曹登秀 孫小莉

隨著醫(yī)療技術和微電子技術的快速發(fā)展，纖維支氣管鏡被廣泛應用于胸外科、呼吸內(nèi)科、ICU等科室呼吸系統(tǒng)疾病的檢查、診斷、治療和搶救，執(zhí)行吸痰、止血、局部治療、灌洗、引流等操作，成為臨床不可缺少的診療工具之一[1-2]。纖維支氣管鏡因構造精細、管腔細長、竇道孔隙多、許多部件不耐高溫高壓、怕腐蝕，只能采用低溫滅菌方法或化學消毒劑浸泡消毒[3-4]。由于價格昂貴，多數(shù)醫(yī)院存在數(shù)量配置不足，且使用頻率高，如何加強使用與管理，保證清洗消毒質(zhì)量，防止醫(yī)院感染和醫(yī)源性傳播，越來越引起使用者和管理者重視[5-7]。纖維支氣管鏡使用后污染物主要包括血液、糖類、脂肪類、蛋白質(zhì)類物質(zhì)，尤其是以蛋白質(zhì)為主的粘多糖，極易干涸造成清洗困難，其中以內(nèi)腔壁污染更為嚴重[8]，若清洗不及時或未徹底清洗，其管腔內(nèi)表面將會形成一層生物膜，阻礙消毒劑或滅菌介質(zhì)穿透，導致高水平消毒或滅菌失敗[9-10]。生物膜內(nèi)的細菌對殺菌劑的抗性比單個細菌高1 000倍[11]。按照國家衛(wèi)生行業(yè)標準WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)，內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應立即進行預處理流程[12]。2018年我院感染控制科在全院軟式內(nèi)鏡踐行規(guī)范檢查中發(fā)現(xiàn)，部分軟式內(nèi)鏡使用科室清洗消毒環(huán)境簡易，操作流程欠規(guī)范，特別是纖維支氣管鏡在使用現(xiàn)場預處理簡化是普遍存在的問題，我們即刻針對該凸顯問題進行細化整改，改進效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

由醫(yī)院感染控制科主導，開展內(nèi)鏡再處理專項培訓。在全院開展內(nèi)鏡科室選擇從事內(nèi)鏡使用、洗消及管理人員，由內(nèi)鏡科室舉薦，感染控制科資質(zhì)審核。參訓科室覆蓋消化內(nèi)鏡室、消毒供應中心、呼吸纖維支氣管鏡室、胸外科、耳鼻喉科、泌尿外科、腫瘤科、重癥監(jiān)護室、肝膽外科、普通外科等，共計81人，其中醫(yī)療8人、護理38人、工勤35人，年齡在21～49歲，平均年齡29.60歲。

開展理論課程：針對現(xiàn)存問題，依據(jù)《規(guī)范》設計理論培訓內(nèi)容，包括內(nèi)鏡及附件清洗、消毒、滅菌知識與技能；內(nèi)鏡構造及保養(yǎng)知識；清洗消毒劑、消毒劑使用方法；標準預防及職業(yè)安全防護原則和方法；醫(yī)院感染預防與控制相關知識。

開展技能培訓：以《規(guī)范》為準則，根據(jù)軟式內(nèi)鏡廠家說明書和指導手冊、專家問題分析，進行規(guī)范培訓、現(xiàn)場演示講解、實景演練、規(guī)范操作視頻拍攝宣教等。理論與技能考核，合格人員頒發(fā)院級證書方可上崗。

二、研究方法

選取2019年1月至3月現(xiàn)場診療后污染纖維支氣管鏡484例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組組與對照組各242例。對照組執(zhí)行常規(guī)床旁預處理，即在患者完成檢查后，即刻使用含酶清洗液紗布擦拭鏡身表面并沖洗管道；試驗組采用纖維支氣管鏡使用現(xiàn)場預處理標準操作流程。兩組完成后均立即推送至鏡清洗消毒室。

