徐佳蕊　劉珂　孟玉坤

[關(guān)鍵詞] 釉質(zhì)發(fā)育不全；重度磨耗；咬合重建；固定修復(fù)

中圖分類號(hào)：R783.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）02-109-04

DOI：10.11876/mimt201502043

釉質(zhì)發(fā)育不全屬于牙釉質(zhì)發(fā)育異常，是牙齒結(jié)構(gòu)異常的一種疾病，由于牙釉質(zhì)基質(zhì)形成時(shí)障礙造成。其病因分為局部性、遺傳性或者全身性（如先天性梅毒、營(yíng)養(yǎng)不良、傳染病等）。如釉質(zhì)發(fā)育障礙造成實(shí)質(zhì)性的缺損稱為釉質(zhì)發(fā)育不良，如基質(zhì)形成正常，僅鈣化受影響，表現(xiàn)為硬度和顏色的改變，但無(wú)實(shí)質(zhì)缺損，稱為釉質(zhì)鈣化不良，兩者可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，兩者合稱為釉質(zhì)發(fā)育不全癥。釉質(zhì)發(fā)育不全患者，隨著時(shí)間推移，常伴有牙齒不同程度磨耗，嚴(yán)重影響患者美觀與功能。

1 病例報(bào)告

患者，女性，22歲。因釉質(zhì)發(fā)育不全并伴有重度磨耗影響美觀于我院修復(fù)科就診。

專科檢查：患者面型基本正常，左右基本對(duì)稱，面下垂直距離無(wú)明顯降低，息止間隙正常。下唇中線輕微偏移，表現(xiàn)口唇為輕度歪斜，開(kāi)口型右偏（圖1）。前后牙均見(jiàn)不同程度的釉質(zhì)缺損并伴牙齒重度磨耗。15牙，26牙缺失，16牙銀汞充填，36牙，37牙，46牙，47牙完善根管治療后，樹(shù)脂充填。牙齦無(wú)明顯紅腫，牙周狀態(tài)良好（圖2）。咀嚼肌有壓痛癥狀，顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片示兩側(cè)關(guān)節(jié)髁凹關(guān)系無(wú)明顯異常（圖3）。

治療計(jì)劃：制作穩(wěn)定咬合板，升高咬合來(lái)獲得治療性的頜位（圖4），患者佩戴3～6月以消除肌肉長(zhǎng)期在疼痛、僵直或、顳下頜關(guān)節(jié)異常狀況下工作狀態(tài)，在患者適應(yīng)新的垂直距離，獲得穩(wěn)定的治療性頜位后再行全口咬合重建。

修復(fù)過(guò)程：根據(jù)患者口內(nèi)情況，考慮將患者后牙升高咬合1.5mm，前牙升高咬合3-4mm。通過(guò)手法引導(dǎo)法使咬蠟時(shí)下頜回到正中關(guān)系位（CR位），獲得所需升高的垂直距離記錄，按照此咬合關(guān)系制作穩(wěn)定性咬合板，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)改，使前牙形成偏深覆，前伸形成前導(dǎo)關(guān)系，調(diào)改此患者的穩(wěn)定性咬合板成側(cè)方尖導(dǎo)關(guān)系。在患者佩戴期間，根據(jù)患者主訴進(jìn)行幾次調(diào)改，直至患者適應(yīng)新的垂直距離，感覺(jué)舒適，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)不適；此時(shí)可通過(guò)肌電法與X線片判斷患者的口頜系統(tǒng)功能恢復(fù)情況，該病例中采用顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片來(lái)判定?；颊吲宕?個(gè)月穩(wěn)定性咬合板后，通過(guò)顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片判斷其髁凹關(guān)系已經(jīng)恢復(fù)正常，其關(guān)節(jié)間隙由大到小依次為關(guān)節(jié)上間隙、前間隙與后間隙（圖5），患者已完全適應(yīng)新的垂直距離，此時(shí)醫(yī)生便獲得相對(duì)穩(wěn)定的修復(fù)空間，可為患者制定下一步修復(fù)治療計(jì)劃。

