陳禹彥 林德修 上海蘭迪律師事務(wù)所

意外傷害保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)中投保人數(shù)最多、影響層面最廣的險(xiǎn)種之一（鄭玉波，2019）。同時(shí)，因該險(xiǎn)種具有“保費(fèi)低、保額高、核保程序簡(jiǎn)便”等特點(diǎn)，因此其于實(shí)務(wù)所生的訴訟糾紛不計(jì)其數(shù)，經(jīng)筆者進(jìn)行案例檢索，至今可查的相關(guān)案例高達(dá)近六萬(wàn)筆。此類訴訟最主要的爭(zhēng)議點(diǎn)，無(wú)疑聚焦于被保險(xiǎn)人所生事故是否為“意外事故”及相關(guān)構(gòu)成要件的舉證責(zé)任（鄭鎮(zhèn)梁，2014）。例如《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)條款》（2013）第8.2條規(guī)定，所謂“意外事故”是指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。前述“意外傷害”的表述雖為各級(jí)法院所普遍認(rèn)可且于判決援引，然而于內(nèi)涵理解卻仍存在分歧。

近期河北省石家莊市中級(jí)人民法院一份判決（〔2018〕冀01民終字12592號(hào)民事判決書(shū)）提及，保險(xiǎn)人在其上訴理由中主張“《趙青、朱玉芳訴中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案》（〔2016〕蘇0106民初字7397號(hào)民事判決書(shū)，以下簡(jiǎn)稱大都會(huì)保險(xiǎn)糾紛案）對(duì)‘意外傷害’的理解很值得本案的借鑒”。大都會(huì)保險(xiǎn)糾紛案判決書(shū)中載明：“喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來(lái)的、突發(fā)的和非本意的因素，不屬于意外傷害?！贝伺袥Q在網(wǎng)絡(luò)上引起了許多學(xué)者、保險(xiǎn)從業(yè)者以及律師的熱烈討論，觀點(diǎn)不一。因此，本文將對(duì)該案涉及的意外傷害保險(xiǎn)構(gòu)成要件，以及相關(guān)舉證責(zé)任分配進(jìn)行討論；同時(shí)比較我國(guó)大陸法院與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)法院相關(guān)見(jiàn)解，并于文末對(duì)大都會(huì)保險(xiǎn)糾紛案提出評(píng)析，以助于厘清“意外”的真意。

一、案例解析

（一）案件事實(shí)摘要

2015年12月24日，基泰物業(yè)公司為趙開(kāi)先等26人向被告大都會(huì)保險(xiǎn)公司投保了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（F款）條款》，主要內(nèi)容為：保險(xiǎn)期間自2015年12月18日零時(shí)起至2016年12月17日24時(shí)止，其中普通意外身故指被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，且自該意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故為直接且單獨(dú)原因?qū)е律砉实模蠖紩?huì)保險(xiǎn)公司將按合同約定的保險(xiǎn)金額12萬(wàn)元給付意外身故保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同中關(guān)于意外傷害的釋義為“遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。

2016年1月27日晚，趙開(kāi)先任職的基泰物業(yè)公司年終聚餐，趙開(kāi)先飲酒過(guò)多，留宿在公司未回家。次日4 00左右，趙開(kāi)先同事觀察其狀況不正常，撥打120急救，120急救中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)趙開(kāi)先已經(jīng)死亡?！赌暇┦屑本戎行脑呵搬t(yī)療急救病歷》主訴記載：“酒精中毒后呼吸心跳停止，具體時(shí)間不詳?！?016年2月19日，南京市公安局法醫(yī)中心開(kāi)具趙開(kāi)先死亡證明，死亡原因載明“酒后意外死亡”。原告趙青、朱玉芳以趙開(kāi)先的第一順位繼承人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠遭拒，遂訴至法院。

（二）雙方主張

原告主張死者生前所在的基泰物業(yè)開(kāi)發(fā)管理（南京）有限公司（以下簡(jiǎn)稱基泰物業(yè)公司）為其在被告大都會(huì)保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。2016年1月28日，趙開(kāi)先酒后意外死亡，南京市公安局法醫(yī)中心開(kāi)具死亡證明，證明其系“意外死亡”，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付趙開(kāi)先的繼承人保險(xiǎn)金12萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司抗辯理由為：1.原告趙青、朱玉芳稱趙開(kāi)先系酒后意外死亡，但其提供的證據(jù)并不足以證明該事實(shí)；2.根據(jù)被告提供的《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》《接處警工作登記表》及基泰物業(yè)公司提供的《證明》顯示，趙開(kāi)先系嚴(yán)重醉酒導(dǎo)致死亡；3.被保險(xiǎn)人趙開(kāi)先作為一名成年人，要不要飲酒以及飲多少酒，完全可以控制，但其放任醉酒結(jié)果的發(fā)生，系其主觀因素所致，不屬于意外身故。綜上，雖然被告對(duì)趙開(kāi)先的死亡表示同情，但是應(yīng)尊重法律和合同的嚴(yán)謹(jǐn)性，請(qǐng)求依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