纖維支氣管鏡使用現(xiàn)場預處理標準操作流程制定：①人員著裝：著裝整潔；穿戴防護服、防護面罩、手套；②操作前準備：500 ml容器、根據(jù)廠商要求配比濃度配置醫(yī)用清洗劑、清洗專用按鈕、低纖維絮且質(zhì)地柔軟的擦拭布/濕巾(含清洗液)；③插入部的清洗：內(nèi)鏡檢查結束，從被檢查者體內(nèi)取出，在與光源和視頻處理器拆離之前，應立即用含醫(yī)用清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物，要求醫(yī)用清洗液配比比例執(zhí)行說明書中手工清洗的高比例。清洗液一用一換。擦拭用品應一次性使用，擦拭方向確保從操作部的保護套向先端螺旋擦拭，注意小心把持插入部，用力緊握或過度彎曲插入部或彎曲部會導致插入部或彎曲部橡皮嚴重損壞，確認內(nèi)鏡處于自然體位的最軟狀態(tài)。擦拭中查檢內(nèi)鏡表面是否有咬痕、劃痕、裂縫或其他損壞；④吸引清洗液：打開吸引泵；確認鉗子管道開口閥蓋好(如果醫(yī)生通過活檢鉗將鉗子管道開得很大，需用手按壓好鉗子管道口開口閥)；將插入部前端浸入清洗液中，按下吸引按鈕，向鉗子管道中進行約30 s清洗液吸引，注意查檢吸引管道引出清洗液量、速度及清洗液是否有粗大碎屑被吸出，同時評估鉗子管道是否被堵住；將插入部前端從清洗液中取出，按下吸引按鈕，進行10 s空氣吸引；關閉吸引泵。吸引前注意吸引系統(tǒng)自檢和評估：包括吸引管、吸引瓶、吸引器，即整個吸引系統(tǒng)的連接情況。吸引中仔細觀察吸引泵上的吸引瓶，以免溢出，導致吸引泵損壞；邊吸引邊觀察負壓吸引器數(shù)值，查看吸引壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)。OLYMPUS內(nèi)鏡建議吸引壓力：70～85 kPa；⑤送氣/送水管道的送氣送水：打開光源；將光源的送氣調(diào)節(jié)按鈕設置“OFF”(關閉)處；從內(nèi)鏡上取下送氣送水按鈕，浸泡在醫(yī)用清洗液(以OLYMPUS鏡為例)；安裝清洗專用按鈕；將內(nèi)鏡的插入部前端置入含清水的容器中；將送氣調(diào)節(jié)按鈕設置最大輸出(HIGH或3)；按下管道清洗接頭向管道中送水30 s；松開接頭向管道中送氣10 s或更長；關閉電源。吸引時注意握持控制部高于水瓶，避免噴水；反復送氣送水至少10 s；⑥卸下內(nèi)鏡可重復使用部件和清洗消毒滅菌器具：從內(nèi)鏡的電氣接頭上卸下電子內(nèi)鏡電纜(注意從內(nèi)鏡的電氣接頭上取下電子內(nèi)鏡電纜前，應確認圖像處理裝置已關閉。只有在電子內(nèi)鏡電纜連接在圖像處理裝置和內(nèi)鏡的電氣接頭上時，才能進行圖像處理裝置的開和關操作，避免內(nèi)鏡CCD等設備部件損壞)，查檢確認電氣接頭干燥，防水蓋內(nèi)壁完全干燥且沒有碎屑附著。將防水蓋上的槽口和電氣接頭上的突起對準，按下防水蓋，順時針旋轉(zhuǎn)到頭(大約45°)，確認內(nèi)鏡防水蓋正確安裝；從光導接頭的吸引接頭上取下吸引管(宜使用一次性吸引管；注意光導部分從光源上取下時溫度極高，請勿觸摸，避免操作者或患者受傷)；從光導接頭的送氣/送水接頭上取下水瓶的金屬頭，按照水瓶使用說明書，將金屬頭安裝到水瓶蓋子上的尖端插座里；從光源上取下光導接頭。操作中注意右手使用避污紙或脫去手套，避免污染電源開關，電纜線、水瓶連接管及吸引管; ⑦雙手持鏡，將內(nèi)鏡盤成大圈后放置在運送車上的專用運送容器，立即推送至內(nèi)鏡清洗消毒室。

