王艷芳 李燕華

【摘?要】 目的：探究在護理文書質(zhì)控中實施改進護理質(zhì)控模式的價值。方法：選取400例住院患者作為研究對象，時間選取為2016年1月至2018年2月。將2016年1月至2017年1月入院的200例患者納入對照組，其護理文書質(zhì)控中未實施改進護理質(zhì)控模式;將2017年2月至2018年2月入院的200例患者納入研究組，其護理文書質(zhì)控中實施改進護理質(zhì)控模式，對其護理文書質(zhì)控情況進行觀察分析。結(jié)果：研究組護理文書書寫問題發(fā)生率（11.50%）明顯低于對照組護理文書書寫問題發(fā)生率（35.50%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在護理文書質(zhì)控中，實施改進護理質(zhì)控模式，可更好實施科學性、精細化以及人性化的管理，以此將護理文書的質(zhì)量提高。

【關(guān)鍵詞】 護理質(zhì)控模式;護理文書質(zhì)控;醫(yī)院管理

在醫(yī)院管理中，其持續(xù)發(fā)展的根本以及核心是質(zhì)量控制，護理質(zhì)量控制主要包括急救藥械、消毒隔離、護理文書書寫、分級護理以及病區(qū)管理等[1]，其中護理文書書寫不僅能夠?qū)⒆o理人員的護理技術(shù)水平以及素質(zhì)體現(xiàn)出來，同時可以體現(xiàn)醫(yī)院的護理管理質(zhì)量以及護理質(zhì)量，因此，應(yīng)確保護理文書的規(guī)范性、真實性、科學性、完整性以及嚴謹性[2]。在實際護理過程中，存在部分護理人員專業(yè)業(yè)務(wù)技能不足、責任心不強等情況，若管理環(huán)節(jié)較為薄弱，則可導致出現(xiàn)護理文書缺陷的情況[3]。本文主要對護理文書質(zhì)控中實施改進護理質(zhì)控模式的價值作分析，報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取400例住院患者作為研究對象，選取時間為2016年1月至2018年2月，將2016年1月至2017年1月入院的200例患者納入對照組，其護理文書質(zhì)控中未實施改進護理質(zhì)控模式;將2017年2月至2018年2月入院的200例患者作為研究組，其護理文書質(zhì)控中實施改進護理質(zhì)控模式，對其護理文書質(zhì)控情況進行觀察分析。本次研究中，共計護理人員20名，其中1名為副主任護師，3名為主管護師，3名為護師，13名為護士;其中4名為本科學歷，14名為大專學歷，2名為中專學歷。對對照組護理文書存在的問題進行分析，主要為：1）書寫后存在不規(guī)范涂改的情況;2）存在記錄漏項的情況;3）執(zhí)行醫(yī)囑單后未簽名;4）記錄情況與實際護理內(nèi)容不符合;5）未對針對性的護理措施進行記錄;6）未能連貫性地對病情進行觀察記錄;7）存在評估單漏項的情況。

1.2?方法

對照組護理文書質(zhì)控中未實施改進護理質(zhì)控模式。研究組護理文書質(zhì)控中實施改進護理質(zhì)控模式，具體如下。

1.2.1?護理文書書寫培訓?1）低年資護理人員會因為?？萍寄?、專科理論、臨床經(jīng)驗缺乏等而出現(xiàn)護理質(zhì)量不佳，從而出現(xiàn)護理文書書寫漏項和缺陷的情況。加強低年資護理人員的的培訓，使其可根據(jù)規(guī)范的要求來對護理文書進行書寫，將護理文書的質(zhì)量提高，使得客觀記錄更具準確性、及時性，可將護理的效果體現(xiàn)出來，保證病情觀察更具連續(xù)性、健康教育更加全面，不斷對?？谱o理記錄的內(nèi)涵進行強化[4]。2）強化護理人員的思想教育，加強其法律法規(guī)等培訓，促進其護理服務(wù)意識強化，增加其對護理文書書寫中相關(guān)問題的重視程度，將其法律觀念增強，充分意識到自身工作中潛在的法律問題。組織護理人員對醫(yī)療糾紛案例進行學習，使其了解如何通過法律知識進行自我保護。對于已經(jīng)出現(xiàn)的護理不良事件以及醫(yī)患糾紛，應(yīng)全面、及時以及客觀地記錄，保證其記錄的結(jié)果與醫(yī)生記錄的結(jié)果一致[5]。