（三）判決要旨

承審法官認(rèn)為此案爭(zhēng)議點(diǎn)為“趙開(kāi)先喝酒死亡是否屬于意外身故”，并提出判決，理由如下：

原告趙青、朱玉芳對(duì)趙開(kāi)先生前喝酒的事實(shí)無(wú)異議，根據(jù)《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》和《接處警工作登記表》記載，可以證實(shí)趙開(kāi)先系醉酒導(dǎo)致死亡，上述記載并未出現(xiàn)其他外在因素的介入。原告提供的《死亡證明》僅記載了死亡原因?yàn)椤熬坪笠馔馑劳觥?，并未記載導(dǎo)致死亡的其他意外因素，故其認(rèn)定的意外因素為“酒后”。至于喝酒致死是否屬于意外身故，則需根據(jù)案涉保險(xiǎn)合同的約定加以認(rèn)定。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，意外傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。喝酒過(guò)量有害身體健康屬生活常識(shí)，趙開(kāi)先作為完全民事行為能力人，完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少，故喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來(lái)的、突發(fā)的和非本意的因素，不屬于意外傷害。在趙開(kāi)先喝酒死亡過(guò)程中，并無(wú)證據(jù)表明存在外部因素的介入，故其喝酒導(dǎo)致死亡不屬于意外身故，原告主張被告大都會(huì)保險(xiǎn)公司承擔(dān)意外身故保險(xiǎn)金責(zé)任于法無(wú)據(jù)，法院不予支持。

二、“意外事故”構(gòu)成要件

（一）外來(lái)性

意外傷害保險(xiǎn)中，所謂的“外來(lái)性”是指因外來(lái)原因所致的身體傷害（呂廣勝、林進(jìn)田，2007）。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則于其“保險(xiǎn)法”第131條規(guī)定：“傷害保險(xiǎn)人于被保險(xiǎn)人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時(shí)，負(fù)給付保險(xiǎn)金之責(zé)。前項(xiàng)意外傷害，指非由疾病引起的外來(lái)突發(fā)事故所致者?！币虼耍_(tái)灣有學(xué)者認(rèn)為（林勛發(fā)、謝文瑜，2017），“非疾病性”僅系為強(qiáng)調(diào)“外來(lái)性”；換言之，如某一事故系因疾病引起，即非外來(lái)（張冠群，2015）。另需注意，“外來(lái)性”不等同于“外傷性”，意即如系外來(lái)原因之作用使身體健康受損傷，縱使身體表面并無(wú)外傷痕跡，仍然符合外來(lái)性的要件（葉啟洲，2013）。

如于嘔吐物堵塞呼吸道導(dǎo)致窒息死亡的情況中，是否具備“外來(lái)性”？2015年發(fā)生的一起保險(xiǎn)合同糾紛（〔2014〕滬二中民六（商）終字第309號(hào)民事判決書(shū)），被保險(xiǎn)人與友人于當(dāng)?shù)匾患也宛^聚餐，席間被保險(xiǎn)人喝了約五六兩白酒，餐畢，被保險(xiǎn)人在酒店死亡。經(jīng)醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，主要診斷：院外死亡，心跳呼吸驟停、窒息、嘔吐物誤吸；死亡原因：窒息，嘔吐物誤吸。法院認(rèn)為被保險(xiǎn)人在飲酒后嘔吐，不慎誤吸入嘔吐物導(dǎo)致窒息死亡，具備遭受外來(lái)傷害突發(fā)身故的特征。保險(xiǎn)公司認(rèn)為嘔吐物誤吸不屬于外來(lái)的傷害，而法院認(rèn)為，嘔吐物不屬于人體內(nèi)在組成部分，而吸入氣管中的嘔吐物更不屬于內(nèi)在正常物質(zhì)，因此，嘔吐物侵入人體氣管使身體受到傷害可以認(rèn)為符合外來(lái)傷害的特征。

