫(yī)院需要持續(xù)質量改進，全面控制風險。

【關鍵詞】 安全管理； 轉運； 急診； 危重癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.088 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）07-0184-03

患者的交接轉運是一個復雜的流程，從環(huán)節(jié)分析來看，包括準備、轉運、交接，從空間變化來看，是從一個科室交換到另一個科室的空間領域，整個轉運流程過程中涉及的人員、科室多，患者轉運過程中的安全隱患明顯增加。美國醫(yī)療保險機構調查顯示，患者交接是單項索賠最常見根源，提示轉運不當是患者結局不良常見的也是最顯而易見的醫(yī)源性原因之一[1-2]。急診科患者多見危重癥，病情復雜、兇險，為獲得更好的救治，往往需要轉運到其他科室接受診斷、治療，但在轉運過程中也容易出現(xiàn)不良事件，如呼吸循環(huán)紊亂、墜床、管道脫落、給藥延遲等，有報道顯示約3/5的危重癥患者轉運過程中受到并發(fā)癥的困擾，死亡率較平常狀態(tài)下明顯上升，是后者的2～3倍[3]。有關于急診危重癥院內轉運的護理研究較多，本文就此進行綜述。

1 風險評估

風險評估是轉運前的重點難點，也是護理研究的熱點。風險評估的內容主要為昏迷患者的心理狀態(tài)情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及影響因素，患者具體病情，包括全身綜合狀態(tài)、主要疾病、病史等，轉運的條件、通道狀態(tài)等。

1.1 院內安全轉運的危險因素

1.1.1 患者因素 轉運期間患者病情變化預測困難，監(jiān)測設備缺失，加之醫(yī)護人員少或疲憊疏于觀察，容易出現(xiàn)惡性事件。轉運過程中容易發(fā)生的不良事件包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等多個方面，容易出現(xiàn)不良事件的疾病包括腦出血、嚴重顱腦損傷、心臟損傷、心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭，常見的惡性事件為心臟驟停，危重癥患者攜帶的氣管插管、呼吸機管路、留置靜脈通路的各種管路，患者煩躁、意識不清容易導致拔管風險[4-5]。

1.1.2 體位因素 轉運過程中容易出現(xiàn)體位改變，特殊的體位改變會導致儀器設備接觸不良，干擾測量結果，從而影響病情監(jiān)護。多發(fā)傷患者體位不當，可能導致臟器灌注不良，繼發(fā)傷[6]。

1.1.3 醫(yī)療因素 （1）轉運人員因素：轉運人員因素是導致院內轉運結局不良的重要原因，故對于轉運人員的篩選需要有嚴格的要求，轉運配送人員專業(yè)性主要包括經驗技術水平、風險管理的意識、預見性護理意識、責任心、應急能力、選擇最佳路線的能力等，一般而言醫(yī)院對轉運的藥械管理水平較高，但不同醫(yī)院陪同護理人員的能力參差不齊[7-8]，護士轉運前準備不充分、預處理不善、病情觀察不認真、交接不全面等都是導致轉運結局不良的重要原因。（2）轉運工具因素：轉運工具選擇不當容易導致患者頸部、四肢受損，并增加墜床、缺氧、隨身攜帶管路脫落等不良事件發(fā)生風險，可能會引起體位變化[9]。（3）藥械攜帶因素：完備的急救藥械準備是轉運的必要條件，否則一旦出現(xiàn)惡性事件，會錯過最佳的搶救時間，有報道顯示約1/3轉運惡性事件與儀器設備故障有關，約半數(shù)不良事件與藥械有關，如電源供應不足、呼吸機故障、監(jiān)護設備失靈等，常見的故障問題包括氧氣供應不足、呼吸囊密封不嚴、儀器設備接觸不良、信號干擾、功能異常、負壓吸引吸引度不足、靜脈輸液架問題、輸液泵電力不足等[10]。（4）醫(yī)患溝通因素：急診患者特別是創(chuàng)傷患者及其家屬容易出現(xiàn)焦慮，難以接受突發(fā)的事實，部分甚至可能出現(xiàn)應激表現(xiàn)，需要做好溝通，穩(wěn)定患者及其家屬的情緒。（5）科室間溝通問題：轉運前需要與接收科室進行有效的溝通，使醫(yī)護人員了解轉運的目的、預計抵達的時間，以利于接收科室做好準備，為安全抵達提供安全保障。