1.2.2?病情護理模式改進?1）以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)作為中心，將患者的利益盡量最大化，以患者對護理服務(wù)的滿意度作為護理工作考核的標準，建立小組式責任包干制度，責任護理人員確保為患者提供連續(xù)性、無縫隙的護理服務(wù)，同時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，給予其功能鍛煉指導、健康教育，全面對其病歷以及護理記錄進行負責;2）病區(qū)質(zhì)控的項目包括優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、急救藥械、消毒隔離、護理文書書寫、分級護理、病區(qū)管理等，每個質(zhì)控項目均由相應(yīng)的護理人員負責，即高年資護理人員與低年資護理人員相配合，小組成員定時對質(zhì)控項目進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行反饋和整改，并將缺陷及時、準確地記錄[6];3）護士長督促各種護理操作、規(guī)章制度、標準化工作流程等的落實，重點管理，定時對特殊治療、檢查、存在醫(yī)療糾紛、死亡、危重、轉(zhuǎn)科、新入院等病歷進行重點檢查，加強各項評估單、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑等的核對，從對護理的安全性進行保證。每個月進行一次問題的分析和討論，對相關(guān)的整改措施進行制定，并在下一個階段實施。

1.2.3?對績效考核標準完善?完善、合理的績效考核，能夠有效提高護理人員的工作積極性，更好進行質(zhì)量的控制以及管理，績效考核應(yīng)對PDCA循環(huán)管理遵循，不斷地進行改進、檢驗，將教育培訓、患者滿意度、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、勞動紀律、工作質(zhì)量等作為考核的重點，以此不斷將護理的質(zhì)量提高[7]。

1.3?觀察指標

對兩組護理文書書寫問題發(fā)生情況進行觀察分析。

1.4?數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗。P<0.05，則為差異有統(tǒng)計學有意義。

2?結(jié)果

研究組護理文書書寫問題發(fā)生率（11.50%）明顯低于對照組護理文書書寫問題發(fā)生率（35.50%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3?討論

改進護理質(zhì)控模式，其可以責任到人，在病區(qū)護理中，責任護理人員均是第一責任人，其在護理文書質(zhì)量管理中有著十分重要的作用，可全程監(jiān)控護理文書的書寫，將傳統(tǒng)護理文書書寫中事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑肮芾硪约笆轮泄芾?，從而使得質(zhì)量管理能夠處于可以控制的狀態(tài)[8]。護理人員在實際工作的過程中，能夠相關(guān)監(jiān)督和幫助，將護理文書書寫質(zhì)量由以往的終末質(zhì)量控制不斷向質(zhì)量環(huán)節(jié)控制等進行轉(zhuǎn)變，從而發(fā)揮人人參與管理、層層把關(guān)的作用，將護理人員的主觀能動性提高，減輕質(zhì)控員以及護士長工作中的壓力[9]。高年資與低年資護理人員之間進行配合，不僅能夠促進低年資護理人員更好提升自身的專業(yè)護理水平以及其護理文書書寫的內(nèi)容，且可促使高年資護理人員成就感和使命感的增強。

本文研究結(jié)果顯示，實施改進護理質(zhì)量控制模式的研究組，其護理文書書寫問題發(fā)生率（11.50%）明顯低于未實施改進護理質(zhì)量控制模式對照組護理文書書寫問題發(fā)生率（35.50%）。改進護理質(zhì)量控制模式可以使得護理文書書寫的質(zhì)量由護士長重點進行檢查、質(zhì)控員定期進行檢查、責任護理人員全面進行檢查，更好落實護理文書的質(zhì)量控制，對其中的薄弱環(huán)節(jié)進行控制，促進護理質(zhì)量控制體系的優(yōu)化，從而持續(xù)對護理質(zhì)量改進。加強護理人員規(guī)范化、科學化以及分層化的培訓，可以更加公正、公平引導護理人員，不斷對其績效考核進行完善，從而實現(xiàn)科學化、精細化管理[10]。

綜上所述，改進護理質(zhì)量控制模式在護理文書質(zhì)控中應(yīng)用，可有效對護理文書書寫中的問題進行控制，提高護理的質(zhì)量，具有較高的應(yīng)用價值。

參考文獻

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