另如“酒精中毒致死”案例，我國(guó)法院見(jiàn)解向有分歧。如本文前面介紹的“大都會(huì)保險(xiǎn)糾紛案”，法院明確否定了其為“意外死亡”。然于2018年四川省遂寧市一起類似的保險(xiǎn)合同糾紛案（〔2018〕川09民終字第1034號(hào)民事判決書(shū)）中，中級(jí)人民法院指出“酒精屬于身體外部的元素，人們身體內(nèi)部不產(chǎn)生酒精，故其符合‘外來(lái)的’的界定標(biāo)準(zhǔn)”。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“最高法院”則先后于2013年及2014年相關(guān)案件判決中表示：“意外傷害保險(xiǎn)系在承保被保險(xiǎn)人非由疾病引起之外來(lái)突發(fā)事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來(lái)自內(nèi)在原因（如器官老化、疾病及細(xì)菌感染），另一則為外來(lái)事故（意外事故），所謂外來(lái)事故，系指內(nèi)在原因以外之一切事故而言，其事故之發(fā)生為外來(lái)、偶然而不可預(yù)見(jiàn)。被保險(xiǎn)人倘非老化、病死及細(xì)菌感染，原則上即應(yīng)認(rèn)系意外?！贝艘?jiàn)解為臺(tái)灣地區(qū)多數(shù)法院所認(rèn)可，如2017年臺(tái)灣地區(qū)“臺(tái)灣高等法院臺(tái)中分院”一起民事判決表示：“被保險(xiǎn)人生前即有長(zhǎng)期睡眠障礙及不易入睡等疾病接受診療，其自有可能為求容易入睡而服用均有鎮(zhèn)靜安眠效果之酒類及FM2藥物，卻因不知二者合用會(huì)影響代謝速率，導(dǎo)致延長(zhǎng)化學(xué)藥物在其體內(nèi)之加成作用，造成酒精中毒性休克死亡，益見(jiàn)本件被保險(xiǎn)人之死亡，確屬非由疾病引起之外來(lái)、突發(fā)而不可預(yù)見(jiàn)之意外事故所造成?！?/p>

綜上可知，倘導(dǎo)致被保險(xiǎn)人傷亡之原因非因被保險(xiǎn)人自身器官老化、疾病及細(xì)菌感染，而是肇因于人體內(nèi)在組成部分以外的因素（如嘔吐物、酒精），即可認(rèn)為其具有外來(lái)性而屬于意外事件。

（二）突發(fā)性

兩岸保險(xiǎn)法律中皆有規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)中的“突發(fā)性”必須滿足兩個(gè)條件，即外在環(huán)境急遽變化，及意外傷害發(fā)生的不可預(yù)期的狀態(tài)（黎建飛、王衛(wèi)國(guó)，2009）。因此，“突發(fā)性”多要求事故是在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的，來(lái)不及預(yù)防；不可預(yù)期性則指在無(wú)預(yù)期或無(wú)預(yù)警的情況下突然發(fā)生；然而所謂快速發(fā)生，并非指事故或損害在瞬間發(fā)生，縱使損害于事故發(fā)生后相當(dāng)期間始發(fā)生，亦可能符合突發(fā)性的要件（葉啟洲，2013）。如臺(tái)灣地區(qū)“最高法院”一起判決，被保險(xiǎn)人于登山時(shí)遭毒蛇咬傷，自其遭毒蛇咬傷經(jīng)住院42天療程始發(fā)生右膝以下的截肢導(dǎo)致殘廢的傷害結(jié)果，法院認(rèn)此仍應(yīng)屬意外事故。

此外，“突發(fā)性”除考慮事故快速發(fā)生的時(shí)間要素，同時(shí)應(yīng)考慮該事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人的主觀“可預(yù)見(jiàn)、可期待性”（陳豐年，2016）。有學(xué)者認(rèn)為，在濫用藥物或施用毒品導(dǎo)致健康受損或死亡的事件中，可認(rèn)為該事件系被保險(xiǎn)人所能完全掌控的行為，該結(jié)果對(duì)于被保險(xiǎn)人系屬可期待，因此該事故不具備“突發(fā)性”（葉啟洲，2013）。然而，在2018年臺(tái)灣地區(qū)“高雄地方法院”審理的一個(gè)案件中，被保險(xiǎn)人因同時(shí)施用甲基安非他命、抗癲癇劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗憂郁劑、抗精神病藥等多重藥物致中毒死亡。保險(xiǎn)人主張，被保險(xiǎn)人患有冠心病，冠心病之危險(xiǎn)因子包括抽煙及憂郁癥等，而患有冠心病者若施用甲基安非他命將導(dǎo)致急性中毒，嚴(yán)重者致死。可合理推斷被保險(xiǎn)人系抽煙并罹患憂郁癥且施用第二級(jí)毒品，致誘發(fā)原有之冠心病而猝死。然而，法院判決認(rèn)為，縱使被保險(xiǎn)人是基于主觀意愿同時(shí)施用多種藥物，然而被保險(xiǎn)人對(duì)該“猝死”結(jié)果并不具備可期待性，因此仍屬意外事故。

此外，高山癥則屬探討“突發(fā)性”的典型案例（柯學(xué)東，2005）。如2014年廣東省湛江市中級(jí)人民法院判決（〔2014〕湛中法民二終字第51號(hào)民事判決書(shū)）表示：“被保險(xiǎn)人在該合同的有效期內(nèi)因旅游發(fā)生高原肺水腫導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。高原地區(qū)的特點(diǎn)為氣壓低，易導(dǎo)致人體缺氧。被保險(xiǎn)人事前身體并沒(méi)有出現(xiàn)異常，不可能預(yù)料到肯定會(huì)得急性高原病，也不可能預(yù)料到自己會(huì)因高山癥導(dǎo)致死亡的后果，因此，其所受到的是自然傷害，構(gòu)成保險(xiǎn)合同所約定的意外事故，屬于意外傷害死亡?！蓖瑯右员槐ｋU(xiǎn)人主觀上對(duì)意外事故發(fā)生不可預(yù)料為由，認(rèn)定應(yīng)屬意外事故。

