范軍濤 平安養(yǎng)老保險股份有限公司青島分公司

2014年11月17日，國務院國務院辦公廳發(fā)布《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號），標志著商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務開始在全國范圍內(nèi)全面推進。城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務投保人為地方政府授權的部門，被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。因城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務是政府主導的惠及民生業(yè)務，具有政策性保險的屬性，如何既要做好保險公司的服務工作，讓政府、參保（合）人滿意，避免出現(xiàn)群眾投訴，又要根據(jù)反洗錢法律法規(guī)的規(guī)定，做好該項業(yè)務的客戶身份識別的相關工作，是承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的保險公司需要面對的一項問題。

本文以人民銀行、銀保監(jiān)會反洗錢相關規(guī)定為基礎，結合銀保監(jiān)會關于城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的相關監(jiān)管規(guī)定，從業(yè)務流程角度，對如何做好城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務客戶身份識別工作進行探討。

一、城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務概述

根據(jù)原中國保監(jiān)會發(fā)布的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號，以下簡稱《暫行辦法》）規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務是以團體健康保險方式開展，但與傳統(tǒng)團體健康保險業(yè)務相比，城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務具有以下特點：

1.被保險人為特定區(qū)域的城鄉(xiāng)居民。與傳統(tǒng)團體健康保險投保人為企事業(yè)單位，被保險人為投保單位職員不同，城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的投保人為地方政府授權的部門；被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人。

2.需要與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，投標人在中標后，應按照招投標文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次，保險期間為一年。

3.保險責任與基本醫(yī)療保險制度相銜接。與傳統(tǒng)團體健康保險不同，城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，保險責任內(nèi)容與當?shù)氐幕踞t(yī)療保險制度相銜接，以參保人員在社會保險機構基本醫(yī)療保險報銷為前提。

4.理賠款可由醫(yī)保中心先行墊付。因城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務與基本醫(yī)療保障制度密切相關，商業(yè)保險機構在理賠環(huán)節(jié)未提供即時結算的情況下，可以先由醫(yī)保中心墊付理賠款，然后由醫(yī)保中心與商業(yè)保險機構結算。

5.城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務屬于政策性保險產(chǎn)品，遵循收支平衡、保本微利的原則開展，一般情況下不允許在合作期間隨意解除大病保險合作協(xié)議。國家開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的目的是為了解決城鄉(xiāng)居民因患大病而致貧或生活困難的問題，屬于政策性保險產(chǎn)品，商業(yè)保險機構在中標后，除出現(xiàn)大病保險合作協(xié)議約定的投保人可以解約的情形，一般情況下不允許投保人在合作期間解除大病保險合作協(xié)議。

二、是否需要進行客戶風險等級劃分

客戶風險等級劃分是反洗錢工作的基礎，也是客戶身份識別工作的內(nèi)容之一。目前，城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務客戶風險等級劃分應遵守的監(jiān)管規(guī)定，主要包括《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》《保險機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》。因上述規(guī)定分別為不同監(jiān)管部門制定下發(fā)的，相關內(nèi)容不盡一致。在實務中，對是否需要對城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的客戶進行客戶風險等級劃分，存在一定的爭議。

《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條第一款規(guī)定，金融機構應按照客戶的特點或者賬戶的屬性，并考慮地域、業(yè)務、行業(yè)、客戶是否為外國政要等因素，劃分風險等級，并在持續(xù)關注的基礎上，適時調(diào)整風險等級。

人民銀行制定的《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》規(guī)定，對于風險程度顯著較低且預估能夠有效控制其風險的客戶，金融機構可自行決定不按上述風險要素及其子項評定風險，直接將其定級為低風險，但此類客戶不應具有以下任何一種情形：1.在同一金融機構的金融資產(chǎn)凈值超過一定限額（原則上，自然人客戶限額為20萬元人民幣，非自然人客戶限額為50萬元人民幣），或壽險保單年繳保費超過1萬元人民幣或外幣等值超過1000美元，以及非現(xiàn)金躉交保費超過20萬元人民幣或外幣等值超過2萬美元；2.與金融機構建立或開展了代理行、信托等高風險業(yè)務關系；3.客戶為非居民，或者使用了境外發(fā)放的身份證件或身份證明文件；4.涉及可疑交易報告；5.由非職業(yè)性中介機構或無親屬關系的自然人代理客戶與金融機構建立業(yè)務關系；6.拒絕配合金融機構客戶盡職調(diào)查工作。對于按照上述要求不能直接定級為低風險的客戶，金融機構逐一對照各項風險要素及其子項進行風險評估后，仍可能將其定級為低風險。

