王玉嬋 夏 飛 戴 靜

肺結核是一種由結核分枝桿菌引起的肺實變性疾病，常見于我國農(nóng)村地區(qū)，近年來因城鄉(xiāng)人口流動增加，發(fā)病率逐年呈上升趨勢，其具有多種病理類型，各型在不接受系統(tǒng)治療情況下均預后差，是一種危險的慢性傳染性肺部疾病[1-3]。臨床上系統(tǒng)治療肺結核，多采用聯(lián)合抗結核療法，即使用針對不同類型的結核分枝桿菌的抗菌藥物，聯(lián)合抗菌，并秉承早期，適量，聯(lián)合，規(guī)律，全程的治療原則[4-5]。但臨床治療過程中，常因治療時間長，治療效果反復性強等因素，導致患者用藥依從性下降，且患者易積累不良情緒，并采取消極方式應對治療，長期治療還會消耗患者身體營養(yǎng)物質(zhì)，降低患者自身白蛋白儲存量，導致免疫功能等多種身體生理功能下降，上述因素均會降低該病預后情況[6-7]。研究認為除了用藥過程之外，護理過程，包括進食護理以及患者心理護理均對于肺結核患者預后有明顯影響[8]。個體化飲食指導是近年來提出的以個體化飲食指導小組為基礎，針對患者具體情況繼續(xù)個體化飲食建議，同時對患者的心理，生理等多方面做出輔導的新型護理模式[9]。該模式在多種疾病的護理過程中，可顯著幫助患者減少不良情緒，改善用藥依從性[10]。肌肉放松訓練是一種認知行為治療，研究認為該方法能夠改變患者應對方式選擇，在長時治療過程中能夠有效鼓舞患者情緒[11-12]。本文探討了個體化飲食指導聯(lián)合漸進性肌肉放松訓練對肺結核患者用藥依從性和應對方式的影響，旨在為臨床使用作出指導。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年5月至2018年5月我院就診的114例肺結核患者，隨機分為觀察組58例和對照組56例。其中觀察組男29例，女29例，平均年齡為(41.65±7.58)歲，吸煙率，飲酒率分別為54.96%，67.81%；對照組女30例，男26例，吸煙率，飲酒率分別為50.16%，70.02%。觀察組、對照組患者年齡、性別等一般資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

兩組患者均予常規(guī)抗結核治療6個月，治療期間對照組患者予常規(guī)結核患者護理，觀察組患者在常規(guī)護理基礎上加予個體化飲食指導聯(lián)合漸進性肌肉放松訓練護理干預。納入標準：符合WHO2016年頒布的肺結核診斷指南診斷標準的患者[13]；患者均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①排除合并惡性腫瘤；②排除肝腎功能不全患者；③排除血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能疾病、精神疾病不能配合患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，患者均簽署知情同意書。

二、干預方法

患者確診入組后，均予抗結核治療，抗結核方案采用2EHRZ/4HR方案，即異煙肼0.3 g，利福平0.45 g，吡嗪酰胺1.5 g，乙酰丁醇1次/d，強化治療2個月后予異煙肼0.3 g，利福平0.45 g鞏固治療?？傊委煏r間為6個月，對照組患者在治療期間予常規(guī)結核病患者護理，包括用藥護理，用藥習慣宣教，糾正飲食生活習慣等；研究組患者在此基礎上加予個體化飲食指導聯(lián)合肌肉放松訓練輔助治療。個體化飲食指導，采用發(fā)放防治手冊，播放視頻等方式進行疾病宣教，同時根據(jù)患者藥物不良反應制定飲食計劃，飲食計劃需滿足55%︰25%︰20%糖蛋白質(zhì)脂肪比，每日三餐后2 h加予一次就餐，食物多以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，抗結核藥物改為餐后服用，合理進食維生素，礦物質(zhì)等，治療結束后個性化飲食指導小組仍需繼續(xù)跟進患者飲食護理過程。漸進性肌肉放松訓練具體步驟為患者感受緊張與放松感覺，兩種狀態(tài)分別保持5 s，依次放松從頭頸至大小腿雙足肌肉。