過(guò)去，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“高等法院”有判決認(rèn)為：（1）公眾對(duì)高山癥的發(fā)生原因具有通常的認(rèn)知，一般上升的高度越高、速度越快、且停留高海拔地區(qū)時(shí)間越長(zhǎng)則更可能發(fā)生高山癥；（2）體質(zhì)強(qiáng)壯對(duì)于自身患高山癥的可能性也應(yīng)具有認(rèn)知，體質(zhì)強(qiáng)壯者會(huì)比較容易適應(yīng)，但體質(zhì)好的人運(yùn)動(dòng)量也更大，攀爬速度更快，如果生性好動(dòng)，其間進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，則比正常人更容易產(chǎn)生高山癥；（3）被保險(xiǎn)人對(duì)于傷勢(shì)應(yīng)有注意義務(wù)。故判該案件不具有突發(fā)性。而后，該案終審法院也認(rèn)定高山癥非為突發(fā)事故，不具突發(fā)性，其乃因登山者自身內(nèi)在生理反應(yīng)機(jī)能無(wú)法適應(yīng)高山氣候所致，為內(nèi)在疾病。高山氣壓較低乃登山的常識(shí)，即可預(yù)料或防范的因素，不具有偶然性及不可預(yù)見(jiàn)性。然而，在2018年的另一起案件中，被保險(xiǎn)人因高山癥嚴(yán)重失溫致死，保險(xiǎn)人以“被保險(xiǎn)人登山當(dāng)時(shí)已進(jìn)入東北季風(fēng)期間，攀登中部地區(qū)3000米以上高山，倘于登山路途中遭遇低溫與風(fēng)雨，應(yīng)為一般登山隊(duì)所得預(yù)見(jiàn)。又被保險(xiǎn)人有防水設(shè)備準(zhǔn)備不足情形，系其自身原因所致。故本件非屬外來(lái)、偶然且不可預(yù)見(jiàn)之意外”為由拒絕賠付保險(xiǎn)金。但受理此案的“臺(tái)北地方法院”認(rèn)為：“縱被保險(xiǎn)人對(duì)當(dāng)時(shí)天候之查詢、判斷或自身裝備有所不足系有疏失，然被保險(xiǎn)人之死亡，非其內(nèi)在自身疾病所引發(fā)，亦非被保險(xiǎn)人故意為此而為自殺行為，自非被保險(xiǎn)人所得預(yù)期發(fā)生之事故，系屬外來(lái)突發(fā)的意外傷害事故。故保險(xiǎn)人仍然要負(fù)損害賠償責(zé)任。”綜上可知，多數(shù)法院對(duì)意外事故是否具備“突發(fā)性”，主要側(cè)重于被保險(xiǎn)人對(duì)該事故的“損害結(jié)果”是否為可期待、可預(yù)料。

（三）非自愿性

“非自愿性”指損害結(jié)果的發(fā)生，并非基于被保險(xiǎn)人的故意所引起（岳衛(wèi)，2010），在我國(guó)《保險(xiǎn)法》相關(guān)司法解釋中表述為“非本意”，亦即“非故意”，與故意免責(zé)條款中的“故意”相對(duì)應(yīng)。被保險(xiǎn)人的故意行為是指結(jié)果的發(fā)生符合其本意，即被保險(xiǎn)人了解其所為存在危險(xiǎn)性，并自愿為之，在我國(guó)《保險(xiǎn)法》中規(guī)定意外有“非本意的”要件；在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)相關(guān)法律中亦對(duì)此有相應(yīng)規(guī)定，同時(shí)將“投保人或被保險(xiǎn)人的故意行為”列為傷害保險(xiǎn)的除外責(zé)任（汪信君，2011），并在審判實(shí)務(wù)中提出“非自愿性”的要件。尤應(yīng)注意，此處所討論“故意”，應(yīng)包括直接故意與間接故意（林勛發(fā)、謝文瑜，2017）。此外，有論者認(rèn)為故意必須連結(jié)至損害結(jié)果，而非僅指損害的原因；若被保險(xiǎn)人認(rèn)為“損害結(jié)果”不必然發(fā)生，縱使其事前對(duì)損害的原因或事故危險(xiǎn)性有所認(rèn)識(shí)，也不足以排除“非自愿性”要件（葉啟洲，2013）。如前段所討論的2014年廣東省湛江市中級(jí)人民法院判決、2018年“臺(tái)北地方法院”判決，被保險(xiǎn)人均對(duì)前往高原地區(qū)旅游或于氣候不佳情況下攀登高山的危險(xiǎn)性有清楚認(rèn)識(shí)，然而他們對(duì)于因高山癥引發(fā)死亡的“損害結(jié)果”并不具備故意，因此均屬意外事故。

