卿暢明

摘要：在食管癌治療中，微創(chuàng)手術(shù)是以改變傳統(tǒng)治療觀(guān)念為前提，依據(jù)小切口手術(shù)的方式，呈現(xiàn)美觀(guān)、創(chuàng)傷小、疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步成熟，使之在各類(lèi)疾病治療中取得優(yōu)異成績(jī)，但在食管癌疾病治療中還有待商榷。對(duì)此，筆者以自身經(jīng)驗(yàn)為參照，探討微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的現(xiàn)狀及展望。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)手術(shù);食管癌;現(xiàn)狀;惡性腫瘤

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.1.文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-5249（2019）04-214-002

食管癌作為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，但因地區(qū)、種族、病理間的差異，使各國(guó)食管癌患病率各不相同。我國(guó)食管癌患病率位居世界第5位，而死亡率位居第4位。而在治療中，多以手術(shù)治療為主導(dǎo)，特別是在微創(chuàng)技術(shù)逐步完善的背景下，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，成為食管癌患者治療的首選方案。綜述如下：

1食管癌癥狀表現(xiàn)

1.1早期癥狀表現(xiàn) 癥狀相對(duì)不顯著，但卻在粗硬食物吞咽中呈現(xiàn)不同程度的不適感，例如梗咽感、燒灼樣和針刺樣疼痛。同時(shí)，食物通過(guò)速度尤為緩慢，伴有異物感、停滯感，癥狀輕重不定。

1.2中晚期癥狀表現(xiàn)多見(jiàn)進(jìn)行性吞咽困難，預(yù)先表現(xiàn)為難咽感，后續(xù)進(jìn)展為半流質(zhì)類(lèi)食物，最終演變?yōu)樗⑼僖簾o(wú)法下咽。同時(shí)，患者還存在消瘦、脫水和無(wú)力、持續(xù)性背痛/胸痛等問(wèn)題，不僅處于食管癌晚期癥狀，還己對(duì)食管外組織造成侵犯。

2微創(chuàng)手術(shù)治療在食管癌中的應(yīng)用

2.1電視胸腔鏡下切除術(shù)步驟：患者保持左側(cè)臥位，在電視胸腔鏡的參與下，借助超聲刀和電凝鉤的使用，對(duì)食管旁、縱膈和喉返神經(jīng)予以淋巴結(jié)清掃;再改為仰臥位，開(kāi)腹對(duì)腹腔淋巴結(jié)予以清掃，切斷食管制備管狀胃;于左頸處行5cm切口，處于吻合管狀胃、食管斷端處。該種微創(chuàng)手術(shù)，不僅可預(yù)防開(kāi)胸引起的創(chuàng)傷，還可避免肋骨損傷、術(shù)后咳嗽疼痛及肺部感染率，極大程度上改善患者預(yù)后恢復(fù)效果。但是，該項(xiàng)技術(shù)操作難度較高，對(duì)手術(shù)者專(zhuān)業(yè)技能、技術(shù)水平要求極高，否則必將引起不良事件的出現(xiàn)。

因電視胸腔鏡下食管癌切除術(shù)操作難度大，諸多術(shù)者按照自身經(jīng)驗(yàn)、患者病情進(jìn)展衍生各類(lèi)手術(shù)方式，但均以胸腔鏡為輔助。例如：胸部小切口、胸腔鏡食管癌根治術(shù)的聯(lián)合使用，不僅展現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，還可依據(jù)自身三維視覺(jué)效果，保證術(shù)野清晰，提高患者治療總有效率，預(yù)防創(chuàng)傷。

2.2腹腔鏡切除術(shù)針對(duì)腹腔鏡在疾病治療中的應(yīng)用，首例報(bào)道在1901年，隨著手術(shù)技術(shù)的逐步完善，使之在胃食管反流癥中得以應(yīng)用，而目前更是在食管癌治療中取得優(yōu)異前景。即以鏡下游離胃的方式，沿膈肌裂孔，對(duì)食管癌變組織予以切除。該種操作，不僅可避免開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷性刺激，還可減少術(shù)后肺部感染率，但由于暴露范圍相對(duì)狹窄，難以對(duì)胸腔淋巴結(jié)予以徹底清掃，多在早期食管癌治療中使用。例如：相關(guān)學(xué)者報(bào)道顯示，在早期、分化高食管癌患者中，腹腔鏡下切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，還可減少出血量，加大程度上保證患者預(yù)后效果。