三、觀察指標

1. 用藥依從性： 患者入組后和治療完成后采用自行設計用藥依從性調(diào)查表評估患者用藥依從性變化情況，該量表包含服藥情況，不規(guī)則服藥情況，服藥態(tài)度等指標，綜合評價分為三個等級：完全依從，指能完全遵囑服用治療藥物，不擅自停藥并且能做到定期返院復查者；不依從，指不能完全遵囑服用治療藥物，擅自停藥且不定期復查者；部分依從者用藥依從情況介于兩者之間。

2. 營養(yǎng)指標： 患者入組后和治療完成后分別收集患者淚液5 ml，靜置取上清液，使用生化分析法測定血清白蛋白(serum albumin, ALB)和前白蛋白(prealbumin, PA)水平。

3. 不良情緒： 患者入組后和治療完成后分別對患者行SAS、SDS評分，評估患者焦慮，抑郁等不良情緒發(fā)生情況。計分標準如下：SAS/SDS各評分項總得分×1.25為量表粗分。SDS量表得分大于等于53分記患者有抑郁情緒，SAS評分大于等于50分記患者有焦慮情緒。統(tǒng)計出現(xiàn)抑郁或焦慮情緒人數(shù)，計算對比不良情緒發(fā)生率。

4. 滿意率變化： 完成治療后采用自行設計滿意度調(diào)查表評估患者治療滿意度情況，總分100分，得分大于90分則認為治療過程滿意

5. 應對方式： 患者入組后和治療完成后分別對患者行Jalowies量表，評估患者應對方式變化情況。Jalowies量表，包含8個評分項目，評分等級為0～3級，0級代表沒有，1級代表偶爾，2級代表有時，3級代表經(jīng)常，其中樂觀、面對等應對方式記為正面評分，姑息、逃避等應對方式記為負面評分。分別計算正面、負面評分變化情況。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者用藥依從情況

觀察組有25例患者符合完全服從標準，31位患者部分服從，2位患者完全不服從，對照組有15例符合完全服從標準，27位患者部分服從，14位患者完全不服從。治療后觀察組患者用藥依從性顯著高于對照組患者，結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、兩組患者營養(yǎng)指標變化

治療前兩組患者血清ALB，PA無明顯差異，治療后兩組患者血清ALB，PA水平較治療前明顯上升，且研究組患者較對照組患者明顯上升，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標變化情況

三、兩組患者不良情緒發(fā)生情況

觀察組患者治療前不良情緒檢出率為53.12%，治療后為11.08%，且其滿意度位87.71%，對照組患者治療前治療前不良情緒檢出率為52.98%，治療后為24.52%，且其滿意度位56.14%。兩組患者不良情緒發(fā)生率無明顯差異，治療后兩組患者不良情緒發(fā)生率均明顯降低，且觀察組患者不良情緒發(fā)生率顯著低于對照組患者，結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后滿意度明顯高于對照組，結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

四、兩組患者應對方式變化情況

治療前兩組患者應對方式評分無明顯差異，治療后兩組患者樂觀、面對等正面評分均高于治療前，姑息、逃避等負面評分均低于治療前，且觀察組患者正面評分高于對照組，負面評分低于對照組，兩組差異比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者應對方式變化情況

