梁建華

[摘要]目的：探討小兒胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及中轉(zhuǎn)開胸的指征。方法：總結(jié)我科2012年5月到2018年12月251例小兒胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)（不包括NUSS術(shù)），包括縱隔腫物82例，膈疝67例，食管閉鎖28例，膿胸23例，肺葉切除19例，膈膨升9例，胸膜粘連術(shù)8例，葉外型隔離肺7例，胸膜及肺活檢6例，胸腺切除術(shù)2例。結(jié)果：全組患兒手術(shù)順利，其中35例中轉(zhuǎn)開胸（占13.9%），全組無(wú)死亡，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥4例（占1.6%）一結(jié)論：胸腔鏡技術(shù)可以應(yīng)用于大部分小兒胸外科疾病;不能耐受單肺通氣、操作空間不足是小兒電視胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸的主要原因。

[關(guān)鍵詞]小兒電視胸腔鏡適應(yīng)癥中轉(zhuǎn)開胸

[中圖分類號(hào)]R246.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-291-02

我院自2012年5月至2018年12月施行電視胸腔鏡手術(shù)治療小兒胸外科疾病共251例（不包括NUSS術(shù)）。通過(guò)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，胸腔鏡技術(shù)在兒童胸外科仍有一定局限性，何時(shí)中轉(zhuǎn)開胸值得深入探討。

1資料與方法

1.1臨床資料

年齡7天-15歲，平均2歲6月，其中男138例，女113例。手術(shù)部位：左側(cè)93例，右側(cè)152例，雙側(cè)6例。術(shù)前行胸部CT或上消化道造影等明確病變部位、范圍。術(shù)后切除的組織行病理檢查確診。手術(shù)包括縱隔腫物82例，膈疝67例，食管閉鎖28例，膿胸23例，肺葉切除19例，膈膨升9例，胸膜粘連術(shù)8例，葉外型隔離肺7例，胸膜及肺活檢6例，胸腺切除術(shù)2例。

1.2手術(shù)方法全組患兒采用患側(cè)支氣管堵閉單肺通氣，112例加用人工氣胸。肺、胸膜手術(shù)采用側(cè)臥位，后縱隔病變采用前傾30-45。側(cè)臥位，前縱隔病變采用后傾30～45o側(cè)臥位。根據(jù)手術(shù)方式、病變部位選擇觀察孔與操作孔，原則上觀察孔應(yīng)遠(yuǎn)離病灶但又不影響觀察為宜，操作孔及輔助切口與病灶、觀察孔扇形分布。上、中部胸腔病灶我們一般取患側(cè)腋中線第7肋間作觀察孔，下部胸腔或膈肌手術(shù)取肩岬下角旁肋間作觀察孔，后縱隔病灶也可取腋前線第5肋間作觀察孔，取腋中線第3及第6肋間作操作孔。如手術(shù)暴露不佳，可采用3個(gè)操作孔或作2cm左右小切口輔助。

2結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡，住院時(shí)間4-30天，平均8.6天，術(shù)后出院時(shí)間3-28天，平均7天，其中部分是由于術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)化療導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。排除因出血而中轉(zhuǎn)開胸病例，其余病例術(shù)中出血1-250ml，術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間1-7天，平均約25天。

6例胸膜及肺活檢術(shù)的患兒均能全腔鏡下完成;23例膿胸均在小切口輔助下完成手術(shù)，其中4例膿胸合并巨大肺膿腫需要中轉(zhuǎn)開胸;82例縱隔腫物均包括神經(jīng)源性細(xì)胞瘤、縱隔畸胎瘤、縱隔囊腫等，均能完全或大部分切除瘤體，5例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開胸，4例術(shù)中不能耐受單肺通氣中轉(zhuǎn)開胸;8例胸膜粘連術(shù)，其中2例為雙側(cè)乳糜胸，均順利完成手術(shù)。67例膈疝患兒，其中56例行全腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)，11例因膈疝缺損較大且胸壁處膈肌缺如，需中轉(zhuǎn)開胸處理;3例肺葉切除術(shù)因年齡小且術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺膿腫，不能耐受單肺通氣而中轉(zhuǎn)開胸;8例食管閉鎖因新生兒低體重，操作空間不足中轉(zhuǎn)開胸;1例胸腺切除術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)膈肌麻痹，膈肌上抬兩肋，考慮術(shù)中膈神經(jīng)損傷，予保守治療，術(shù)后一個(gè)月復(fù)查胸片膈肌降至正常位置。

