韓知微 劉濤

摘要：為適應(yīng)現(xiàn)階段中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，建立中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)制度以達(dá)到適合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的目的，本文針對新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院開展并軌工作的實際情況調(diào)查，對目前研究生培養(yǎng)中產(chǎn)生的問題及解決方案進(jìn)行探討，將有助于提高研究生的臨床能力培養(yǎng)，提高研究生培養(yǎng)的質(zhì)量，為培養(yǎng)高層次住院醫(yī)師提供新方式。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)碩士 專業(yè)學(xué)位研究生 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號：H319 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?文章編號：1009-5349（2019）11-0020-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師成長的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長內(nèi)在規(guī)律的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對于保證臨床醫(yī)師的專業(yè)水準(zhǔn)、為社會提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)具有重要和不可替代的作用。

一、國內(nèi)外研究概況

（一）國內(nèi)研究情況

按時間和培訓(xùn)工作開展的情況，我國住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展的過程大致分為四個時期，即1949年之前、1949年至1977年、1978年至2003年、2004年至今。2012年衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于實施臨床醫(yī)院教育綜合改革的若干意見》，明確提出“改革臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，建立臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接軌制度”。

中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的并軌工作比臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展還要晚，尤其面對中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)階段和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段培養(yǎng)的側(cè)重點還有一些不同，兩者都有著獨立的運行體制和上級管理部門。因此，建立適合現(xiàn)階段的中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的培養(yǎng)制度仍然還存在許多亟待解決的問題。結(jié)合國家試點工作，全國均開展并建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。對于新疆而言，新疆醫(yī)科大學(xué)自2015年起，全面實施中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的培養(yǎng)制度。力求在畢業(yè)醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮重要作用，培養(yǎng)具有時代使命感和社會責(zé)任感，有扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床思維和實踐能力，具備一定的創(chuàng)新意識和臨床實踐能力，符合醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)知識、能力、素質(zhì)要求，具有發(fā)展?jié)撡|(zhì)的中醫(yī)專業(yè)人才。

（二）國外研究情況

歐美等國家建立住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度已有近百年的歷史，在學(xué)科的分類、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、基地認(rèn)證、招生錄取、質(zhì)量控制、考核評估、組織管理、資格認(rèn)證等方面，形成為一套嚴(yán)格的制度。

以美國為例，美國醫(yī)學(xué)生的研究生教育十分重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容。美國的臨床醫(yī)師培養(yǎng)分為4個階段：即通識教育、醫(yī)學(xué)院院校培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)，即首先完成4年大學(xué)本科教育，取得學(xué)士學(xué)位。然后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校接受為期4年的醫(yī)學(xué)院校教育，前2年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)學(xué)科，后2年學(xué)習(xí)臨床學(xué)科和臨床見習(xí)，畢業(yè)后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD）。授予學(xué)位后1～3年內(nèi)才能通過考核獲得執(zhí)業(yè)資格，直到取得資格才可以申請住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

而美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后獨立行醫(yī)的必經(jīng)階段，因此，從醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生均會參加為期一年的實習(xí)期住院醫(yī)師培訓(xùn)，在此階段通過考核獲得行醫(yī)執(zhí)照，之后方能作為全科醫(yī)師行醫(yī)。而要成為一名?？漆t(yī)師，還需進(jìn)一步的培訓(xùn)考核，內(nèi)科培訓(xùn)時間為3～5 年，外科為5～8年。從2000年開始，美國所有醫(yī)學(xué)委員會均同意發(fā)放有效期限為7～10年的?？漆t(yī)師資格證書，要想繼續(xù)獲得?？漆t(yī)師資格必須定期參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，接受資格審查，參加進(jìn)一步的考試后，方能重獲?？漆t(yī)師資格證書。

二、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的實踐

中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)一致，兩者均以培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)住院醫(yī)師為目標(biāo)。而研究生教育階段作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其培養(yǎng)內(nèi)容與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容有一定的重疊。因此，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在專業(yè)學(xué)位研究生臨床實踐階段借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)體系，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床輪轉(zhuǎn)和臨床實踐進(jìn)行，而在課程和理論學(xué)習(xí)上還沿用專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案執(zhí)行，以達(dá)到提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能和臨床理論水平的目的，縮短成為合格中醫(yī)臨床醫(yī)師的時間，以此形成“雙規(guī)合一”新的培養(yǎng)模式和方案，不斷提高專業(yè)學(xué)位研究生人才培養(yǎng)質(zhì)量。

