易和強(qiáng) 陳光明 劉浩

[摘要]目的 通過(guò)胸腹腔聯(lián)合食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)中、術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較，總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的69例食管癌患者的臨床資料，按照不同手術(shù)方式將其分為微創(chuàng)組（28例）與開(kāi)放組（41例）。微創(chuàng)組患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療，開(kāi)放組患者行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胸腔引流量、胸腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于開(kāi)放組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開(kāi)放組，胸腔引流管拔除時(shí)間短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。微創(chuàng)組患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率為31.7%，明顯低于開(kāi)放組的7.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，值得廣泛推廣。但對(duì)于在開(kāi)展微創(chuàng)食管癌根治手術(shù)初期的術(shù)者來(lái)說(shuō)經(jīng)驗(yàn)尚不豐富。

[關(guān)鍵詞]胸腹腔鏡;開(kāi)胸手術(shù);食管癌根治

[中圖分類號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0057-04

[Abstract] Objective To summarize the relevant clinical experience by comparing the intraoperative and postoperative data of thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery and traditional thoracotomy. Methods The clinical data of 69 patients with esophageal cancer admitted to our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into minimally invasive group （28 cases） and open group （41 cases） according to different surgical methods. Patients in the minimally invasive group underwent thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery， and patients in the open group underwent traditional thoracotomy. The intraoperative blood loss， operation time， number of lymph node dissection， volume of postoperative thoracic drainage， removal time of thoracic drainage tube， postoperative hospitalization time and total incidence rate of postoperative pulmonary complications were compared between the two groups. Results The operation time in the minimally invasive group was longer than that in the open group， the intraoperative blood loss and postoperative thoracic drainage volume were less than those in the open group， the number of lymph node dissection was more than that in the open group， and the removal time of thoracic drainage tube was shorter than that in the open group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization time between the two groups （P>0.05）. The total incidence rate of postoperative pulmonary complications in the minimally invasive group was 31.7%， which was significantly lower than that in the open group （7.1%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery is significantly better than that of traditional thoracotomy， which is worthy of widespread promotion. However， the experience of the early stage of radical surgery for minimally invasive esophageal cancer is not rich to operators.

[Key words] Thoracic laparoscopy; Thoracotomy; Radical resection of esophageal cancer

食管癌是胸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均較高，且好發(fā)老年男性[1]，就目前治療而言，仍以手術(shù)為主，放化療為輔的治療模式。手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌和胸腹腔聯(lián)合食管癌根治，前者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多、較嚴(yán)重[2]，死亡率較高;后者目前已成為主要的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于安全、創(chuàng)傷較小。經(jīng)過(guò)充分的準(zhǔn)備后，我科積極致力于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的開(kāi)展，目前為止已完成28例手術(shù)，現(xiàn)在將治療情況作一回顧并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的69例食管癌患者的臨床資料，按照不同手術(shù)方式將其分為微創(chuàng)組（28例）與開(kāi)放組（41例）。開(kāi)放組中，男39例，女2例;年齡48～74歲，平均（62.3±7.0）歲;上段食管2例，中段18例，中下段8例，下段13例;腫瘤長(zhǎng)度<3 cm 9例，3～5 cm 27例，>5 cm 5例;腫瘤局限于食管肌層內(nèi)31例，明顯局部外浸潤(rùn)10例。微創(chuàng)組中，男25例，女3例;年齡45～75歲，平均（60.5±6.2）歲;上段食管2例，中段10例，中下段6例，下段10例;腫瘤長(zhǎng)度<3 cm 13例，3～5 cm 14例，>5 cm 1例;腫瘤局限于食管肌層內(nèi)25例，明顯局部外浸潤(rùn)3例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①食管鏡或胃鏡檢查明確診斷食管癌;②全身大范圍MRI提示未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③心肺功能無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? Ⅲb期、Ⅳ期患者。

1.3方法

微創(chuàng)組患者行胸腹腔聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療。雙腔氣管插管全身麻醉，取左側(cè)前俯臥位，取右側(cè)第7肋間腋中線交點(diǎn)處作觀察孔，置入10 mm套管針及30度鏡，單肺通氣，胸腔正壓通氣，通氣量為10 L/min，壓力為10 mmHg;取腋中線第3肋間或第4肋間作主操作孔，置入10 mm套管;取肩胛下角前緣與第5肋間或第6肋間作副操作孔，置入10 mm套管;取腋后線與第8肋間或第9肋間交點(diǎn)處作副操作孔，置入10 mm套管，打開(kāi)奇靜脈上方、脊柱前方、右鎖骨下動(dòng)脈后方的胸膜，并暴露右迷走神經(jīng)，逆迷走神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈暴露喉返神經(jīng)，清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，同時(shí)游離上段食管。游離奇靜脈并離斷，接著由上往下游離食管后緣及對(duì)側(cè)緣，由下往上游離食管前緣，最后游離暴露左喉返神經(jīng)，清掃其周圍淋巴結(jié)，置入胸腔引流管及縱膈引流管，關(guān)閉胸腔。取頭高腳低位，向右側(cè)側(cè)身30度，于臍旁或臍下1 cm作觀察孔，置入30度鏡，氣腹流量為14 L/min、壓力為14 mmHg;臍右上5～7 cm作主操作孔;鎖骨中線與肋弓交點(diǎn)下2 cm處作副操作孔;于臍左上5 cm處作副操作孔;于劍突下2 cm處作肝臟拉鉤孔。超聲刀游離胃大彎、胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、胃膈韌帶，游離胃小彎，打開(kāi)肝胃韌帶，于胰腺上緣尋找胃左動(dòng)脈，結(jié)扎并離斷。游離胃后壁，最后打開(kāi)食管裂孔，游離賁門。于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)長(zhǎng)約5 cm，在氣管與左頸部血管鞘之間游離出食管，并將食管提出、離斷，近端食管行荷包縫合后置入管型吻合器底座，遠(yuǎn)端食管縫合后自腹部拉出。在腹部正中切開(kāi)長(zhǎng)5～10 cm切口，牽拉出胃及食管，充分游離胃遠(yuǎn)端，制作寬約3 cm管型胃，由牽引線引入到頸部，置入吻合器吻合。