1.2 轉運風險管理

目前，普遍采用轉運評估單用于風險的識別管理。陳秋風等[11]在急診危重患者安全轉運中的應用風險分級標簽，對照組由一名當班護士或與醫(yī)生共同護送，按傳統(tǒng)方法評估和轉運，即評估患者的生命體征、意識和瞳孔，對途中需攜帶的儀器、藥物及風險管理僅憑個人經驗判斷和準備，觀察組則運用轉運風險標簽進行轉運，科主任、護士長指導下，全體醫(yī)護人員溝通討論制定，對病情變化、儀器設備藥物、安全防護、管道維護、潛在風險進行分析，安全不同級別選擇合適的人員，結果顯示，觀察組管路不通暢、病情掌握不全、急救藥物不全、呼吸困難與窒息、護理糾紛發(fā)生率低于對照組，科室滿意率高于對照組（P<0.05）。另一項針對急診危重癥患者安全轉運中應用風險分級提示單的對照研究也得出類似的結論[11]，采用風險分級后觀察組轉運不良事件發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。羅珊等[12]一項研究對比了急診科危重癥患者院內標準化轉運確認單的應用前后護理質量，采用自行設計的標準化確認單，對轉運通知、轉運前準備、轉運過程、轉運到達、轉運結束5個環(huán)節(jié)進行細化，轉運時間明顯縮短，降低了轉運過程異常事件發(fā)生率，患者滿意率上升。

2 護理對策

2.1 轉運前

2.1.1 轉運通知 轉運必須有明確的需求，或開展放射學檢查，或接受轉科治療，或獲得更好的監(jiān)護。急診科或其他科室在評估患者病情后，下達轉運的通知，護士需要核對醫(yī)囑，確認轉運的時間、對象、目標科室。當然并非所有的患者都適合轉運，需要判斷患者的病情，對于病情嚴重不穩(wěn)，出現(xiàn)呼吸循環(huán)等并發(fā)癥，需要進行搶救的患者，不適合轉運。對于患者病情的判斷，主要依賴監(jiān)測指標、評估工具，醫(yī)護一體化非常必要，醫(yī)師是判斷轉運條件的主要人員[13]。

2.2.2 轉運前的溝通 在轉運前，需要與目的科室進行溝通[14]，通報患者病情現(xiàn)狀，同時對患者及其家屬進行宣教、溝通，講述轉運的必要性、風險，簽署《知情同意書》。護士需要了評估轉運的時間，對于開辟綠色通道的患者，需要告知接收科室的預計達到時間。

2.2.3 做好轉運前的準備 許多護士對設備管理進行改良，邵樹英等[15]嘗試設計了一種鏟式擔架，用于急診危重癥患者的轉運，對比研究顯示，采用鏟式擔架79例患者轉運時間、搬運主觀疼痛、導管不良事件發(fā)生率低于普通平車組（P<0.05）。陶品月等[16]設計了一種急診科分區(qū)轉運包，轉運患者前，醫(yī)護人員根據(jù)患者所在的急診區(qū)域準備相應顏色的轉運包，急診危重患者使用紅色轉運包，轉運診室患者用黃色轉運包，所有護士都熟記轉運包的配備，每日按照清單清點，專人質控，建立相應的管理制度。陳瑞芳[17]設計了一種自制便攜式轉運急救箱，對照組100例患者使用傳統(tǒng)轉運前臨時準備急救藥械方法，實驗組100例患者使用自制便攜式轉運急救箱用于轉運，結果顯示實驗室不良事件發(fā)生率、轉運前藥械準備、接收科室滿意率、患者家屬滿意率優(yōu)于對照組（P<0.05）。通過設計優(yōu)化轉運藥械的工具、管理策略，提高藥械的準備效率、取用效率，有助于提高轉運的質量。人員準備、路線準備，陪同人員需要有豐富的經驗、較高的業(yè)務水平，但考慮到急診科的護理人員數(shù)量不足，需要根據(jù)風險評估內容，安排合適的護理人員，護士長需要了解每位護士的狀態(tài)、能力，合理的安排轉運人員。有部分醫(yī)院專門設置了轉運護士崗位，提高轉運陪護的專業(yè)性。陳文紅等[18]回顧性分析了轉運轉至護士轉運1 190例危重患者情況，結果顯示不良事件發(fā)生率為0%，轉運質量極好。在確認轉運的目的后，需要進行路線的優(yōu)化，特別是大型醫(yī)療機構，前進路線較多，需要上下電梯，容易出現(xiàn)等待情況，需要加強信息化建設，了解通道使用情況，進而合理的安排轉運，設計轉運路線。