原保監(jiān)會于2014年制定的《保險機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》第二十四條規(guī)定，投保政策性或強制性保險產(chǎn)品，如政策性農(nóng)業(yè)保險、政策性大病補充醫(yī)療保險、機動車交通事故責任強制保險、道路客運承運人責任保險等，這些產(chǎn)品具有財政補貼和強制性特點，平均保費金額較低，一般情況下不允許退保、變更受益人等操作，洗錢風險極低，可不開展洗錢風險評估和客戶風險等級劃分工作，但仍應開展客戶資料和交易記錄保存等其他反洗錢工作。

對于上述關于客戶風險等級劃分規(guī)定的適用，筆者認為：應當優(yōu)先適用原保監(jiān)會于2014年制定的《保險機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》，主要理由為：《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條和《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》是原“一行三會”對金融機構開展客戶風險等級劃分的基本規(guī)定，主要對金融機構客戶身份識別工作的主要內(nèi)容進行規(guī)范?！侗ｋU機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》是保險監(jiān)管機構根據(jù)《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條和《金融機構洗錢和恐怖融資風險評估及客戶分類管理指引》的規(guī)定，結合保險機構業(yè)務特點而制定的，是對《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》第十八條的具體化和補充，應當予以優(yōu)先適用。

三、客戶身份識別的具體操作

保險業(yè)務的客戶身份識別包括投保、保全和理賠三個環(huán)節(jié)，城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務因其業(yè)務特點，在上述三個環(huán)節(jié)的客戶身份識別方面，與傳統(tǒng)人身保險業(yè)務有所不同。

（一）投保環(huán)節(jié)

根據(jù)《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》（以下簡稱《辦法》）的規(guī)定，保險公司在訂立保險合同時，對于到達客戶身份識別標準的人身保險合同，需要進行客戶身份識別。

根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的特點，保費由作為投保人的地方政府授權的部門直接轉(zhuǎn)賬至保險公司，為每個被保險人繳納的保費達不到《辦法》規(guī)定的人身保險合同客戶身份識別標準，故商業(yè)保險機構在投保環(huán)節(jié)無須開展客戶身份識別工作。

（二）保全環(huán)節(jié)

根據(jù)《辦法》規(guī)定，在客戶申請解除保險合同時，如退還的保險費或者退還的保險單的現(xiàn)金價值金額為人民幣1萬元以上的，應當對退保申請人進行客戶身份識別。

在城鄉(xiāng)居民大病保險合同履行過程中，雖然原則上不允許作為投保人的地方政府授權的部門解除合同，但是仍存在因未患大病的被保險人死亡、遷徙等原因而申請減少被保險人的情形。

當被保險人申請減少被保險人時，如果退回保費金額超過人民幣1萬元，商業(yè)保險機構應當要求作為退保申請人的地方政府授權的部門提供有效身份證明文件、經(jīng)辦人的有效身份證明文件、保險合同原件，核對退保申請人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認申請人的身份，將退保金以轉(zhuǎn)賬方式退回原繳費賬戶或根據(jù)有關規(guī)定將退保金轉(zhuǎn)賬至財政、國庫賬戶。

（三）理賠環(huán)節(jié)

根據(jù)《辦法》規(guī)定，在被保險人或者受益人請求保險公司賠償或者給付保險金時，如金額為人民幣1萬元以上，保險公司應當進行客戶身份識別。

城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務在理賠時，因結算模式不同，在客戶身份識別方面的要求也不同。

1.非即時結算模式

非即時結算模式，是指被保險人在定點醫(yī)療機構住院后，由被保險人或受益人到商業(yè)保險機構或商業(yè)保險機構在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務大廳設立的窗口審核報銷的結算模式。