三、評價標準

軟式內(nèi)鏡預處理清洗質(zhì)量評價。由內(nèi)鏡清洗消毒室洗消人員目測或帶光源放大鏡按軟式內(nèi)鏡外觀檢測標準步驟，進行功能性狀及清潔度外觀檢測評價：①編碼型號確認。確認產(chǎn)品品牌、型號、機身編號(型號通常標識在操作部把手、S蓋或?qū)Ч獠孱^上；機身編號通常標識在操作部把手、目鏡部或?qū)Ч獠孱^上)；同時確認是否在保修期內(nèi)(保修期通常是六個月)；②前端部查檢。用放大鏡觀察前端部的CCD/像束物鏡蓋玻璃、光束蓋玻璃、C帽狀態(tài)(確認表面有無污垢、開裂、磨損等)。觀察先端部噴嘴是否變形、偏位甚至缺失；③彎曲部查檢。彎曲部橡皮是否有拉皮、變色等老化現(xiàn)象，橡皮膠有無磨損、殘缺等現(xiàn)象；彎曲管蛇骨有無壓扁、變形；④插入部查檢。插入管表面是否有裂痕、壓痕、變色、腐蝕、皺折等現(xiàn)象；插入部錐形套是否良好(有無破損或者老化松弛現(xiàn)象)；⑤操作部查檢。鉗子座、吸引座是否完好(有無磨損)；操作把手有無變形、裂縫等現(xiàn)象；控制按鈕有無破損、變色、變形等現(xiàn)象；目鏡玻璃有無開裂、模糊等現(xiàn)象；⑥導光連接部查檢。導光管有無皺折、破裂、壓痕、變色、腐蝕等現(xiàn)象；兩端錐形套是否良好(有無破損或老化松弛現(xiàn)象)；導光插頭桿部導光桿是否松動；水瓶接口、吸引接口、S端子是否生銹、變形等現(xiàn)象；CCD電氣接點是否有氧化、腐蝕、斷裂等現(xiàn)象。清潔度目測評價標準[13]：內(nèi)鏡表面清潔，柔軟，無發(fā)黃，無結晶，表面污染物完全溶解，無肉眼可見殘留物，管道噴水試驗為直線噴射等。

內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測。取清洗消毒后、使用前內(nèi)鏡送醫(yī)院感染控制科專人采樣微生物檢測。采用表面涂抹+管腔沖洗聯(lián)合采樣的方法[14]。表面涂抹采樣參照消毒技術規(guī)范[15]：對支氣管鏡身表面、閥門、活塞分別用采樣液棉拭子，涂擦被檢處全部外表面2遍，剪去手接觸部位，將面試中投入到含10 ml采樣液的采樣管中待檢。管腔沖洗采樣參照2012年《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》對消毒后內(nèi)鏡進行檢測[16-17]，采用無菌注射器抽取50 ml含相應中和劑的無菌洗脫液，從被檢內(nèi)鏡活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管道，出口收集全量洗脫液送檢。注射器向管腔內(nèi)注入空氣，以排盡管腔內(nèi)殘留洗脫液。將洗脫液充分混勻，取2.0 ml分別接種于兩個平皿，每皿1.0 ml培養(yǎng)計數(shù)；剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，濾膜貼于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平皿上，培養(yǎng)計數(shù)。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)和%表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組纖維支氣管鏡預處理清洗質(zhì)量有效性比較

試驗組及對照組功能檢查完好率分別為100%和97.52%。試驗組及對照組表面清洗

合格率分別為97.11%和84.29%；管腔清洗合格率分別為98.76%和79.34%。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 試驗組與對照組功能及清潔度檢查結果比較

二、兩組纖維支氣管鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測結果比較

試驗組及對照組無論是表面涂抹法，還是管腔沖洗法，試驗組無菌生長例數(shù)都高于對照組，試驗組消毒不合格(菌落總數(shù)≥20 cfu/件)的例數(shù)明顯少于對照組。管腔沖洗采樣法，試驗組合格率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組通過管腔沖洗采樣與表面涂抹采樣結果，消毒不合格(菌落總數(shù)≥20 cfu/件)的例數(shù)管腔采樣高于表面涂抹；試驗組兩種采樣結果差異減小，見表2。

