許世寧　王鋒

[摘 要] 目的：探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血的防治措施。方法：回顧性分析2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷出血51例患者臨床資料，總結(jié)分析血管損傷致出血原因及處理方法。結(jié)果：51例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中血管損傷患者其中18例患者采用局部縫合止血，15例患者由胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，18例患者改變手術(shù)方式處理后有效控制大出血，無(wú)死亡病例，均痊愈出院。結(jié)論：全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷難以避免，重在預(yù)防，正確判斷病情，及時(shí)采取有效措施，是避免血管意外損傷和大出血關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 全胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；血管損傷；開(kāi)胸手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R655.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）02-088-03

DOI：10.11876/mimt201502033

隨著全胸腔鏡在外科手術(shù)中適用范圍擴(kuò)大，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)病例增加，同時(shí)肺葉切除術(shù)中血管損傷所致出血發(fā)生率亦有所增加[1-2]。盡管外科醫(yī)師對(duì)器械操作熟練程度不斷增加，但由于術(shù)中血管解剖不清，淋巴結(jié)致密粘連，且胸部血管管壁相較于其他血管薄而脆等，血管損傷所致出血無(wú)法避免。本研究回顧性分析我院自2010年3月至2014年3月收治行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中51例血管損傷所致出血患者臨床資料，現(xiàn)將術(shù)中血管損傷所致出血原因及處理方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷出血患者51例。其中男28例，女23例，年齡28～76歲，平均年齡（58.9±13.6）歲。術(shù)后病理：原發(fā)性肺癌41例，其中鱗癌15例，腺癌24例，肺泡細(xì)胞癌2例；肺轉(zhuǎn)移癌7例；良性疾病3例，其中支氣管擴(kuò)張2例，肺膿腫1例。病變位置：右肺34例，其中上葉16例（31.4%），中葉7例（13.7%），下葉11例（21.6%）；左葉17例，其中上葉9例（17.6%），下葉8例（15.7%），術(shù)中出血80～1900mL，平均術(shù)中出血量為（450.5±15.5）mL。所有患者均無(wú)高血壓、糖尿病及血液系統(tǒng)疾病，無(wú)凝血功能異常。

1.2 手術(shù)方法

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)所有患者取健側(cè)臥位，均采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，單肺通氣。胸腔鏡觀察口位于第7肋間腋后線水平，長(zhǎng)約1.2～1.5cm，主操作口位于第4或第5肋間腋前線，長(zhǎng)約5～7cm，輔助操作口位于肩胛下角第7肋間，長(zhǎng)約1.2～1.5cm。手術(shù)具體操作順序同傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除[3-4]，首先全面探查胸腔，評(píng)估胸腔內(nèi)情況，然后具體暴露肺血管、支氣管等步驟 [5]，完成肺葉切除術(shù)。

1.3 血管損傷情況

術(shù)中損傷動(dòng)脈25例：降主動(dòng)脈4例（16.00%），左主動(dòng)脈干6例（24.00%），背段動(dòng)脈9（36.00%）例，中葉動(dòng)脈分支4例（16.00%），左前段動(dòng)脈2例（8.00%）。損傷靜脈26例：其中上腔靜脈7例（26.92%），奇靜脈7例（26.92%），下肺靜脈5例（19.23%），中葉靜脈3例（11.54%），中下葉靜脈4例（15.38%）。

1.4 血管損傷原因

腫瘤侵犯血管15例，占29.4%；解剖異常12例，占23.5%；組織緊密粘連10例，占19.6%，技術(shù)操作原因14例，占27.5%。

1.5 治療方法

18例患者采用局部縫合止血，其中降主動(dòng)脈損傷出血采用荷包縫合破口、奇靜脈損傷出血者采用斷端縫合、上腔靜脈損傷出血采用無(wú)損傷止血鉗止血縫合。18例改變手術(shù)術(shù)式，其中左主動(dòng)脈干、下肺靜脈損傷出血者改為全肺切除術(shù)，中葉靜脈損傷出血者改為中上葉切除術(shù)，中下葉靜脈損傷出血者改用中下肺葉切除聯(lián)合部分心房切除術(shù)。余15例患者由胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

