馮文杰

[摘要]對(duì)于膝外翻畸形而言，主要是指患者雙下肢在伸直時(shí)，由同側(cè)股骨以及脛骨組成的一種凹側(cè)內(nèi)外以及成角內(nèi)向的畸形。隨著患者病情不斷的加重，會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活以及工作，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致殘疾的狀況出現(xiàn)。而對(duì)膝外翻有效治療的方法便是實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最為重要的環(huán)節(jié)便是正確的進(jìn)行截骨以及有效恢復(fù)軟組織的平衡技術(shù)，必須要結(jié)合患者的實(shí)際情況來進(jìn)行有效的手術(shù)，以此來促進(jìn)患者的恢復(fù)。本文主要是對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療膝外翻中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，提出了相關(guān)的建議。

[關(guān)鍵詞]人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù);膝外翻;應(yīng)用;探討

[中圖分類號(hào)]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-290-02

1病因分析

膝外翻畸形主要是指患者雙下肢在伸直時(shí)，由同側(cè)股骨以及脛骨組成的一種凹側(cè)內(nèi)外以及成角內(nèi)向的畸形。并且凡是造成股骨外髁以及股骨外側(cè)平臺(tái)發(fā)育不良均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝外翻的狀況。對(duì)于青少年而言膝外翻的發(fā)病原因多數(shù)是有發(fā)育性以及佝僂病膝外翻，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因多數(shù)是由于營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。而成年人膝外翻產(chǎn)生的原因多數(shù)是由關(guān)節(jié)炎病變引起，以及膝部骨折愈合出現(xiàn)的后遺癥引起。

2手術(shù)方法

在對(duì)患者手術(shù)之前必須要對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，能夠結(jié)合患者的病癥來選擇合適的手術(shù)方法，一個(gè)全面完善的手術(shù)方案將會(huì)有效提升手術(shù)的成功率，能夠降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則是一種主要的治療方法.并且成功率相對(duì)較高。實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)人路的主要方式有兩種分別是髕旁內(nèi)側(cè)人路以及髕旁外側(cè)人路。對(duì)于髕內(nèi)側(cè)人路而言，主要選取膝正中切口，順著股內(nèi)側(cè)肌腱下緣以及髕骨的內(nèi)側(cè)緣切開支持帶以及關(guān)節(jié)囊。在切斷髕下脂肪墊要保留，之后在患者脛骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行小范圍松解后外翻髕骨，要注意不要撕脫髕腱在脛骨結(jié)節(jié)部位。髕內(nèi)側(cè)人路能夠充分保證膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的暴露，在實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率，充分提升患者的滿意度。并且有助于在手術(shù)之后的膝關(guān)節(jié)鍛煉與恢復(fù)，然而這種人路方式也存在一些缺陷，就是不容易探查以及松解外側(cè)的攣縮組織，很容易導(dǎo)致外翻畸形矯正不到位，在術(shù)后會(huì)發(fā)生髕股關(guān)節(jié)壞死等并發(fā)癥。

其次針對(duì)髕外側(cè)Z形人路而言，主要是從髕外側(cè)行關(guān)節(jié)囊切開，并且實(shí)施Z形人路的方式，髕骨上自股外側(cè)肌與股直潔之間的Z形切人.主要是從患者髕骨中部自髕骨外援3cm脛束前的Z形切人。該切人方法有效降低了切口感染率，提升了皮膚愈合率，該方法將關(guān)節(jié)人路以及軟組織松解結(jié)合，降低了對(duì)髕骨的不利影響。并且在此處人路能夠直接進(jìn)入到膝關(guān)節(jié)外側(cè)室，這也是平衡膝外翻韌帶最為常見涉及的一個(gè)部分。Z形組織切口可以內(nèi)外錯(cuò)疊縫合，有效避免了膝關(guān)節(jié)外側(cè)組織的缺損以及緊張，降低了皮膚感染率發(fā)生的幾率。然而該方式還是存在一些問題，就是需要技術(shù)手段要求比較高，部分醫(yī)師對(duì)于切口結(jié)構(gòu)不夠熟悉，導(dǎo)致在髕骨內(nèi)翻時(shí)較為困難，并且軟組織松解以及假體在置換完成后很容易導(dǎo)致外側(cè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺損的現(xiàn)象，從影響切口的閉合。另外這種方式導(dǎo)致切口限制了關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的暴露。

3軟組織平衡

對(duì)于軟組織平衡而言主要是指對(duì)畸形下肢軸線進(jìn)行矯正，保證膝關(guān)節(jié)被假體置換后，兩側(cè)軟組織張力要平衡，并且活力不能收到限制，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性要強(qiáng)。針對(duì)膝外翻畸形軟組織松解要遵循哪里緊張松解哪里的原則。針對(duì)輕度的膝外翻，可以對(duì)患者外側(cè)軟組織松解，在髂脛束結(jié)節(jié)止點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單的松解便可，然而針對(duì)一些中度以及重度外翻畸形患者，要自前外后內(nèi)逐漸剝離骨外側(cè)髁上的額軟組織附麗點(diǎn)，并將骨膜切開。軟組織松解雖然可以矯正膝關(guān)節(jié)外翻畸形，但是在手術(shù)之后很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)屈曲不夠穩(wěn)定，出現(xiàn)骨壞死等神經(jīng)損害。