表2 試驗組與對照組消毒質(zhì)量監(jiān)測結果比較

討 論

纖維支氣管鏡在使用過程中，患者的黏液、血液等附著在支氣管鏡的表面和管腔內(nèi)，如果每次使用后沒有即刻對軟式內(nèi)鏡進行規(guī)范預清洗，殘留的組織碎屑干燥凝固，將難以清除；殘留的組織碎屑等有機物質(zhì)堆積可能成為細菌寄居的溫床，為定植微生物附著、生長和存活提供營養(yǎng)支持，容易形成生物膜，而生物膜是支氣管鏡清洗消毒失敗的主要原因，容易引發(fā)患者交叉感染，危及患者生命安全[18-20]。生物膜形成的初期是松散的，容易被清除掉。隨著細菌增值和生物膜成熟，附著力將變得更強大。生物膜成熟時，任何消毒劑、清洗液都無法發(fā)揮其作用，唯獨采取額外的強化手工刷洗，或送廠家返修更換鉗子管道等內(nèi)膜的方式維修處理，維修費用高。使用現(xiàn)場預處理作為軟式內(nèi)鏡清洗消毒處理流程始點，如果簡化預處理或不正確預處理，會加大洗消人員成功清洗內(nèi)鏡的難度。規(guī)范現(xiàn)場預處理程序，督促內(nèi)鏡操作者結束即刻進行現(xiàn)場預處理，能清除大顆粒污染物，防止污染物干涸，減少生物在內(nèi)鏡腔內(nèi)表面形式生物膜的幾率。

標準操作規(guī)程是按照統(tǒng)一格式敘述某一事件的標準操作步驟及其要求，用以引導日常工作開展，確保流程的運作質(zhì)量[21]。本次纖維支氣管鏡處理問題整改過程中，以《規(guī)范》為準則，根據(jù)軟式內(nèi)鏡廠家說明書和指導手冊、專家問題分析，結合臨床實際，制定相關標準操作流程，制作標準操作視頻，輔以現(xiàn)場崗位培訓，對參訓者逐一考核，合格上崗。預處理標準操作流程制訂文件在《規(guī)范》明確五點現(xiàn)場預處理要求上，進行細化分解，納入一線員工操作技能累積經(jīng)驗，確保標準操作流程的可操作性和處理流程的一致性。本次改進試驗數(shù)據(jù)結果顯示，執(zhí)行預處理標準操作流程組清洗質(zhì)量、消毒效果均明顯優(yōu)于整改前的常規(guī)處理組。醫(yī)院感染科在密切追蹤內(nèi)鏡診療后出現(xiàn)院內(nèi)感染例數(shù)記錄有顯著降低，說明執(zhí)行標準操作流程，更能積極預防院內(nèi)感染。標準化操作流程的建立對纖維支氣管鏡清洗消毒是否規(guī)范、達標起著至關重要作用。

在本文的軟式內(nèi)鏡標準操作規(guī)程執(zhí)行中，感染控制科等醫(yī)院感染控制主管者的常規(guī)審查有助于發(fā)現(xiàn)問題，督導內(nèi)鏡科室努力改善流程，對標準操作規(guī)程施行培訓方案和技能測試，確保參與改進者按標準完成工作。同時當標準、規(guī)范、流程和內(nèi)鏡型號改變時，也能順應發(fā)展，提供持續(xù)培訓，以提升操作者知識與技能。

Ws507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范的出臺，為醫(yī)療機構軟式內(nèi)鏡提供了技術標準支持，在踐行規(guī)范中，如何將規(guī)范細化，結合醫(yī)院不同規(guī)格、型號的纖維支氣管鏡特點，制訂詳細的、可操作性強的標準化操作流程，建立纖維支氣管鏡的清洗消毒質(zhì)量評價體系，是每個操作者、管理者共同關注的重點。細化每個步驟的操作方法和注意事項，不斷總結、分析、優(yōu)化、完善，促進標準操作規(guī)程的不斷優(yōu)化、有效并落實到位，才能保障纖維支氣管鏡的清洗消毒質(zhì)量，達到規(guī)范化、流程化、標準化，從而降低院內(nèi)感染和醫(yī)療風險發(fā)生，有利臨床疾病診斷和治療。