討 論

肺結核是一種以咳嗽，咯血，反復低熱，盜汗，體溫下降為表現(xiàn)的慢性肺部傳染性疾病，其多由結核分枝桿菌激活炎癥相關細胞，導致慢性炎癥所引起[14-15]。肺結核具有難治療、預后差、治療時間長等特點，多種不同類型結核桿菌需要聯(lián)用多種抗菌藥物，長時間治療才能痊愈[16-17]。長時治療過程中，患者常因嚴重疾病癥狀，治療效果反復等因素，導致不良情緒發(fā)生，患者滿意度下降，同時復雜的用藥組合會導致患者用藥依從性下降，難以起到預計的治療效果[18-19]。本文認為肺結核治療過程中，關注患者心理情況及用藥依從性也是重要的治療部分，而通過多樣的臨床護理手段，能夠有效改善患者應對方式及用藥依從性[20-21]。

相對于傳統(tǒng)以宣教模式為基礎的護理模式，個體化飲食指導是近年來提出的新型，針對長病程疾病的護理模式，其主要內(nèi)容以個體化飲食小組為基礎，該小組護士長作為組長或牽頭人，組內(nèi)包含管床護士，營養(yǎng)師，康復師，主管醫(yī)師等角色，小組工作主要為根據(jù)患者營養(yǎng)情況與疾病消耗情況，為患者訂制個性化飲食方案，飲食計劃需滿足55%：25%：20%糖蛋白質(zhì)脂肪比，每日三餐后2 h加予一次就餐，食物多以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，抗結核藥物改為餐后服用，并要求合理進食維生素，礦物質(zhì)[22-23]。個體化飲食小組還將針對患者心理情況，進行用藥及病程宣教，同時對不良情緒進行梳理，在患者出院后仍進行回訪，跟進患者飲食情況與心理健康情況[24-25]。研究證實，該護理模式在肺結核患者護理過程中能夠有效改善患者不良情緒發(fā)生情況，提高患者滿意度，同時對患者營養(yǎng)指標上升有一定幫助，能有效改善肺結核預后情況[26-27]。

漸進性肌肉放松訓練，是一種逐次放松身體肌肉，配合冥想與心理宣教的護理方法，該方法通過逐次放松患者從頭—頸—胸部—腹部—背部—腰部—大腿—小腿—雙足肌肉，同時輔以呼吸配合的方式，起到放松情緒的作用[28-29]。研究認為該方法配合冥想及一定程度心理宣教，能夠有效改善患者不良情緒，對患者積極性應對方式的選擇也有一定幫助作用[30-31]。

本組研究結果顯示：治療后觀察組患者用藥依從性、營養(yǎng)指標、滿意度、正面應對評分顯著高于對照組患者；觀察組患者不良情緒發(fā)生率顯著低于對照組患者。原因在于：①個體化飲食指導方案相較于傳統(tǒng)護理方案簡單宣教的模式，能夠更有效的加深患者戰(zhàn)勝的疾病意識，同時采用飲食時間與服藥時間掛鉤的形式，能夠有效培養(yǎng)患者用藥意識，有效提升患者用藥依從性；②個體化飲食指導旨在根據(jù)患者身體營養(yǎng)情況，個性化制定飲食套餐，起到有的放矢的補充作用，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀況，提升患者營養(yǎng)指標，同時因患者營養(yǎng)狀況改善，機體對抗疾病能力相對提升，使患者治療過程中因病癥帶來的不良情緒減少，提高了患者治療滿意度；③個性化飲食小組的成立，除飲食習慣的管理外，還針對患者情況進行心理宣教，同時聯(lián)合漸進性肌肉放松訓練，可從心理，生理各方面起到放松作用，有效改善患者治療過程中不良情緒發(fā)生情況，提升患者治療滿意度；④對于長時治療患者，長期臥床導致肌肉萎縮發(fā)生率高，漸進性肌肉放松訓練對肌肉萎縮有較好的預防作用，能夠保持患者相對健康狀態(tài)，提高患者對病癥耐受程度，從而改善患者不良情緒。

綜上所述，個體化飲食指導聯(lián)合漸進性肌肉放松訓練可改善肺結核患者用藥依從性，提高患者正面應對方式評分，降低患者負面應對方式評分，對患者康復有積極意義。