3討論

隨著電視胸腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)器械的改進(jìn)，電視胸腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于小兒胸外科手術(shù)治療。電視胸腔鏡具有良好的照明光源，通過(guò)監(jiān)視器，術(shù)者可得到清晰的、放大的視野，可以更細(xì)致、準(zhǔn)確地完成手術(shù)。電視胸腔鏡具有切口小、損傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)，而手術(shù)時(shí)間，術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間甚至比與傳統(tǒng)手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。

與小兒腹腔鏡比較.胸腔鏡手術(shù)更具開放性和靈活性，操作切口處常不必置放套管，手術(shù)適應(yīng)癥也在逐步擴(kuò)大，甚至應(yīng)用到先心病的治療。對(duì)于肺、胸膜、縱隔腫物的活檢術(shù)，早期胸腔積液、食管閉鎖、膈疝、膈膨升等的治療可以用傳統(tǒng)3孔法完成?？v隔囊腫如較大可先切開囊腫吸凈囊液使囊腫縮小后切除;5cm以下縱隔腫瘤可在全腔鏡下完成，5-8cm腫瘤可于靠近腫瘤的部位切約2-5cm切口輔助切除腫瘤。傳統(tǒng)的胸腔鏡修補(bǔ)膈肌有一定的局限性，對(duì)于胸壁膈肌缺損的情況，近胸壁部的膈肌邊緣縫合非常困難，使用持針器在力量和方向角度上尚無(wú)法將膈肌妥善縫合固定在肋骨上，只能與近胸壁疝囊邊緣及部分肌肉等組織縫合，縫合可能欠牢固，若胸腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)缺損膈肌更加難以完成，我科11例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)均為早期病例，目前我們用改良疝針法修補(bǔ)，可以全胸腔鏡下完成。先把已經(jīng)縫上褥式的布片放人胸腔，再用疝針從胸壁勾出，在胸壁外打結(jié).可以很好的解決該問(wèn)題。

小兒胸腔鏡對(duì)于年齡或體重沒有絕對(duì)的禁忌。曾經(jīng)Rodgers認(rèn)為年齡<6個(gè)月，體重<8kg的小嬰兒，胸廓小，呼吸快，不宜行胸腔鏡手術(shù)，但現(xiàn)今手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，很多單位都報(bào)道過(guò)新生兒的胸腔鏡手術(shù)，所以須視實(shí)際情況而定。絕對(duì)的禁忌癥有幾個(gè)方面，①有嚴(yán)重肺疾病，不能耐受單肺通氣或小潮氣量通氣，肺部炎癥或病變有肺實(shí)變，對(duì)側(cè)已做全肺切除或肺發(fā)育不良患者均不宜行胸腔鏡手術(shù)。②胸膜或心包嚴(yán)重粘連。③巨大腫瘤體積過(guò)大.嚴(yán)重壓迫氣管導(dǎo)致呼吸功能不足。④嚴(yán)重胸部外傷、血壓不穩(wěn)等。

小兒電視胸腔鏡技術(shù)發(fā)展至今，雖已有了比較成熟的手術(shù)指征，但術(shù)中仍會(huì)出現(xiàn)一些術(shù)前難以預(yù)計(jì)的情況，及時(shí)地中轉(zhuǎn)開胸，能保證患兒安全，手術(shù)順利完成。中轉(zhuǎn)開胸不能認(rèn)為是手術(shù)失敗，而是在常規(guī)手術(shù)下完成完整切除，研究表明中轉(zhuǎn)開胸并不會(huì)影響手術(shù)預(yù)后。常見的中轉(zhuǎn)開胸原因包括：①不能耐受單肺通氣或小潮氣量通氣;②術(shù)中出血，肺實(shí)變肺萎陷不佳等。所以術(shù)前評(píng)估否有氣道、血管受累尤其重要，Shamberger等認(rèn)為CT顯示氣管斷面大于50%的壓迫，患者全麻無(wú)自主通氣存在高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中必須做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)的準(zhǔn)備。

中轉(zhuǎn)開胸的時(shí)機(jī)與指征往往難有量化的指標(biāo)，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，靈活掌握，其原則是保證患兒安全。早期我們?cè)谑中g(shù)暴露不佳時(shí)，勉強(qiáng)維持單肺通氣，甚至短暫停呼吸以期獲得手術(shù)視野，往往導(dǎo)致患兒肺損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥、呼吸機(jī)通氣時(shí)間延長(zhǎng)等。所以我們認(rèn)為何時(shí)需要中轉(zhuǎn)開胸要根據(jù)患兒的情況及手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。隨著手術(shù)水平和麻醉技術(shù)的提高，先進(jìn)技術(shù)和器械的臨床應(yīng)用，兒童胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥將會(huì)越來(lái)越廣。