去除咬合板前牙部分以不影響暫冠，保留基托連接體，前牙預(yù)備后患者可繼續(xù)照常戴用（圖6），進(jìn)行上下前牙的單冠修復(fù)，常規(guī)牙體預(yù)備（圖7），硅橡膠取模，后牙戴咬合板前牙咬蠟記錄咬合關(guān)系（圖8），臨時(shí)修復(fù)一周后試戴合適進(jìn)行粘接永久修復(fù)（圖9）。完成上下前牙修復(fù)后，緊接著行上下后牙修復(fù)，具體方案為 14-17牙，24-27牙烤瓷橋修復(fù)，由于后牙磨耗嚴(yán)重，牙冠較短，基牙條件差，考慮行34-35牙，36-37牙，44-45牙，46-47牙聯(lián)冠修復(fù)。修復(fù)前，將咬合板分開(kāi)形成左右兩部分。牙體預(yù)備完成后，一側(cè)戴咬合板另一側(cè)咬蠟，記錄咬合關(guān)系（圖10），交替進(jìn)行后獲得兩側(cè)咬合關(guān)系，硅橡膠取模，暫冠保護(hù)。并對(duì)上下暫冠進(jìn)行調(diào)改，基本恢復(fù)患者的咬合關(guān)系及美觀功能，便于與患者溝通及交流，為永久修復(fù)體制作提供參考依據(jù)。一周后試戴合適進(jìn)行粘接完成永久修復(fù)。修復(fù)完成，患者自覺(jué)適應(yīng)性良好，咬合功能恢復(fù)正常，咀嚼與發(fā)音功能明顯改善，顳下頜關(guān)節(jié)與咀嚼肌均無(wú)不適癥狀，美觀要求得到滿足（圖11，12）。一年后復(fù)查，CT示髁凹關(guān)系正常（圖13），患者對(duì)修復(fù)效果表示非常滿意。

2 討論

釉質(zhì)發(fā)育不全系頜骨內(nèi)發(fā)育期間所形成的缺陷，并非萌出后機(jī)體健康狀況的表現(xiàn)，由于這類牙發(fā)育礦化較差，往往容易產(chǎn)生磨耗。早期患者易產(chǎn)生敏感癥狀，隨著磨耗加重，患者失去上下牙的咬合關(guān)系，不僅影響患者的美觀，還嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能，一旦時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將會(huì)導(dǎo)致患者頜面垂直距離降低，顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)紊亂。牙列重度磨耗是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中隨著垂直距離的改變，顳下頜關(guān)節(jié)代償性的改變，患者的髁凹位置關(guān)系發(fā)生異常改變，髁突向后向上移位，可見(jiàn)其關(guān)節(jié)前間隙加寬，后間隙變窄。對(duì)于此類患者單純的固定修復(fù)是不可能解決問(wèn)題的，必須對(duì)患者的全口牙列進(jìn)行全面系統(tǒng)的咬合重建治療，以恢復(fù)患者的咬合，消除顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的紊亂，滿足患者的美觀要求。

重度磨耗的患者變現(xiàn)為面或切緣低平，牙體形態(tài)改變，其主要與磨牙癥或緊咬牙等下意識(shí)的副功能活動(dòng)有關(guān)，這種副功能運(yùn)動(dòng)是牙與牙間長(zhǎng)時(shí)間的空咬與摩擦，而造成面重度磨耗[1-3]。對(duì)于重度磨耗的患者，進(jìn)行咬合重建確定最終正確的頜位關(guān)系尤其重要。咬合板，又稱墊，一般用于咬合病、干擾和垂直關(guān)系異常等引起的肌群功能紊亂及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，咬合板按照功能分為：松弛咬合板、穩(wěn)定咬合板、再定位咬合板、樞軸咬合板、調(diào)位咬合板和修復(fù)性咬合板六種，其中穩(wěn)定性咬合板最適合于肌功能紊亂的治療，它與其他咬合板相比，不會(huì)造成開(kāi)、過(guò)萌等不可逆的并發(fā)癥，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4-5]。