2 結(jié)果

51例患者血管損傷致出血均得到有效控制，治愈率達(dá)100.00%，輸血量0～800mL，平均輸血量為（350.5±40.5）mL，手術(shù)時(shí)間54～120min，平均手術(shù)時(shí)間為（270.5±72.3）min，帶管6～23d，平均帶管時(shí)間為（14.2±2.5）d，術(shù)后住院7～51d，平均術(shù)后住院時(shí)間為（17.8±2.5）d，無(wú)二次手術(shù)止血和手術(shù)死亡病例，所有患者均痊愈后順利出院。

3 討論

肺葉切除術(shù)由于位置特殊，緊鄰心臟，且周?chē)嬖诖笱?，血管粗大且血管壁較薄，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。血管損傷出血仍是目前臨床行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中一類(lèi)較為常見(jiàn)且棘手問(wèn)題，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)最常見(jiàn)原因。因此，如何預(yù)防及處理血管損傷至出血為手術(shù)難點(diǎn)之一。

本研究回顧性分析我院51例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)血管損傷出血主要原因包括四個(gè)方面：腫瘤侵犯血管15例，解剖異常12例，組織緊密粘連10例，技術(shù)操作原因14例，分別占：29.4%、23.5%、19.6%、27.5%。如何預(yù)防和減少術(shù)中血管損傷，可以從如下幾個(gè)方面著手：（1）術(shù)前充分了解患者病史資料，仔細(xì)閱讀其CT、MRI等影像學(xué)資料，充分了解腫塊與周?chē)芘応P(guān)系，嚴(yán)格掌握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除腫塊，考慮施行新輔助化療2～3個(gè)周期，待腫塊縮小，手術(shù)難度降低后再考慮行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[6-7]。本研究中有29.4%患者因腫瘤侵犯血管而致血管損傷，有19.6%患者因組織緊密粘連致血管損傷出血，因此術(shù)前充分評(píng)估患者病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，是減少術(shù)中血管損傷出血重要措施之一。（2）本研究中因解剖異常致血管損傷出血者占23.5%，這要求術(shù)者不僅能夠充分了解肺血管正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)還要求了解其變異類(lèi)型，做到針對(duì)不同直徑血管，充分利用超聲刀、電凝、鈦夾、切開(kāi)縫合器等采取相應(yīng)治療措施。同時(shí)需掌握正確處理血管順序，盡可能保證對(duì)血管進(jìn)行處理角度最佳。術(shù)中遇到相關(guān)病例能夠及時(shí)采取正確手術(shù)方法暴露肺血管，減少損傷[8-9]。（3）充分游離周?chē)啬?、淋巴結(jié)組織，采用適當(dāng)手術(shù)器械亦是減少術(shù)中血管損傷出血重要步驟之一[10-11]。例如肺動(dòng)脈干及其分支旁均存在淋巴結(jié)，部分切除周?chē)馨徒Y(jié)后再處理周?chē)茉?，安全性?huì)大幅增加。其次熟練掌握吸引器、電鉤等傳統(tǒng)器械游離血管，亦是手術(shù)成功訣竅之一[12-13]。此外，把握手術(shù)時(shí)機(jī)中轉(zhuǎn)手術(shù)術(shù)式或改行開(kāi)胸手術(shù)是減少術(shù)中大出血重要措施之一。部分病例胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前無(wú)法全面評(píng)估病情，術(shù)中操作不當(dāng)?shù)纫滓鹦g(shù)中大出血，部分研究者強(qiáng)調(diào)術(shù)中在血管鞘內(nèi)游離肺動(dòng)脈，充分暴露肺動(dòng)脈，游離肺靜脈可不在血管鞘內(nèi)進(jìn)行，適當(dāng)保留周?chē)M織而減少縫合出血[13-14]。術(shù)中一旦發(fā)生大出血，可由助手采用“粽子”壓迫止血，主刀者迅速中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，最終避免不良結(jié)局發(fā)生[15-16]。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中血管損傷致出血難以避免，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分評(píng)估病情，了解血管周?chē)応P(guān)系，熟練掌握血管游離技巧是減少術(shù)中出血重要舉措。及時(shí)更改手術(shù)術(shù)式或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)是有效控制大出血，降低手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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