開(kāi)放組患者行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療，采用常規(guī)頸胸腹部三切口食管癌根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍及順序均同腔鏡組。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胸腔引流量、胸腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率，肺部并發(fā)癥主要包括肺部大部分不張、肺部感染、呼吸功能衰竭等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于開(kāi)放組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開(kāi)放組，胸腔引流管拔除時(shí)間短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

3討論

食管癌是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，就目前而言，手術(shù)仍是其主要的治療方式;同時(shí)隨著生命醫(yī)學(xué)科的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)在我國(guó)的普及、發(fā)展，特別是胸腹腔鏡設(shè)備的完善及技術(shù)的成熟，食管癌根治術(shù)必然向著微創(chuàng)方面發(fā)展。我科經(jīng)過(guò)積極的前期準(zhǔn)備，于2018年1月順利開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，目前共完成胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)28例，通過(guò)回顧目前已完成的微創(chuàng)食管癌手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放食管癌根治手術(shù)病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

首先，在手術(shù)時(shí)間方面，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其主要原因在于三個(gè)方面。①食管癌手術(shù)步驟較多、較繁瑣，與食管、胃比鄰的重要組織、器官較多，解剖結(jié)合較復(fù)雜;②無(wú)論是胸腔內(nèi)游離食管還是腹腔內(nèi)游離胃，都需要反復(fù)進(jìn)出不同的能量器械、一次性器械及其他操作器械，很費(fèi)時(shí)費(fèi)力;③對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)，腔鏡系統(tǒng)下的空間感、操作感以及對(duì)長(zhǎng)器械的使用均較差，況且尚未形成腔鏡下對(duì)解剖結(jié)構(gòu)較好暴露的習(xí)慣，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程不流暢，需要反復(fù)調(diào)整手術(shù)野的暴露。隨著手術(shù)量的增加，手術(shù)技能的熟練，手術(shù)時(shí)間可能與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異或短于開(kāi)放手術(shù)[3-5]。

其次，在術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面，相關(guān)研究表明微創(chuàng)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較開(kāi)放組少[6-8]，本研究也得出相同的結(jié)論，其原因是由于腔鏡系統(tǒng)具有高清攝像系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)，且可放大局部手術(shù)野，能夠清晰地顯示食管周圍的血管及與周圍組織關(guān)系，熟練地使用超聲刀和電刀處理血管及周圍組織，能夠徹底止血且減少了對(duì)周圍重要器官、組織的損傷，特別是胸導(dǎo)管及大血管的損傷，可明顯減少術(shù)中出血，同時(shí)減少術(shù)后胸腔引流管引流量，早日拔除引流管，減輕患者因引流管導(dǎo)致的疼痛。

再者，淋巴結(jié)清掃在食管癌根治術(shù)中至關(guān)重要，相關(guān)研究提示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況直接影響著食管患者的預(yù)后[9]，所以胸腹腔鏡下能否和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)達(dá)到相同的淋巴結(jié)清掃，不同的研究者有不同的意見(jiàn);有研究者認(rèn)為兩者無(wú)明顯差異[10]，也有研究者認(rèn)為腔鏡清掃淋巴結(jié)數(shù)目較開(kāi)放手術(shù)多[11-12]。本研究結(jié)果提示，微創(chuàng)組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），筆者認(rèn)為腔鏡系統(tǒng)提供優(yōu)質(zhì)畫面，有利于淋巴結(jié)、淋巴管及相關(guān)淋巴組織的切除，達(dá)到更徹底的淋巴結(jié)清掃。

食管癌根治術(shù)手術(shù)范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，故術(shù)后并發(fā)癥相比增多且較嚴(yán)重，特別是肺部并發(fā)癥，是圍術(shù)期患者死亡的主要原因[13]。本研究結(jié)果提示，微創(chuàng)組患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？紤]可能由于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)切口較大、胸壁肌肉破壞嚴(yán)重、肋間神經(jīng)的損傷以及肋骨骨折，不但破壞了胸壁的完整性，導(dǎo)致胸壁切口劇烈疼痛，特別是咳嗽、深呼吸及其他有效肺功能訓(xùn)練時(shí);而且破壞了胸壁的呼吸原動(dòng)力，導(dǎo)致呼吸、咳嗽無(wú)力，從而導(dǎo)致肺不張、肺部感染、大量胸腔積液、呼吸功能衰竭等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。而胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌手術(shù)對(duì)胸壁及腹部損傷較小，幾乎不會(huì)明顯離斷與呼吸相關(guān)的肌肉，最大程度地保留了胸腹壁的完整性，降低手術(shù)損傷對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[14]，有利于呼吸功能的保護(hù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在食管外科已經(jīng)比較成熟，無(wú)論是手術(shù)徹底性、減少術(shù)后并發(fā)癥還是手術(shù)安全性均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，是食管外科發(fā)展的趨勢(shì)，值得廣泛推廣。但對(duì)于開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)初期的術(shù)者來(lái)說(shuō)，該術(shù)式的部分優(yōu)勢(shì)并未體現(xiàn)，原因?yàn)榧寄懿僮髑肥炀?、手術(shù)習(xí)慣尚未形成、手術(shù)團(tuán)隊(duì)不穩(wěn)定。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：任秀蘭）