2.3 轉運過程

2.3.1 基本處理 （1）做好患者的搬運，規(guī)范的設備取放、搬運，雙人合作，確保儀器設備平穩(wěn)搬運，一人穩(wěn)住導管，避免搬運過程中拉扯導管，患者搬運需要多人合作，重視托舉，如對于骨盆，需托住背部，避免骨折斷端活動；合理應用夾板固定、包扎處理，夾板需要牢固，能夠限制患者的傷患處活動，避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，包扎不宜過緊，能夠顯露患處。（2）選擇合適的體位，根據(jù)患者的轉運護理需求、患者體位，合理的分配陪同人員的空間分布，利于不同人員發(fā)揮自身作用，如監(jiān)護護士，需要站在監(jiān)護、支持設備側，能夠方便進行儀器設備的操作、數(shù)字的讀取；家屬在患者頭偏一側，能夠與患者溝通，給予鼓勵支持。（3）安全護理，豎起床欄，做好保暖，必要的束帶約束，避免體動引起繼發(fā)性損傷、呼吸循環(huán)紊亂，規(guī)范鎮(zhèn)靜，追加鎮(zhèn)靜藥物。

2.3.2 病情監(jiān)護 （1）病情觀察：密切監(jiān)控患者的生命體征，包括心率、呼吸頻率、血壓、體溫等，通過呼吸頻率、呼吸肌運動、呼吸音情況，判斷呼吸道是否通暢；（2）管道管理：確認管道通暢情況，特別注意輸液穩(wěn)定性，妥善固定引流管；（3）急救處理：對于出現(xiàn)的危象，立即進行搶救，護士做好與醫(yī)生的配合，遞送搶救藥物，通報患者生命體征、意識狀態(tài)，調整輸液，開展注射、呼吸機參數(shù)調整等工作，立即請求支援，通報搶救情況；（4）途中記錄：規(guī)范記錄患者轉運過程中的病情變化、急救處理情況，做好信息的核對，確保信息真實、有效；（5）合理的使用量表，提高護理預見性：常用的病情監(jiān)護評分為MEWS評分系統(tǒng)、修正CRAMS計分法，評分簡單，預測效果好，一項對照研究分析了CRAMS計分法用于轉運評估價值，觀察組（n=198）患者家屬滿意度、相關科室滿意度評分高于對照組（n=182），觀察組發(fā)生意外率低于對照組（P<0.05）[19]；其他評分方法包括視覺疼痛模擬評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分等，里阿尼國標評分與安全指導相結合，可提高轉運中的安全管理[20]。

2.3.3 心理護理與隱私保護 需重視患者及其家屬的心理干預，心理干預有助于穩(wěn)定患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，提高患者及其家屬依從性，降低應激水平，穩(wěn)定病情，減輕躁動，利于患者主訴的表達。對于出現(xiàn)不適、不安感受的患者，做好安撫，耐心解釋，以默契的醫(yī)護配合，增強患者安全感[21-22]。心理支持需發(fā)揮家屬的作用，要求家屬做好陪伴安撫，提倡采用撫觸等親密的策略，增強患者的安全感，減輕心理應激。在轉運過程中，需要注意保護患者隱私，減少不必要的暴露，減輕患者的心理負擔。

急診危重癥患者轉運值得作為一個項目進行質控，涉及“人”“物”“環(huán)”“法”等各個方面。醫(yī)院需要持續(xù)質量改進，深入分析既往轉運過程中出現(xiàn)的不良事件，分析不良事件發(fā)生原因，從“人”“物”“環(huán)”“法”4個方面進行改進，加強人員的技能培訓，重視轉運過程中的藥械管理、改造與設計、發(fā)明創(chuàng)造，重視轉運前風險分析、轉運前準備、準運過程中監(jiān)護等各個環(huán)節(jié)的管理，重視建立轉運前風險評估制度、轉運規(guī)范化流程等制度的建立，從而全面的控制風險。

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（收稿日期：2017-06-26）