對于非即時結算模式，當理賠金額達到1萬元時，商業(yè)保險機構按照《辦法》規(guī)定進行客戶身份識別即可。

2.醫(yī)保中心墊付理賠款模式

醫(yī)保中心墊付理賠款模式指理賠模式為由醫(yī)保中心先從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中心先行墊付理賠款，再由商業(yè)保險機構將理賠款結算給醫(yī)保中心。

對于該種理賠模式，根據(jù)人民銀行反洗錢局《關于客戶身份識別等相關問題請示的批復》（銀反洗發(fā)〔2013〕5號）的相關要求，商業(yè)保險機構無須留存被保險人或受益人（當被保險人死亡時）的有效身份證明文件或其他身份證明文件的復印件或者影印件，但應確認受益人與投保人之間的關系，登記受益人身份基本信息。

根據(jù)上述要求，在實務中遇到的問題是：因被保險人或受益人在醫(yī)院辦理出院手續(xù)時，直接與醫(yī)保部門結算，在醫(yī)保部門已經(jīng)墊付大病保險理賠款的后，被保險人或受益人不會再到商業(yè)保險機構申請理賠。如果商業(yè)保險機構以進行客戶身份識別為由，要求被保險人或受益人來商業(yè)保險機構進行身份信息登記，可操作性差，且增加被保險人或受益人的成本，不符合便民原則。

對此問題，筆者建議，商業(yè)保險機構在與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議時，可以增加反洗錢條款，明確下列內(nèi)容：

（1）約定投保人將參保人員的身份信息系統(tǒng)與保險機構的系統(tǒng)相對接，實現(xiàn)信息共享；

（2）對于被保險人死亡，由投保人所屬的醫(yī)保中心在醫(yī)療費結算時，登記受益人的身份信息，在與保險機構結算墊付款時，將登記的受益人身份信息移交給保險機構；

（3）提供被保險人或受益人已與醫(yī)保中心結算大病保險理賠款，同意醫(yī)保中心與保險公司結算的書面證明，避免出現(xiàn)法律糾紛。

3.即時理賠結算模式

即時理賠結算模式是指被保險人在定點醫(yī)療機構住院治療后，出院時大病保險與居民基本醫(yī)療保險一并即時結算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構審核后及時撥付定點醫(yī)療機構。

對于該種理賠模式，根據(jù)人民銀行反洗錢局《關于滿期給付和大病保險理賠客戶身份識別工作請示的批復》（銀反洗發(fā)〔2013〕22號）的相關要求，應按照風險為本和勤勉盡責原則，委托醫(yī)療機構查詢確認被保險人身份信息，不再重復登記被保險人身份信息。該要求需要商業(yè)保險機構與每個定點醫(yī)療機構簽署反洗錢協(xié)議，要求其履行客戶身份識別義務。但因定點醫(yī)療機構不是大病保險合作協(xié)議的主體，其沒有義務與商業(yè)保險機構簽訂此類協(xié)議，且定點醫(yī)療機構數(shù)量龐大，對于商業(yè)保險機構而言，在操作層面難度較大。

筆者認為，要求“醫(yī)療機構查詢確認被保險人身份信息”的義務，借助與商業(yè)保險機構簽訂大病保險合作協(xié)議的投保人來完成較好。因為作為與商業(yè)保險機構簽訂大病保險合作協(xié)議的地方政府授權的部門，一方面是投保人，另一方面也是定點醫(yī)療機構的管理部門，其可通過行政管理方式要求定點醫(yī)療機構較好的履行該義務。

基于上述觀點，筆者認為，如果理賠模式為即時理賠結算模式，在簽訂大病保險合作協(xié)議時，可以增加反洗錢條款，約定由投保人要求其管轄的定點醫(yī)療機構負責查詢確認被保險人身份信息或委托投保人代為辦理與定點醫(yī)療機構簽署反洗錢協(xié)議事宜，以履行人民銀行的監(jiān)管要求。

綜上所述，城鄉(xiāng)居民大病保險是中國特色社會主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險的全面開展，參與城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構在該業(yè)務中遇到的客戶身份識別問題也會逐漸增多，需要監(jiān)管部門和相關商業(yè)保險機構集思廣益，在理論和實務方面進行創(chuàng)新，不斷完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的客戶身份識別制度，做好該業(yè)務的反洗錢工作。