2.3胸腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)作為食管癌新興治療方式，是以胸腔鏡、腹腔鏡間的聯(lián)合使用，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，起到預(yù)期治療效果，是目前微創(chuàng)手術(shù)的代表。具體可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行思考：

（1）胸腹腔聯(lián)合頸部小切口切除術(shù)。患者保持左側(cè)臥位，在借助胸腔鏡的使用游離食管，以此做好淋巴結(jié)清掃，再改為仰臥位，構(gòu)建人工氣腹，游離胃大小彎，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，切斷食管制作管狀胃，擴(kuò)大食管裂孔;于左頸部行5cm切口，將食管、管狀胃沿食管床提高到頸部，切除腫瘤。但在遠(yuǎn)期療效思考中，頸部切口會(huì)引起喉返神經(jīng)的損傷，不僅會(huì)引起咽喉功能損害，還會(huì)因吻合張力的增大，誘發(fā)吻合口瘺。

（2）胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis切除術(shù)。是以胸內(nèi)吻合為前提，在不執(zhí)行頸部切口的前提下，適用于胸下段食管癌疾病，特別是在賁門(mén)病變患者中，因病變切除使管狀胃變短，難以提高到頸部，而這也使胸內(nèi)吻合成為該病治療的首選方案。手術(shù)步驟：指導(dǎo)患者取合理的手術(shù)體位，即仰臥位，借助腹腔鏡操作，游離胃、遠(yuǎn)端食管，制備管狀胃，且對(duì)淋巴結(jié)予以清掃;再改為左側(cè)臥位，游離胸部食管、清掃淋巴結(jié)、管狀胃和食管等部位。由于該種方式無(wú)需在頸部行切口，對(duì)頸部組織無(wú)任何損傷，且吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率極低，但這也在某種程度上增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

3微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的前景展望

3.1.NOTES技術(shù)于1994年，NOTES技術(shù)（經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)）首次被提出，雖在胃腔鏡手術(shù)中得以應(yīng)用，但報(bào)道相對(duì)較少。原因在于：NOTES技術(shù)是以氣管、胃壁、陰道入路為載體，通過(guò)各類(lèi)手術(shù)間的融合，達(dá)到預(yù)期疾病治療的效果。隨著經(jīng)臍、經(jīng)陰道、經(jīng)氣管腹腔臟器手術(shù)模式的興起，使之為該項(xiàng)技術(shù)在胸科手術(shù)中的發(fā)展帶來(lái)前景。

3.2微創(chuàng)技術(shù)融合鑒于微創(chuàng)技術(shù)的逐步成熟，使之在胸科手術(shù)中的適用范圍逐步拓寬，尤其是在食管癌根治術(shù)中，衍生各類(lèi)“雜交手術(shù)”。例如：在胸腔鏡初期應(yīng)用期間，因技術(shù)的局限性，和小切口手術(shù)間聯(lián)合使用，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，和腔鏡Ivor Lewis手術(shù)聯(lián)合，而在縱膈鏡技術(shù)的誕生下，和縱膈鏡手術(shù)予以聯(lián)合使用。而該現(xiàn)象的出現(xiàn)，不僅證明微創(chuàng)傷技術(shù)在治療食管癌中“門(mén)檻”逐漸降低，還可在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者術(shù)后恢復(fù)效果。

綜上所述，以微創(chuàng)手術(shù)為前提的食管癌治療模式，主要以小切口為核心，而在相關(guān)術(shù)式研究中己證明其和開(kāi)放手術(shù)療效間的相近，但卻因恢復(fù)快、創(chuàng)傷小和疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，備受患者和術(shù)者的青睞，前途廣闊。但是，在個(gè)別術(shù)式中，因處于起步或?qū)嶒?yàn)階段，相關(guān)治療報(bào)道相對(duì)較少，且還缺少隨機(jī)對(duì)照的客觀(guān)性評(píng)價(jià)，使之發(fā)展受到阻礙。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及與完善，使之在全面認(rèn)知食管癌的同時(shí)，各類(lèi)微創(chuàng)技術(shù)間的融合，是保證手術(shù)質(zhì)量，患者安全的前提。