目前中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已開始并軌培養(yǎng)模式，作為專業(yè)學(xué)位研究生需要完成兩種培養(yǎng)制度的大部分內(nèi)容，因此在理論、實踐和科研的時間安排上出現(xiàn)諸多矛盾。按現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生需要完成臨床科室輪轉(zhuǎn)33個月，同時在需要在臨床輪轉(zhuǎn)過程中的周末以及晚上完成各項基礎(chǔ)課和專業(yè)課的課程學(xué)習(xí)，并按照研究生培養(yǎng)要求完成學(xué)術(shù)論文的開題、課題實施、論文撰寫、答辯。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度下的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)，不同以往的培養(yǎng)模式，有著突出的矛盾和問題，急待解決。

三、現(xiàn)階段的研究內(nèi)容及方法

以新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院為例，根據(jù)第一屆“四證合一”研究生培養(yǎng)模式現(xiàn)狀及面臨的問題，結(jié)合定性和定量研究方法，采用文獻(xiàn)查閱法、專家咨詢法、調(diào)查問卷法、比較分析法等綜合分析，對現(xiàn)階段并軌后研究生管理制度的現(xiàn)狀及問題，并提出解決辦法。

（一）研究的主要內(nèi)容

（1）中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案的執(zhí)行情況，以及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式的概況。

（2）新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)制度的建立，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的形成及培養(yǎng)模式。

（3）從研究生學(xué)科設(shè)置培訓(xùn)方案、輪轉(zhuǎn)科室安排、中醫(yī)特色培養(yǎng)、醫(yī)院處方權(quán)安排等方面進(jìn)行調(diào)查分析。主要通過機(jī)構(gòu)調(diào)查收集信息來分析。

（4）通過背靠背，雙向滿意度調(diào)查，使得從研究生和研究生培養(yǎng)科室得到目前研究生并軌后的培養(yǎng)情況及問題分析。

（5）根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析目前存在的問題及矛盾，從而提出醫(yī)院今后培養(yǎng)的思路及方法。

（二）研究方法

通過文獻(xiàn)回顧，參考新疆醫(yī)科大學(xué)現(xiàn)行《中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案》與《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》，圍繞人才培養(yǎng)目標(biāo)、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和業(yè)務(wù)培養(yǎng)要求、培養(yǎng)模式、課程設(shè)置、輪轉(zhuǎn)安排等關(guān)鍵要素選定培養(yǎng)方案指標(biāo)條目，通過兩輪德爾菲法（Delphi method）專家論證和研究篩選，對各級指標(biāo)進(jìn)行重要性評價，優(yōu)化方案指標(biāo)條目;組織專家評審論證，經(jīng)醫(yī)科大學(xué)研究生院批準(zhǔn)，形成優(yōu)化后的新版中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案。

四、目前存在的問題及措施

（一）問題

（1）輪轉(zhuǎn)學(xué)科設(shè)置不合理。現(xiàn)階段的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，在一級學(xué)科方面具有合理性和科學(xué)性。但在二級學(xué)科設(shè)置方面還存在問題，一方面在通科一階段輪轉(zhuǎn)和第二階段輪轉(zhuǎn)期間科室輪轉(zhuǎn)有重復(fù)，而且未能體現(xiàn)出不同階段輪轉(zhuǎn)的側(cè)重內(nèi)容;另一方面目前各醫(yī)學(xué)院校均大力培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生，此類研究生人數(shù)眾多，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求大規(guī)模輪轉(zhuǎn)臨床科室，容易造成個別科室負(fù)擔(dān)過重，不利于研究生培養(yǎng)，間斷的臨床實踐學(xué)習(xí)也不利于知識的連貫掌握。

（2）科室輪轉(zhuǎn)安排不合理，無論研究生是什么二級學(xué)科，在第一階段輪轉(zhuǎn)中均是通科輪轉(zhuǎn)，這就造成專業(yè)學(xué)位研究生?？撇粚?。進(jìn)而導(dǎo)致并軌培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位碩士研究生的專科臨床能力訓(xùn)練明顯不足，對本專業(yè)的相關(guān)專業(yè)知識和臨床能力掌握不熟。尤其對于研究生而言，導(dǎo)師的指導(dǎo)作用十分關(guān)鍵，而研究生卻不能在二階段及時回到導(dǎo)師所在科室進(jìn)行臨床訓(xùn)練，也沒有充分的時間完成科研內(nèi)容，使得研究生培養(yǎng)中與導(dǎo)師脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重。

（3）專業(yè)培訓(xùn)有待加強。現(xiàn)階段并軌培養(yǎng)的研究生未按照二級學(xué)科設(shè)置培養(yǎng)方案進(jìn)行培養(yǎng)，這就使得不同學(xué)科背景的研究生專業(yè)性無法充分體現(xiàn)。