另如2016北京市第三中級(jí)人民法院審理的一起案件，被保險(xiǎn)人因醉酒后坐臥于道路中央導(dǎo)致交通事故，并因此身亡。保險(xiǎn)人主張被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在自殺故意或重大過(guò)失，保險(xiǎn)人不應(yīng)當(dāng)對(duì)非保險(xiǎn)事故承擔(dān)賠償責(zé)任。然根據(jù)判決（〔2016〕京03民終字第4924號(hào)民事判決書(shū)）：“本院認(rèn)為永誠(chéng)北京公司（即保險(xiǎn)人）主張李建兵（即被保險(xiǎn)人）對(duì)于事故的發(fā)生存在故意和重大過(guò)失，但其并未提交充分證據(jù)證明李建兵有意制造交通事故的發(fā)生，且其該項(xiàng)主張也違背自然人愛(ài)惜自身健康和生命的倫理常識(shí)，雖然交通部門基于李建兵在酒醉后，在道路中心坐臥的行為認(rèn)定了其對(duì)于交通事故的發(fā)生存在一定的過(guò)錯(cuò)，但不足以免除永誠(chéng)北京公司基于保險(xiǎn)合同的約定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償義務(wù)?！本C上所述，意外事故是否具備“非自愿性”，應(yīng)以保險(xiǎn)人對(duì)“損害結(jié)果”發(fā)生是否具有故意作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、“意外事故”舉證責(zé)任

意外傷害保險(xiǎn)中的“意外事故”舉證責(zé)任應(yīng)如何分配，為兩岸保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)重要問(wèn)題（周學(xué)峰，2011）。我國(guó)《民事訴訟法》第64條規(guī)定了“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的基本原則，而最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條規(guī)定，在沒(méi)有具體規(guī)定下，法官根據(jù)法律原則及當(dāng)事人能力自由裁量，而該《規(guī)定》第73條則是對(duì)雙方證據(jù)的證明力進(jìn)行判斷的依據(jù)。臺(tái)灣地區(qū)“民事訴訟法”第277條規(guī)定：“當(dāng)事人主張有利于己之事實(shí)者，就其事實(shí)有舉證的責(zé)任。但法律別有規(guī)定，或依其情形顯失公平者，不在此限……舉證責(zé)任分配原則，依據(jù)‘法律要件分類說(shuō)’的要旨，當(dāng)事人于己有利的法律的要件事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，將要承受不適用該法律產(chǎn)生的不利后果。”

以下針對(duì)意外事故舉證責(zé)任于兩岸司法實(shí)踐、被保險(xiǎn)人或受益人舉證責(zé)任減輕的情形，以及對(duì)“意外”的認(rèn)定采“原因說(shuō)”或“結(jié)果說(shuō)”于舉證責(zé)任分配的影響簡(jiǎn)要討論。

（一）意外事故舉證責(zé)任分配的司法實(shí)踐

意外傷害保險(xiǎn)所承保的是“意外事故”所導(dǎo)致的傷害、殘廢或死亡等損害結(jié)果。因此，意外事故的存在即屬對(duì)于被保險(xiǎn)人或受益人有利的事實(shí)，應(yīng)由其負(fù)舉證責(zé)任（姜世明，2007）。如臺(tái)灣地區(qū)“最高法院”一判決所述：“當(dāng)事人主張有利于己之事實(shí)者，就其事實(shí)有舉證之責(zé)任。而事實(shí)依其性質(zhì)態(tài)樣繁多，有積極事實(shí)與消極事實(shí)、常態(tài)事實(shí)與變態(tài)事實(shí)等等，當(dāng)事人所主張之事實(shí)，若為吾人日常所共識(shí)共信者，即屬常態(tài)事實(shí)，應(yīng)認(rèn)已得法院之確信，自應(yīng)由主張變態(tài)事實(shí)者負(fù)舉證之責(zé)。又意外事故之存在，系被保險(xiǎn)人或受益人權(quán)利發(fā)生之要件，原則上由被保險(xiǎn)人或受益人負(fù)舉證責(zé)任?！币虼?，“意外事故的外來(lái)性、突發(fā)性”由被保險(xiǎn)人或受益人舉證應(yīng)無(wú)疑問(wèn)；“意外事故的非自愿性”，其反面則為“故意行為”的意思，由于對(duì)被保險(xiǎn)人而言系屬消極事實(shí)，原本即難證明，況其本質(zhì)上亦屬保險(xiǎn)人之免責(zé)要件，故為求公平起見(jiàn)，由保險(xiǎn)人就意外事故系“故意”所致負(fù)舉證責(zé)任（郭姿君，2018），應(yīng)屬妥適。