穩(wěn)定性咬合板治療過(guò)度磨耗是通過(guò)調(diào)整不良咬合，建立新的咬合關(guān)系，使口頜系統(tǒng)各部分功能協(xié)調(diào)一致，同時(shí)降低頜骨間的張力及異常肌電活動(dòng)，從而消除肌肉異?；顒?dòng)，并松弛關(guān)節(jié)周圍肌肉，降低關(guān)節(jié)腔壓力和關(guān)節(jié)表面負(fù)荷，消除紊亂，使患者適應(yīng)新的垂直距離。咬合重建的關(guān)鍵是制作合適的穩(wěn)定性咬合板，讓患者佩戴3～6個(gè)月，經(jīng)過(guò)多次調(diào)改修整，直到患者適應(yīng)新的垂直距離，確定正確頜位關(guān)系，髁凹關(guān)系恢復(fù)正常，顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)無(wú)不適癥狀。制作前可通過(guò)手法引導(dǎo)或者反復(fù)咬合疲勞法使咬蠟時(shí)下頜回到正中關(guān)系位，獲得所需升高的垂直距離的記錄，按照此咬合關(guān)系制作穩(wěn)定性咬合板。一般將咬合板放于spees曲線（補(bǔ)償曲線）較大的或伴有牙缺失的上頜或者下頜，將咬合板的咬合面調(diào)整到與對(duì)頜牙廣泛、密切的咬合接觸狀態(tài)，同時(shí)沒(méi)有任何臺(tái)階式接觸，使后牙形成點(diǎn)接觸保持后牙咬合自由度，此為穩(wěn)定性咬合板制作關(guān)鍵點(diǎn)，同時(shí)前伸形成前導(dǎo)關(guān)系，側(cè)方形成尖導(dǎo)關(guān)系，形成最適功能型[6]。另外，穩(wěn)定性咬合板一般不能一次到位，需要反復(fù)多次調(diào)改，此點(diǎn)需向患者反復(fù)講解，取得配合，直到患者下頜退到正中CR位找到真正的頜位穩(wěn)定關(guān)系，因?yàn)镃R位是符合生理和生物力學(xué)的無(wú)干擾的正確下頜位置，是肌功能協(xié)調(diào)時(shí)下頜閉合的生理性終點(diǎn)，被認(rèn)為是下頜的最適矯形穩(wěn)定位[7]。

佩戴一段時(shí)間穩(wěn)定性咬合板，升高咬合獲得治療性的頜位，完全消除肌肉長(zhǎng)期在疼痛、僵直或、顳下頜關(guān)節(jié)異常狀況下工作程序，患者完全適應(yīng)新的垂直距離，無(wú)任何不適癥狀。輔助檢查顳下頜薛氏位片示髁凹關(guān)系恢復(fù)正常后，可通過(guò)全口牙固定修復(fù)進(jìn)行咬合重建，恢復(fù)上下牙正常咬合關(guān)系，建立正常頜間距離，降低咀嚼肌張力，減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，使顳下頜關(guān)節(jié)、咬合肌肉的達(dá)到生理平衡，恢復(fù)患者的美觀與功能[8]。該病例中，先進(jìn)行前牙修復(fù)，后牙繼續(xù)佩戴咬合板，可通過(guò)佩戴后牙的咬合板獲得前牙準(zhǔn)確咬合記錄。修復(fù)后牙時(shí)，將咬合板斷開(kāi)分為兩部分，先進(jìn)行一側(cè)的基牙預(yù)備，磨除該部分的咬合板，記錄咬合關(guān)系，暫冠恢復(fù)咬合接觸關(guān)系，接著再行另一側(cè)后牙的修復(fù)，這樣就保證了咬合記錄準(zhǔn)確性與適合性。

3 小結(jié)

對(duì)于上下牙列重度磨耗的患者，應(yīng)先通過(guò)穩(wěn)定性?shī)A板升高咬合并獲得治療性頜位，在患者主觀舒適，功能正常，髁凹關(guān)系協(xié)調(diào)的前提下，再進(jìn)行全口咬合重建恢復(fù)患者正常的咬合關(guān)系。通過(guò)此方案，可以消除顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的紊亂，恢復(fù)口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào)，改善患者的功能與美觀，從而獲得良好穩(wěn)定的修復(fù)效果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉嘉俊，謝翠柳，劉珂，等.生物美學(xué)牙科學(xué)的理論進(jìn)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，48（2）：123-126.

[2] 陳玉琴，錢海馨，耿屹，等.牙列重度磨耗和磨牙癥患者咀嚼肌肌電信號(hào)分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，28（2）：200-202.

[3] 王美青.口腔修復(fù)中的咬合接觸問(wèn)題[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30（6）： 557-561.

[4] 易新竹，張曉歌，王艷民，等.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病咬合板治療[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2009，2（3）：137-139.

[5] 馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的基礎(chǔ)和臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：290.

[6] Kiattavorncharoen S，Joos U，Brinkschmidt C，et al.Aneurysmal bone cyst of the mandible：a caes report[J].Int J Oral Maxillofac Surg， 2003， 32（4）： 419-422.

[7] Nelson SJ. Wheelerdental anatomy， physiology and occlusion[M]. 9th ed. Philadelphia： Saunders，2009.

[8] 滕偉，周雅彬，張新春，等.牙列重度磨耗咬合重建修復(fù)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2007，28（z1）：160-161.