4截骨

在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，適當(dāng)?shù)慕毓且约皩?duì)軟組織的松解，能夠保證膝關(guān)節(jié)獲得正確的對(duì)以及穩(wěn)定。對(duì)于脛骨平臺(tái)截骨，患者膝關(guān)節(jié)外翻畸形時(shí)，脛骨平臺(tái)的外側(cè)磨損較為嚴(yán)重，因此脛骨平臺(tái)截骨以外側(cè)為最低點(diǎn)進(jìn)行切割，這樣將保證脛骨的截骨量，然而若是患者脛骨憑條外側(cè)骨缺損特別嚴(yán)重，那么要以內(nèi)側(cè)為最低點(diǎn)進(jìn)行切割，并且在外側(cè)進(jìn)行植骨。要根據(jù)手術(shù)前X光線來對(duì)截骨量進(jìn)行判定，并且要對(duì)截骨前后截骨力線進(jìn)行測(cè)量，以此來保證截骨的正確適當(dāng)。對(duì)于截骨脛骨近端的截骨線必須要保證完好的軟骨下8-10mm處，同時(shí)在冠狀面垂直脛骨干縱線，這樣將有利于恢復(fù)下肢力線，同時(shí)可以為股骨遠(yuǎn)端截骨提供有效的參考。對(duì)于平衡伸直間隙而言，要在患者膝關(guān)節(jié)直立，以此來充分確定膝關(guān)節(jié)外側(cè)緊張軟組織，并從后往前將較差韌帶殘留部分進(jìn)行清理，同時(shí)松解髂脛束，利用反復(fù)松解的方式知道伸直間隙平衡。

5假體選擇

針對(duì)膝關(guān)節(jié)外翻的患者，膝關(guān)節(jié)假體有兩大類，分別是表面置換系統(tǒng)以及可旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)系統(tǒng)。經(jīng)過我國(guó)學(xué)者不斷的研究，提出的觀點(diǎn)也各不相同。針對(duì)輕中度膝關(guān)節(jié)外翻畸形而言，在經(jīng)過人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，大多數(shù)會(huì)選擇后穩(wěn)定型表面置換假體，該假體凸輪結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)較為優(yōu)越，并且內(nèi)在穩(wěn)定性較強(qiáng)，與關(guān)節(jié)面的匹配性更好。同時(shí)該假體能允許股骨與脛骨假體最大程度上外移，能夠改善髕骨的軌跡，并且降低髕旁外側(cè)支持帶的松解。有效運(yùn)用該類型的假體，有助于手術(shù)的操作，能夠降低手術(shù)的時(shí)間，降低患者的出血量，提升治療的效果。

對(duì)于嚴(yán)重的膝外翻畸形則是利用旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，在手術(shù)過程中要廣泛的軟組織松解，鄭家截骨量來進(jìn)行矯正。對(duì)于可旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)椒€(wěn)定型西瓜節(jié)假體之間連接式設(shè)計(jì)有防止脫位的裝置，這樣能夠暴增假體的穩(wěn)定性，假體的可旋轉(zhuǎn)性能夠有利于應(yīng)力傳導(dǎo)與髕骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，降低磨損。

6術(shù)后恢復(fù)

在患者進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，為了促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，那么在手術(shù)后當(dāng)天，醫(yī)護(hù)人員要囑咐患者家屬為患者進(jìn)行雙下肢的按摩，以此來促進(jìn)患者下肢靜脈血液回流，同時(shí)要配合活血化瘀藥物對(duì)患者進(jìn)行使用，以此來避免患者的雙下肢出現(xiàn)靜脈血栓的形成，必要時(shí)利用靜脈回流泵。手術(shù)后在48-72h之間要內(nèi)拔引流管，開始持續(xù)性主動(dòng)以及被動(dòng)的活動(dòng)，若是患者主動(dòng)活動(dòng)不夠方便，那么可以利用CPM機(jī)輔助患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)功能。在手術(shù)之后第二天，要讓患者扶拐以及部分負(fù)重下地進(jìn)行行走。在患者手術(shù)之后14天開始拆線處理，在患者出院之前醫(yī)護(hù)人員要為患者進(jìn)行全面的指導(dǎo)講解，讓患者根據(jù)康復(fù)手冊(cè)來進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的鍛煉，同時(shí)要定期讓患者進(jìn)行門診隨訪，并誒和患者的恢復(fù)情況制定出有效的方案進(jìn)行調(diào)整。在患者出院后的1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行X線拍攝，并觀察患者假體周圍是否出現(xiàn)透亮區(qū)，以此來判斷患者假體是否出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象。之后患者要每年復(fù)查一次，對(duì)于膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)屬于一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，必須要數(shù)月才能完成，因此在患者手術(shù)之后，必須要對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，重視患者的實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)狀況。

7討論

在醫(yī)院臨床膝關(guān)節(jié)外翻的治療中，有效實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)將會(huì)從分提升治療的效果。對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，正確的軟組織平衡以及截骨是保證手術(shù)成功的重要因素，在對(duì)膝外翻的手術(shù)中，要結(jié)合患者膝外翻的具體情況，能夠選擇正確的手術(shù)人路，在術(shù)中若是發(fā)現(xiàn)軟組織過緊，那么必須先進(jìn)行軟組織松解，并且在截骨時(shí)要密切關(guān)注軟組織的平衡狀況，結(jié)合患者的癥狀進(jìn)行針對(duì)性的置換術(shù)，以此來保證手術(shù)的成功性，提升患者的滿意度。