上述舉證責(zé)任分配規(guī)則，亦為我國(guó)大陸各級(jí)法院普遍認(rèn)可。如2019年北京市第一中級(jí)人民法院一判決（〔2019〕京01民終字第1910號(hào)民事判決書(shū)）表示：“保險(xiǎn)公司作為主張免除保險(xiǎn)責(zé)任的一方應(yīng)當(dāng)對(duì)姚金滿、鄭美萍的保險(xiǎn)金賠償請(qǐng)求權(quán)受到妨害的事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任，即保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)姚某某系因疾病導(dǎo)致的猝死承擔(dān)證明責(zé)任，否則其將承擔(dān)舉證不能的法律后果。依據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，只有在姚某某的猝死是疾病導(dǎo)致的，猝死才是保險(xiǎn)公司的免責(zé)事由，如果猝死是由非疾病原因?qū)е碌?，保險(xiǎn)公司亦不能免責(zé)。換句話說(shuō)，非因疾病從小黃車上摔下而猝死，本身即屬于保險(xiǎn)公司履行人身意外傷害保險(xiǎn)的承保范圍。但本案中，并無(wú)證據(jù)證明姚某某的猝死是因疾病導(dǎo)致的。”由此可知，于被保險(xiǎn)人或受益人就權(quán)利發(fā)生要件（即“意外事故的外來(lái)性、突發(fā)性”）舉證后，保險(xiǎn)人即應(yīng)對(duì)權(quán)利妨礙要件（如意外事故是因被保險(xiǎn)人“故意或本身疾病”所致）負(fù)舉證責(zé)任，否則應(yīng)按保險(xiǎn)合同賠付保險(xiǎn)金。

（二）舉證責(zé)任的減輕

前段所述為意外事故舉證責(zé)任分配的原則，然而兩岸于實(shí)際判決中，經(jīng)常會(huì)減少被保險(xiǎn)人的舉證責(zé)任范圍，并且在雙方均證據(jù)不足產(chǎn)生分歧時(shí)做有利于被保險(xiǎn)人的判斷（林勛發(fā)、謝文瑜，2017）。如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“最高法院”一判決表示：“當(dāng)事人主張有利于己之事實(shí)者，就其事實(shí)有舉證之責(zé)任。但法律別有規(guī)定，或依其情形顯失公平者，不在此限，‘民事訴訟法’第277條定有明文。而此一規(guī)定系就具體事件之適用，依誠(chéng)信及公平原則定舉證責(zé)任之分配，亦即舉證責(zé)任應(yīng)從當(dāng)事人間公平及誠(chéng)信之觀點(diǎn)，即舉證的難易、與證據(jù)方法的距離、蓋然性高低及由法規(guī)規(guī)范之立法意旨，由法院依具體事件之樣態(tài)，合理定雙方間所應(yīng)負(fù)之舉證責(zé)任?！绷砣缗_(tái)灣地區(qū)“高等法院臺(tái)南分院”一判決表示：“意外傷害保險(xiǎn)，對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人而言，因涉有‘證據(jù)遙遠(yuǎn)’或‘舉證困難’之問(wèn)題，固得依‘民事訴訟法’第277條規(guī)定，主張用‘證明度減低’之方式，減輕其舉證責(zé)任，并以被保險(xiǎn)人或受益人如證明該事故確已發(fā)生，且依經(jīng)驗(yàn)法則，其發(fā)生通常系外來(lái)、偶然而不可預(yù)見(jiàn)者，應(yīng)認(rèn)其已盡舉證之責(zé)?！币嗉捶ㄔ河诰唧w案件中，應(yīng)按照“誠(chéng)信及公平原則”，考慮有無(wú)“證據(jù)遙遠(yuǎn)”或“舉證困難”的情形，適當(dāng)減輕被保險(xiǎn)人及受益人的舉證責(zé)任。

我國(guó)大陸也有類似的案例。如江蘇省常州市中級(jí)人民法院2018年一判決（〔2018〕蘇04民終字第2507號(hào)民事判決書(shū)）表示：“在保險(xiǎn)索賠中，索賠方只要舉證在保險(xiǎn)責(zé)任期間發(fā)生保險(xiǎn)事故且造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，就初步完成了其應(yīng)履行的舉證責(zé)任，保險(xiǎn)索賠方完成上述初步的舉證責(zé)任，保險(xiǎn)人對(duì)索賠請(qǐng)求權(quán)進(jìn)行抗辯的，舉證責(zé)任相應(yīng)地轉(zhuǎn)到保險(xiǎn)人一方。”明確闡述了減輕被保險(xiǎn)人及受益人（即索賠方）舉證責(zé)任的原則。