（4）自主性有待加強。培養(yǎng)研究生的臨床科室未能及時糾正培養(yǎng)思路，仍沒有把研究生當(dāng)作住院醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的專業(yè)學(xué)位研究生無法獨立管床，也就無法在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下開展醫(yī)療工作，只能做一些基礎(chǔ)的臨床工作。因此，嚴(yán)重影響了專業(yè)學(xué)位研究生的自主性性、積極性及動手能力。

（二）措施

基于規(guī)培制度的研究生培養(yǎng)仍存在培養(yǎng)制度上的完善和改進(jìn)，在實際工作中可依據(jù)上述問題開展工作。

（1）注重學(xué)科，通過借鑒現(xiàn)有比較成熟的研究生培養(yǎng)經(jīng)驗，科學(xué)合理安排輪轉(zhuǎn)時間;對臨床科室的輪轉(zhuǎn)安排進(jìn)行一定的調(diào)整，增加學(xué)生選擇性和培養(yǎng)針對性;針對不同專業(yè)背景的專業(yè)學(xué)位研究生，在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該有所側(cè)重，尤其是在二階段的輪轉(zhuǎn)期間不斷加強導(dǎo)師的作用，根據(jù)二級學(xué)科，增加自身學(xué)科的輪轉(zhuǎn)時間。

（2）突出中醫(yī)特色，我國研究生教育實行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。尤其是中醫(yī)專業(yè)更加強調(diào)師承作用，通過師承才能進(jìn)一步增加研究生的中醫(yī)基礎(chǔ)的培養(yǎng)。按照目前的培養(yǎng)方案，在二階段的輪轉(zhuǎn)中設(shè)置9個月臨床實踐回到自己的專業(yè)科室，但這9個月中僅有6個月能夠回到本專業(yè)進(jìn)行訓(xùn)練，還有一些輔助科室的安排。在這二階段的輪轉(zhuǎn)中還要完成撰寫論文、畢業(yè)論文答辯等，時間明顯不足，建議二階段的9個月時間均回到導(dǎo)師所在專業(yè)科室，專注本專業(yè)的理論知識及臨床技能。

（3）導(dǎo)師支持，不斷加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)力度等多種途徑，向研究生導(dǎo)師傳達(dá)新政策，讓導(dǎo)師轉(zhuǎn)變培養(yǎng)研究生思維。雖然目前仍有導(dǎo)師對研究生培養(yǎng)階段的指導(dǎo)時間減少而有不滿意見，應(yīng)在此方面向?qū)焸鬟_(dá)“雙規(guī)合一”后的研究生畢業(yè)就業(yè)方面的優(yōu)勢及縮短高層次臨床醫(yī)師培養(yǎng)進(jìn)程情況。建議制訂招生計劃和分配方案時，應(yīng)兼顧導(dǎo)師的專業(yè)學(xué)位研究生和學(xué)術(shù)型研究生合理配比，緩解導(dǎo)師的學(xué)術(shù)壓力。

（4）修訂培養(yǎng)方案、嚴(yán)格培養(yǎng)考核。通過改進(jìn)培養(yǎng)方案和培訓(xùn)課時，對改進(jìn)前后的出科考核進(jìn)行比較，可得到比較直觀的比較。

（5）優(yōu)化待遇及獎勵機(jī)制。由于國家財政和省級財政未對進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究生提供相應(yīng)的經(jīng)費保障，因此，并軌培養(yǎng)的研究生只有大學(xué)發(fā)放的補助和醫(yī)院補貼的相關(guān)補助，但要改善研究生生活和保障其學(xué)習(xí)和工作積極性，加大獎勵和補助也是今后的主要方向?？蓪εR床科室進(jìn)行考核和評比，對帶教出眾并具有責(zé)任心的個人和科室給予獎勵，不斷提高經(jīng)費支持力度。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)對于保證和提高醫(yī)師隊伍素質(zhì)，特別是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的任務(wù)和目標(biāo)具有重大的現(xiàn)實意義和深遠(yuǎn)的歷史意義，是一項對整個衛(wèi)生系統(tǒng)影響廣泛而深遠(yuǎn)的全國性制度。結(jié)合我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實情，應(yīng)對現(xiàn)有醫(yī)院資源和環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)探索，在住培思路下，同時注重培養(yǎng)研究生臨床技能、科研思維能力，為各省衛(wèi)生事業(yè)人才建設(shè)添磚加瓦。

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責(zé)任編輯：趙慧敏