（三）“原因說(shuō)”和“結(jié)果說(shuō)”于舉證責(zé)任分配的影響

保險(xiǎn)學(xué)界、實(shí)務(wù)判決對(duì)“意外事故”的認(rèn)定，向有“原因說(shuō)”和“結(jié)果說(shuō)”兩種分歧（方祥，2012）。原因若為意外，其因此而生的事故亦為意外；結(jié)果若為意外，其原因卻并非必然屬于意外（鄧樂(lè)天，1996）。兩說(shuō)最大區(qū)別在于若采原因說(shuō)，被保險(xiǎn)人及受益人所負(fù)的舉證責(zé)任范圍（張冠群，2010），亦將擴(kuò)大至意外事故發(fā)生的“原因”，而非僅需證明意外事故的“結(jié)果”。如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“屏東地方法院”1998年一起判決表示：“故意行為，其間有意外之因素參入，以致原因變質(zhì)者，其原因應(yīng)認(rèn)為意外，而其結(jié)果亦為意外。易言之，所謂意外死亡，謂死亡為一種行為或動(dòng)作之結(jié)果，但其結(jié)果則非為行為或動(dòng)作時(shí)所計(jì)劃或預(yù)料者。若結(jié)果系非所計(jì)劃或預(yù)料者，則行為或動(dòng)作縱可歸咎于死者，仍不失為意外之死亡。”將判斷標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于損害結(jié)果，而不問(wèn)意外原因，僅需該損害結(jié)果非屬被保險(xiǎn)人于行為時(shí)所計(jì)劃者即可構(gòu)成意外事故。

四、大都會(huì)保險(xiǎn)糾紛案所引發(fā)的思考

因只有判決公開(kāi)，而無(wú)法看到所有證據(jù)以及筆錄，因此本文僅針對(duì)公開(kāi)判決對(duì)此案做假設(shè)性探討。

（一）被保險(xiǎn)人死亡的關(guān)鍵事實(shí)的缺失

根據(jù)判決，本案中《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》《接處警工作登記表》及基泰物業(yè)公司提供的《證明》顯示，趙開(kāi)先系嚴(yán)重醉酒導(dǎo)致死亡，且沒(méi)有外來(lái)介入因素。但是如前述我國(guó)大陸及臺(tái)灣地區(qū)相關(guān)判決顯示，除了酒后有交通事故等介入性，酒后死亡還有多種情況，比如嘔吐物誤吸導(dǎo)致的窒息、誤服頭孢類藥物引起的雙硫侖樣反應(yīng)、躺地上睡覺(jué)導(dǎo)致失溫、急性胰腺炎、甲醇中毒、腦出血、低血糖、誘發(fā)心肌梗死等數(shù)十種原因。而在本案判決中僅以酒后中毒進(jìn)行描述，在證據(jù)上則可能于《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》中進(jìn)行顯示和描述，類似于甲醇中毒的概念，但沒(méi)有對(duì)于中毒的癥狀、醫(yī)生的診斷意見(jiàn)以及是否需要更深入的尸檢或者鑒定進(jìn)行判定和描述，因此對(duì)于被保險(xiǎn)人的死亡事實(shí)來(lái)說(shuō)，并未完全清晰和查清，顯然該判決在此項(xiàng)描述上稍顯缺憾。

（二）被保險(xiǎn)人死亡滿足“意外”構(gòu)成三要件

本案法院駁回原告（即受益人）的請(qǐng)求，理由如下：“喝酒過(guò)量有害身體健康屬生活常識(shí)，趙開(kāi)先作為完全民事行為能力人，完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少，故喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來(lái)的、突發(fā)的和非本意的因素，不屬于意外傷害。在趙開(kāi)先喝酒死亡過(guò)程中，并無(wú)證據(jù)表明存在外部因素的介入，故其喝酒導(dǎo)致死亡不屬于意外身故?！?/p>

但反觀“意外”的三要件，首先就“外來(lái)性”而言，被保險(xiǎn)人雖基于自主意愿決定是否攝入酒精，然而對(duì)于導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡之原因，保險(xiǎn)人并未舉證因被保險(xiǎn)人自身器官老化、疾病及細(xì)菌感染而引起。而目前判決所涉證據(jù)顯示，致死原因?yàn)槿梭w之外的酒精攝入，應(yīng)當(dāng)符合外來(lái)性的特征。其次，就“突發(fā)性”及“非自愿性”而言，法院認(rèn)為被保險(xiǎn)人作為成年人應(yīng)對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生具有“可預(yù)期性”，主觀意愿甚至達(dá)到“故意”的程度，雖現(xiàn)實(shí)中不乏被保險(xiǎn)人故意制造事故騙取意外傷害保險(xiǎn)金的案例，但就本案而言，喝酒的“損害結(jié)果”是被保險(xiǎn)人“死亡”，雖然被保險(xiǎn)人對(duì)于喝酒過(guò)量將對(duì)人體健康造成損傷應(yīng)有所預(yù)期，但未達(dá)到喝酒會(huì)絕大概率導(dǎo)致死亡的預(yù)期，被保險(xiǎn)人酒后也無(wú)駕車、獨(dú)自在外（以防失溫）等危險(xiǎn)、放任自我傷害的行為，其從主觀上顯然僅為飲酒快意而酒后希望恢復(fù)正常的意思。但很遺憾，在法院判決理由、查明事證中，均難以看出被保險(xiǎn)人對(duì)此次死亡的損害結(jié)果（于2016年1月27日喝酒將致酒精中毒死亡）有所預(yù)期，更遑論被保險(xiǎn)人有以通過(guò)喝酒制造自身死亡的故意。法院對(duì)此均未詳加論述，也明顯違背自然人愛(ài)惜自身健康和生命的倫理常識(shí)。因此，本案判決說(shuō)理對(duì)于酒后死亡的“突發(fā)性”及“非自愿性”而言，論證略顯不足。

（三）主力近因原則的適用不當(dāng)

保險(xiǎn)關(guān)系上的近因并非是指在時(shí)間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因（汪信君，2011）。而近因原則是指危險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失結(jié)果的形成，須有直接的后果關(guān)系，保險(xiǎn)人才對(duì)發(fā)生的損失負(fù)補(bǔ)償責(zé)任（陳俊仁，2010）。因此在未查清事實(shí)的情況下，很有可能對(duì)于保險(xiǎn)法上的主力近因原則的運(yùn)用失去了根本。法院判決中描述了介入性因素，即若酒后被車撞死也應(yīng)當(dāng)屬于意外，因?yàn)橹髁蚴潜卉囎驳?，因此?yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)事故。但是在沒(méi)有介入性因素的情況下，何為近因？顯然本案中法院以被保險(xiǎn)人過(guò)度飲酒作為近因，而過(guò)度飲酒為故意且可預(yù)期，因此支持保險(xiǎn)人不予賠付，這種觀點(diǎn)在主力近因原則的適用上可能有所偏頗。

僅從判決而言，本案判決描述為“醉酒導(dǎo)致死亡”。但醉酒只是一個(gè)概念，飲酒過(guò)量的血液酒精度測(cè)試是客觀的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。醉酒是否能構(gòu)成近因？從上述分析而言，除了介入性因素以外，飲酒過(guò)量所導(dǎo)致的死亡原因仍然有數(shù)十種，在未明確其具體死亡原因的情況下，飲酒過(guò)量難為近因。換言之，每個(gè)人都會(huì)飲酒過(guò)量，但不代表飲酒過(guò)量一定死亡，因此飲酒過(guò)量并非近因。而實(shí)則近因?yàn)轱嬀七^(guò)量所導(dǎo)致死亡的原因，在本案中近因卻很遺憾并未查明。即使如本案判決中可能指向的被保險(xiǎn)人酒后僅為甲醇中毒導(dǎo)致死亡，則近因?yàn)榧状贾卸?，然飲酒造成甲醇中毒并非被保險(xiǎn)人之本意，且飲酒過(guò)量并不必然導(dǎo)致甲醇中毒，甲醇中毒也不必然導(dǎo)致死亡，因此除非意外險(xiǎn)條款中將酒后意外事故或者對(duì)于甲醇中毒不保，否則應(yīng)當(dāng)為保險(xiǎn)所承保之意外。

（四）“原因說(shuō)”恐將架空意外傷害保險(xiǎn)目的

意外傷害保險(xiǎn)的目的，本是于被保險(xiǎn)人因意外事故導(dǎo)致其受傷害、殘廢或死亡等結(jié)果時(shí)，予以填補(bǔ)損害?！霸蛘f(shuō)”認(rèn)為只要導(dǎo)致事故的原因非屬意外，該結(jié)果自非屬意外事故。本案中法院即采取“原因說(shuō)”，認(rèn)為被保險(xiǎn)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有所認(rèn)識(shí)，且自愿進(jìn)行該風(fēng)險(xiǎn)行為（過(guò)量飲酒），所生損害（酒精中毒死亡）不屬于意外事故。然而現(xiàn)實(shí)中，投保人（被保險(xiǎn)人）都是因?yàn)閷?duì)風(fēng)險(xiǎn)有所認(rèn)識(shí)始知有投保需要，并進(jìn)而購(gòu)買相關(guān)保險(xiǎn)。倘若被保險(xiǎn)人對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)行為有所認(rèn)知，即排除構(gòu)成意外事故的可能而拒絕賠付，無(wú)疑架空此種商業(yè)保險(xiǎn)存在的目的，畢竟購(gòu)買機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)的車主并不希望發(fā)生事故，投保意外險(xiǎn)的人并不希望發(fā)生意外，喝酒的人也不是為了死去，游泳的人也不是希望溺亡，只要不在保險(xiǎn)除外責(zé)任以內(nèi)，即應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。因此，本文認(rèn)為更應(yīng)當(dāng)采納“結(jié)果說(shuō)”，僅應(yīng)考慮傷亡結(jié)果是否屬于意外，至于原因是否亦為意外則非判斷因素。除保險(xiǎn)人能證明被保險(xiǎn)人確屬故意，或有保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)人得以免責(zé)的其他情形外，保險(xiǎn)人均不得拒絕賠付保險(xiǎn)金，如此方能妥善保障被保險(xiǎn)人或受益人的合法利益。